文/本刊記者 張曉利

以病種為鑰匙打開(kāi)精細(xì)化管理的“另一扇門(mén)”

文/本刊記者 張曉利

北京朝陽(yáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理體系兼顧經(jīng)營(yíng)與管理，打破傳統(tǒng)管理缺陷，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化、“對(duì)癥”管理。

眾所周知，醫(yī)療質(zhì)量與安全是關(guān)鍵話題，永不過(guò)時(shí)，常提常新。在醫(yī)改帶來(lái)的新環(huán)境下，有機(jī)遇，有挑戰(zhàn)，但降低運(yùn)營(yíng)成本，提升醫(yī)療質(zhì)量與安全，仍是醫(yī)院管理者不懈的追求。在尋覓良方的道路上，北京朝陽(yáng)醫(yī)院以病種為鑰匙，打開(kāi)了兼顧經(jīng)營(yíng)與醫(yī)療質(zhì)量的精細(xì)化管理的“另一扇門(mén)”。

北京朝陽(yáng)醫(yī)院依托信息化建設(shè)，讓“數(shù)據(jù)說(shuō)話”，對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)相關(guān)服務(wù)過(guò)程進(jìn)行數(shù)據(jù)采集和管理分析，從海量數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理缺陷、醫(yī)生醫(yī)療水平和改進(jìn)方向等問(wèn)題，并通過(guò)預(yù)測(cè)未來(lái)趨勢(shì)，及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施。

兼顧經(jīng)營(yíng)與運(yùn)營(yíng)

目前，各大醫(yī)院都建立了自己的大數(shù)據(jù)庫(kù)，然大數(shù)據(jù)應(yīng)用卻始終滯后。醫(yī)院管理指標(biāo)繁多，根據(jù)業(yè)務(wù)范圍分管于不同部門(mén)；再加上，業(yè)務(wù)理解不同其統(tǒng)計(jì)結(jié)果也各異，從而影響到指標(biāo)和數(shù)據(jù)的不一致。這些均是大數(shù)據(jù)應(yīng)用的“絆腳石”。

北京朝陽(yáng)醫(yī)院探索的醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理體系依托信息化建設(shè)，以醫(yī)療大數(shù)據(jù)的提取、整合、分析為基礎(chǔ)，以病種管理為導(dǎo)向，以醫(yī)務(wù)人員評(píng)價(jià)管理為主體，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院運(yùn)行質(zhì)量監(jiān)測(cè)與醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理控制相結(jié)合。

據(jù)北京朝陽(yáng)醫(yī)院理事長(zhǎng)、黨委書(shū)記封國(guó)生介紹，該院通過(guò)信息化系統(tǒng)對(duì)接了院內(nèi)主要業(yè)務(wù)系統(tǒng)，如HIS、LIS、PACS、病案管理系統(tǒng)、醫(yī)保管理系統(tǒng)、滿意度調(diào)查系統(tǒng)、科研管理系統(tǒng)、教育管理系統(tǒng)、人事管理系統(tǒng)等，建立了醫(yī)院數(shù)據(jù)中心庫(kù)。

在精細(xì)化質(zhì)量管理實(shí)施前，北京朝陽(yáng)醫(yī)院成立了包括主管院長(zhǎng)、各職能部門(mén)負(fù)責(zé)人的精細(xì)化質(zhì)量管理項(xiàng)目小組。該小組采取專家討論法等方式，依據(jù)上級(jí)衛(wèi)生管理部門(mén)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合院內(nèi)實(shí)際工作情況，以院內(nèi)統(tǒng)計(jì)科取數(shù)規(guī)則為基礎(chǔ)，通過(guò)多次會(huì)議討論將逐個(gè)指標(biāo)一一確定。最終，明確了指標(biāo)數(shù)據(jù)源和取數(shù)規(guī)則，提高了數(shù)據(jù)的一致性與透明度。

“在數(shù)據(jù)抽取過(guò)程中，統(tǒng)一核算單元、明確指標(biāo)數(shù)據(jù)源、規(guī)范指標(biāo)取數(shù)規(guī)則是精細(xì)化質(zhì)量管理系統(tǒng)實(shí)施中的重點(diǎn)、難點(diǎn)?！狈鈬?guó)生強(qiáng)調(diào)。

