文/苗艷青 李孜 劉瀅靜

醫(yī)生集團(tuán)完善發(fā)展的四個(gè)討論

文/苗艷青 李孜 劉瀅靜

目前步入正軌發(fā)展的醫(yī)生集團(tuán)并不多見，大多數(shù)醫(yī)生集團(tuán)僅僅有注冊(cè)之名，并無(wú)服務(wù)之實(shí)。

在縱深推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)程中，醫(yī)生集團(tuán)這一新生事物在中國(guó)開始出現(xiàn)。標(biāo)志性事件是2014年7月1日，張強(qiáng)醫(yī)生集團(tuán)宣布成立。此后，陸續(xù)成立了各種形式的醫(yī)生集團(tuán)。

令人鼓舞的是，2016年《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中明確提出“積極探索醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)、醫(yī)師個(gè)體與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)或組建醫(yī)生集團(tuán)。”

這是中國(guó)第一次在正式文件中提到醫(yī)生集團(tuán)。迎著健康中國(guó)建設(shè)的春風(fēng)，醫(yī)生集團(tuán)迎來(lái)了發(fā)展的大好時(shí)機(jī)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前國(guó)內(nèi)有160多家各種形式的醫(yī)生集團(tuán)。

醫(yī)生集團(tuán)的出現(xiàn)對(duì)促進(jìn)中國(guó)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的落地、探索醫(yī)生由單位人變成社會(huì)人等產(chǎn)生一些積極影響，但同時(shí)也存在一些不可避免的問題，比如在體制內(nèi)外同時(shí)執(zhí)業(yè)會(huì)出現(xiàn)“轉(zhuǎn)移患者”的情況、醫(yī)生執(zhí)業(yè)收入無(wú)法合理合法界定。更重要的是，醫(yī)生集團(tuán)在中國(guó)的發(fā)展還存在很多政策障礙或政策不足，需要進(jìn)一步探索。

縱觀國(guó)際，19世紀(jì)醫(yī)生集團(tuán)在美國(guó)就已經(jīng)出現(xiàn)，有較長(zhǎng)時(shí)間的探索與積累。醫(yī)生集團(tuán)和醫(yī)生團(tuán)體執(zhí)業(yè)是美國(guó)醫(yī)生普遍選擇的執(zhí)業(yè)模式，并有相應(yīng)法律法規(guī)監(jiān)管醫(yī)生集團(tuán)的執(zhí)業(yè)行為。

相對(duì)于美國(guó)醫(yī)生集團(tuán)，中國(guó)醫(yī)生集團(tuán)發(fā)展時(shí)間短，發(fā)展路徑還在繼續(xù)探索中，醫(yī)生集團(tuán)的注冊(cè)形式、集團(tuán)性質(zhì)、服務(wù)范圍、服務(wù)收入來(lái)源等內(nèi)容并沒有相應(yīng)的法律法規(guī)，與美國(guó)醫(yī)生集團(tuán)存在較大差異（表1）。

討論問題一：醫(yī)生集團(tuán)的注冊(cè)問題：只能是公司？還是可以變成提供醫(yī)療服務(wù)的實(shí)體機(jī)構(gòu)？

目前，中國(guó)醫(yī)生集團(tuán)還未在注冊(cè)方面取得合法地位，在工商部門登記注冊(cè)只能以×××醫(yī)療投資有限公司進(jìn)行，除深圳之外，其他地區(qū)都不可冠名“×××醫(yī)生集團(tuán)”等字眼；而決定醫(yī)生集團(tuán)內(nèi)醫(yī)生能否以集團(tuán)身份合法執(zhí)業(yè)的經(jīng)營(yíng)許可證，目前更是行不通，主要原因是當(dāng)前中國(guó)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施管理細(xì)則》中對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類別并未包括“醫(yī)生集團(tuán)”，“醫(yī)生集團(tuán)”能否成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)體還須衛(wèi)生計(jì)生相關(guān)部門深入研究。

討論問題二：關(guān)于醫(yī)生集團(tuán)收入來(lái)源問題：只能是咨詢費(fèi)？還是可以變成以收取醫(yī)師服務(wù)費(fèi)為主？

