文/韓學斌 孔永梅

心臟康復的山西標桿

文/韓學斌 孔永梅

藉三甲?？漆t(yī)院優(yōu)勢，山西省心血管病醫(yī)院不斷探索形成可借鑒的“山西心臟康復模式”。

山西心血管病醫(yī)院目前已構(gòu)建起一支成熟的心臟康復團隊。

中國心血管病患者人數(shù)已達2.9億，心血管病防治形勢嚴峻。但目前，藥物、介入和外科手術(shù)等傳統(tǒng)醫(yī)療模式重視疾病發(fā)生后的治療，缺乏對人群慢病的防治和管理，并未顯著降低我國心血管病死亡率，患者反復住院、醫(yī)療費用快速增長，給國家和個人帶來巨大負擔。

未來10年是我國應對慢病挑戰(zhàn)、實現(xiàn)醫(yī)療服務的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型期，需要建立心血管應對慢病的“新常態(tài)”，不斷探索適合我國國情的心臟康復/二級預防模式，為實現(xiàn)“健康中國2030”邁出堅實步伐。

歐美等國的實踐及循證醫(yī)學證據(jù)表明，心臟康復可使一年內(nèi)猝死風險降低45%，心血管風險降低38%。當前，西方發(fā)達國家包括日本、新加坡等國心臟康復已有完善的指南和醫(yī)療保險配套支持。我國心臟康復起步于上世紀80年代，當前邁入快速發(fā)展階段。

依托三甲?？漆t(yī)院優(yōu)勢

山西心血管病醫(yī)院正式成立于1980年，是一所集醫(yī)療、科研、教學、預防、保健、康復、社區(qū)服務于一體的三級甲等?？漆t(yī)院。

醫(yī)院心內(nèi)科是“國家臨床重點建設?？啤奔啊吧轿魇♂t(yī)學重點學科”；心導管室是國家衛(wèi)生計生委冠心病和心律失常介入診療培訓基地，是山西省衛(wèi)生計生委心血管病介入診療質(zhì)量控制部；心外科是“山西省醫(yī)學重點建設學科”，相關(guān)科室實力雄厚，年收治心血管病患者達2萬余人，年手術(shù)量1.5萬臺次，患者的心臟康復需求很大。

醫(yī)院在對心血管病患者進行藥物及介入治療取得成果的同時，筆者從醫(yī)療衛(wèi)生防治康一體化角度敏銳地注意到心臟康復所面臨的形勢及未來需求，于2012年迅速組建了山西省心血管病醫(yī)院心臟康復中心，也是醫(yī)院心臟康復科，建立專業(yè)醫(yī)護及各職能人員隊伍，為患者從急癥救治到心臟康復/二級預防提供了全程慢病管理服務模式。

2014年4月，醫(yī)院康復科被中國康復醫(yī)學會心血管病專業(yè)委員會正式授牌“全國心臟康復培訓基地”，承擔全國心臟康復人員進修培訓工作；截至2015年，基地培訓了全國100余名心臟康復進修醫(yī)生，參與舉辦了多場全國、省級康復論壇和心臟康復適宜技術(shù)培訓班。在基層社區(qū)舉辦慢病管理適宜技術(shù)培訓班讓9000余名基層醫(yī)生了解心臟康復模式。在持續(xù)不斷的探索中，可借鑒的“山西心臟康復模式”形成。

康復模式的建立非一蹴而就。作為一家心血管病?？漆t(yī)院，在近年醫(yī)患普遍重視藥物手術(shù)、輕預防康復的醫(yī)療環(huán)境中，心臟康復的推動也面臨不少阻力。于是，這項工作的早期注重普及醫(yī)護人員對心臟康復的基礎(chǔ)知識，組織全院業(yè)務學習，與病區(qū)主任、護士長及其他醫(yī)護人員進行溝通交流，使心臟康復理念與益處深入人心，贏得相關(guān)科室的支持與配合，形成治療康復一體工作流程。同時，通過健康教育、個體化知道及現(xiàn)場解答、慢病隨訪及短信、義診等形式在患者和人群中普及推廣康復理念，提高康復知曉率和參與率。

心臟康復工作具體事項

在具體的心臟康復實踐中，目前主要有以下幾方面的業(yè)務在科室開展。

心肺評估：制定實施三級安全篩查質(zhì)控流程，確保醫(yī)療安全，通過心肺評估給患者制定專業(yè)的運動處方，同時給予患者日常生活能力指導。

康復運動治療：工作人員編創(chuàng)特色治療方案，對于評估后的患者院內(nèi)均進行個體化康復治療和指導，運動中應用便捷式穿戴監(jiān)測設備對患者進行監(jiān)測，保障安全。