目前，北京朝陽(yáng)醫(yī)院制定了醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理“指標(biāo)族”，包括醫(yī)療、運(yùn)營(yíng)、科教、滿意度四個(gè)方面，約320個(gè)指標(biāo)；同時(shí)，制定了考核指標(biāo)權(quán)重，通過(guò)質(zhì)量、效率、效益、難度、缺陷等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，明確了難度占21.52%，質(zhì)量占28.47%，效率占24.47%，效益（成本分析）占17.47%，缺陷占8.47%的計(jì)分規(guī)則。

通過(guò)提取數(shù)據(jù)，該院可計(jì)算出醫(yī)院業(yè)務(wù)相關(guān)服務(wù)過(guò)程各指標(biāo)得分，生成總得分，建立橫向、縱向比較。“根據(jù)上述指標(biāo)的評(píng)價(jià)結(jié)果，管理者可以有的放矢地進(jìn)行管理。”

據(jù)悉，該院還建立了床位管理模型、術(shù)前住院日管理模型、平均住院日管理模型、醫(yī)師管理模型、經(jīng)營(yíng)管理模型等多個(gè)管理模型，利用計(jì)算機(jī)技術(shù)將對(duì)接系統(tǒng)產(chǎn)生的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)抽取，并依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、規(guī)則對(duì)數(shù)據(jù)及時(shí)整理。

如平均住院日管理模型對(duì)術(shù)前住院日、住院天數(shù)、病種例數(shù)和主治醫(yī)師因素等進(jìn)行分析；醫(yī)師管理模型對(duì)治療管理的病種、手術(shù)類型、平均住院日、效益、治療質(zhì)量等進(jìn)行評(píng)價(jià)。

封國(guó)生解釋道：“建立全方位的治療過(guò)程數(shù)學(xué)模型分析系統(tǒng)，可以系統(tǒng)地分析患者從門(mén)診、急診到住院的治療、檢查、用藥的過(guò)程數(shù)據(jù)，進(jìn)而分析醫(yī)師治療手段和科研教學(xué)的質(zhì)量，將過(guò)去傳統(tǒng)手段很難實(shí)現(xiàn)的管理優(yōu)化變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)?！?/p>

他談道，在北京朝陽(yáng)醫(yī)院，中層以上干部每人都有ipad，無(wú)論在院內(nèi)院外，均可實(shí)時(shí)查詢、時(shí)段查詢，實(shí)現(xiàn)了隨時(shí)隨地管理。

實(shí)現(xiàn)“對(duì)癥”管理

北京朝陽(yáng)醫(yī)院把人員成本、設(shè)備成本、試劑成本、高值耗材成本、低值耗材成本和藥品成本等視為病種直接可控成本，可根據(jù)病種分析成本明細(xì)，對(duì)各科室、各病種進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)其在疾病診療過(guò)程中成本的發(fā)生情況，并判斷其是否正常，從而針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行“對(duì)癥”管理。

據(jù)封國(guó)生介紹，若高值耗材占比過(guò)高，通過(guò)數(shù)據(jù)提取、分析，就可以知道這些耗材主要用于哪些手術(shù)，屬于哪一類耗材，甚至廠家是誰(shuí)均可一清二楚，從而可對(duì)科室和相關(guān)醫(yī)生發(fā)出提醒；并發(fā)癥發(fā)生率過(guò)高，哪類患者、誰(shuí)做的手術(shù)等也均可一目了然，亦可針對(duì)某個(gè)醫(yī)生進(jìn)行個(gè)性化管理。

目前，北京朝陽(yáng)醫(yī)院利用信息化系統(tǒng)，可測(cè)算病種難度和綜合指標(biāo)，現(xiàn)已開(kāi)展2000余個(gè)病種的分項(xiàng)指標(biāo)及綜合指標(biāo)查看，可計(jì)算出病種指標(biāo)得分和醫(yī)師得分。

封國(guó)生以骨科精細(xì)化管理為例進(jìn)行詳細(xì)分析：通過(guò)難度與質(zhì)量的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，骨科CMI治療同比從1.43增長(zhǎng)至1.49，說(shuō)明骨科醫(yī)療技術(shù)服務(wù)難度提高；并發(fā)癥發(fā)生率和圍產(chǎn)手術(shù)死亡率分別下降了0.32%和0.06%，說(shuō)明手術(shù)質(zhì)量和安全有所提高；但死亡率同比上升。于是，醫(yī)院進(jìn)行督導(dǎo)整改，每月由病案科、醫(yī)務(wù)處組織質(zhì)控專家和臨床科室對(duì)死亡病例分析、討論、督查，向存在問(wèn)題的科室下達(dá)整改建議書(shū)。