在美國(guó)，醫(yī)生集團(tuán)的收入主要來(lái)自各種醫(yī)保資金，無(wú)論是基本醫(yī)保，還是商業(yè)保險(xiǎn)，都是根據(jù)CPTcodes記錄醫(yī)生的醫(yī)療行為，CPTcodes主要是通過對(duì)不同患者類型、病種、治療手段、診療項(xiàng)目、技術(shù)難度等診療服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)制定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)。在中國(guó)，無(wú)論是基本醫(yī)療保險(xiǎn)還是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付體系中都未專門設(shè)置醫(yī)師服務(wù)費(fèi)，因此，醫(yī)生集團(tuán)簽約醫(yī)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)時(shí)只能通過收取醫(yī)療咨詢費(fèi)獲得收入，影響醫(yī)生集團(tuán)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作。

討論問題三：醫(yī)生集團(tuán)內(nèi)醫(yī)生執(zhí)業(yè)模式：體制內(nèi)、外同時(shí)執(zhí)業(yè)？還是必須選擇一邊？

表1 中美醫(yī)生集團(tuán)現(xiàn)狀對(duì)比

在美國(guó)醫(yī)生執(zhí)業(yè)模式中，不同執(zhí)業(yè)模式間是相互獨(dú)立的，選擇團(tuán)體執(zhí)業(yè)，就必須放棄雇用執(zhí)業(yè)。但當(dāng)前中國(guó)大多數(shù)醫(yī)生集團(tuán)內(nèi)醫(yī)生執(zhí)業(yè)模式都是既在體制內(nèi)執(zhí)業(yè)（被公立醫(yī)院雇用），同時(shí)也選擇了體制外執(zhí)業(yè)（以醫(yī)生集團(tuán)名義執(zhí)業(yè)），而這種體制內(nèi)外同時(shí)執(zhí)業(yè)會(huì)出現(xiàn)“轉(zhuǎn)移患者”的現(xiàn)象，不利于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，因此，很多公立醫(yī)院院長(zhǎng)其實(shí)并不贊成醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策。

討論問題四：醫(yī)生集團(tuán)發(fā)展面臨的主要障礙：政策門檻？還是社會(huì)門檻？

雖然中國(guó)醫(yī)生集團(tuán)發(fā)展起步于2014年，但目前步入正軌發(fā)展的醫(yī)生集團(tuán)并不多見，大多數(shù)醫(yī)生集團(tuán)僅僅有注冊(cè)之名，并無(wú)服務(wù)之實(shí)?？梢哉f，中國(guó)醫(yī)生集團(tuán)起步快，但發(fā)展緩慢。造成這一結(jié)果的主要原因到底是現(xiàn)行政策支持不夠？還是因?yàn)榘l(fā)展醫(yī)生集團(tuán)的社會(huì)門檻高？

醫(yī)生集團(tuán)在國(guó)內(nèi)作為一種新的執(zhí)業(yè)模式，需要重塑或清晰界定跟其他利益相關(guān)者的關(guān)系，包括醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)生的關(guān)系、醫(yī)生集團(tuán)與政府的關(guān)系、醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)保的關(guān)系、醫(yī)生集團(tuán)與資本的關(guān)系、醫(yī)生集團(tuán)與醫(yī)院的關(guān)系、醫(yī)生集團(tuán)與患者的關(guān)系等。這里面既有政策門檻，也有社會(huì)門檻。比如醫(yī)生集團(tuán)和政府相關(guān)部門的關(guān)系，涉及稅務(wù)部門、衛(wèi)生行政部門、工商部門、人社部門、醫(yī)保部門等，都需要厘清或重新界定；成立醫(yī)生集團(tuán)至少需要具備三方面的條件：創(chuàng)始人要有企業(yè)家精神、豐富的社會(huì)資源；優(yōu)秀的醫(yī)療專家、先進(jìn)的服務(wù)理念和管理文化；在硬件條件上，更需要適宜的基礎(chǔ)設(shè)施、支撐團(tuán)隊(duì)等，而當(dāng)前大多數(shù)醫(yī)生集團(tuán)并未完全具備上述條件。

作者單位為國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心

編輯/本刊記者 曹凱