雙心治療：心血管病患者多數(shù)伴有心理問題，依據(jù)胡大一教授等專家制訂的共識，摸索出了一套雙心治療流程。對高危心血管病患者進行篩查，配備專業(yè)心理醫(yī)師，對分值高的患者進行一對一或集體心理輔導，病情較重給予藥物干預。雙心合治提高治療效果，降低再入院率。

戒煙管理：戒煙管理是心臟康復的重要內(nèi)容，但在很多醫(yī)院都流于形式。我們對吸煙的患者均進行量表篩查，制定戒煙計劃，院外進行電話隨訪干預，大大降低了患者復吸率。

營養(yǎng)評估：專職營養(yǎng)師對患者進行細化的營養(yǎng)狀況評估、以家庭為單位進行營養(yǎng)健康咨詢、制定個體化的營養(yǎng)治療方案。

健康教育：聯(lián)合護理部每周兩次在全院進行生活方式、心血管危險因素管理等內(nèi)容的健康宣教。進入康復流程的患者均參加科室的宣教課程以及加入心臟康復流程的患者均參加科室的宣教課程并加入心臟康復患者俱樂部微信群，進行交流、學習、咨詢，把心臟康復融入患者日常生活中。

各項管理舉措密切跟進

在全國多位心血管專家及慢病管理專家指導下，特別是在我國心臟康復領(lǐng)域旗手式專家胡大一教授大力推動和鼎力支持下，醫(yī)院心臟康復有了快速發(fā)展。醫(yī)院高度重視公立醫(yī)院社會責任的履行，在政策、資金、場地、設備、人員等方面給予大力支持，從各個方面來保障心臟康復工作的順利開展。

場地：醫(yī)院將原有患者休息區(qū)改造成心臟康復區(qū)，取得了“康復”和“禁煙”一舉兩得的效果。現(xiàn)用康復科室面積約700平方米，設有心肺運動評估室，康復運動治療室，雙心、戒煙治療室，營養(yǎng)評估室。

設備：配套康復評估系統(tǒng)、康復訓練系統(tǒng)、康復監(jiān)測系統(tǒng)、康復搶救系統(tǒng)、慢病管理系統(tǒng)等國內(nèi)先進的診療設備。

人員：打破由單一心內(nèi)科專業(yè)治療心血管病，建立由多學科治療小組完成的臨床心臟康復程序。包括心血管?？漆t(yī)師、心理醫(yī)師、營養(yǎng)師、運動治療師、康復師、臨床藥師、護士等。院方對從事康復的工作報酬在政策上予以傾斜，充分調(diào)動相關(guān)人員的積極性。

科研：優(yōu)先推薦康復課題立項，心臟康復中心2015年承擔山西省科技攻關(guān)項目一項，合作參與了多個國家級項目。

心臟康復取得的成效與訴求

截至2017年6月，心臟康復中心共對上萬名心血管病患者進行了心臟康復/二級預防綜合管理，管理率從16.13%提高到93.5%，PCI術(shù)后心血管死亡相對風險降低了44%，高血壓患者血壓達標率由8.6%提高到75.53%，血脂膽固醇達標率由6.05%提高到77.5%，糖尿病患者血糖達標率由5.4%提高到55.46%。心血管病患者醫(yī)療費用估算每月節(jié)省70～100元每人，降低再入院率，每年每人節(jié)省3000元以上。

依托移動互聯(lián)網(wǎng)智能技術(shù)創(chuàng)新2、3期心臟康復，解決基層康復標準化的問題，醫(yī)院與中國科學研究院合作研究的可穿戴式心臟康復檢測儀，進行康復患者運動檢測及遠程患者康復自我管理；與北京301醫(yī)院、宣武醫(yī)院合作研發(fā)慢病管理平臺，對患者進行社區(qū)家庭的遠程血壓、血脂、血糖、心律及抗栓管理。

三甲醫(yī)院早期示范性心臟康復治療明顯不足，患者院外依從性差。建議加快建立中國心臟康復大數(shù)據(jù)，進行全國多中心協(xié)作慢病干預，以期獲得院外心臟康復3～6個月一包政策支持。

我國心血管病治療中藥費、手術(shù)費占比高達99%，而心臟康復費用幾乎為零；死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率高于歐美等國；心臟康復的重要性亟待重視。

韓學斌為山西省心血管病醫(yī)院院長

孔永梅為心臟康復中心主任

編輯/本刊記者 黃柳