圖1 北京朝陽(yáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理體系構(gòu)建思路

醫(yī)院通過(guò)對(duì)出院人次、病種數(shù)、外地患者占比、平均住院天數(shù)、手術(shù)例數(shù)、手術(shù)占比、三四級(jí)級(jí)手術(shù)占比與標(biāo)桿醫(yī)院進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)該科存在片面追求高CMI、追求病種難度，忽視了醫(yī)療服務(wù)的廣度；各專業(yè)組發(fā)展失衡，導(dǎo)致病種相對(duì)集中等問(wèn)題。于是，該院提出推進(jìn)日間手術(shù)，擴(kuò)大病種范圍，縮短平均住院日；推進(jìn)各專業(yè)組均衡發(fā)展；加大特色病種的宣傳力度，吸引外地患者……

與此同時(shí)，醫(yī)院還通過(guò)對(duì)例均費(fèi)用、藥占比、材料占比、直接可控成本、醫(yī)療收入等進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)該科藥品使用規(guī)范。由此，醫(yī)院繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)師培訓(xùn)，發(fā)揮臨床藥師的指導(dǎo)和監(jiān)管作用，進(jìn)一步鞏固管理成果。

“醫(yī)院以病種可控成本為切入點(diǎn)，通過(guò)數(shù)據(jù)分析，及時(shí)監(jiān)控病種成本、分析成本管理問(wèn)題、指導(dǎo)科室壓縮成本空間，指導(dǎo)病種運(yùn)營(yíng)策略和發(fā)展方向。”封國(guó)生如是說(shuō)道。

通過(guò)對(duì)病種指標(biāo)統(tǒng)計(jì)、病種現(xiàn)狀繪制、病種缺陷查找、病種發(fā)展規(guī)劃等分析，北京朝陽(yáng)醫(yī)院形成了以病種為核心的精細(xì)化分析報(bào)告。

“如器官移植等成本較高的病種，核算出來(lái)可能是賠錢(qián)的，但是其病種的難度高、科學(xué)價(jià)值高，稱之為學(xué)術(shù)發(fā)展類；有些病種雖然難度不高，但效益好，稱之為績(jī)效指標(biāo)類?！狈鈬?guó)生談道，醫(yī)院將病種分為學(xué)術(shù)發(fā)展類、績(jī)效指標(biāo)類、經(jīng)濟(jì)經(jīng)營(yíng)類三類進(jìn)行管理，同時(shí)，醫(yī)院還可以有目的、有方向地對(duì)病種經(jīng)營(yíng)進(jìn)行調(diào)整和管理。

以往對(duì)醫(yī)生個(gè)人的能力很難評(píng)價(jià)，缺乏一套可信、確切的醫(yī)生評(píng)價(jià)方法。雖然不少醫(yī)生可以做一項(xiàng)手術(shù)，但手術(shù)后的并發(fā)癥和死亡率卻不同。

北京朝陽(yáng)醫(yī)院從病種視角評(píng)價(jià)醫(yī)師個(gè)人能力，根據(jù)診療過(guò)程中的得分，可分析出某個(gè)醫(yī)師擅長(zhǎng)哪方面，哪方面仍存在不足，引導(dǎo)其發(fā)現(xiàn)技術(shù)短板，尋找病種的治療專長(zhǎng)。該院還可以進(jìn)行橫向和縱向比較，實(shí)現(xiàn)同科室、同職稱級(jí)別醫(yī)師的得分比較以及不同級(jí)別醫(yī)生診療過(guò)程的得分比較，從而為職稱的晉升提供理論依據(jù)。

同時(shí)，該院還可以進(jìn)行主診組評(píng)價(jià)管理，通過(guò)對(duì)主診組間、組內(nèi)病種、醫(yī)師指標(biāo)分析比較，形成對(duì)主診組病種結(jié)構(gòu)、人員結(jié)構(gòu)、業(yè)務(wù)能力、運(yùn)行機(jī)制的初步評(píng)估，發(fā)現(xiàn)差距，引導(dǎo)其調(diào)整業(yè)務(wù)及人力結(jié)構(gòu)，提高病種質(zhì)量和組內(nèi)運(yùn)行效率，從而帶動(dòng)學(xué)科整體發(fā)展。