文/苗艷青 李孜 劉瀅靜

美國醫(yī)生集團面面觀

文/苗艷青 李孜 劉瀅靜

美國醫(yī)生集團與醫(yī)院關系的多樣化促進了醫(yī)療服務提供市場分工的逐漸細化。

縱觀全球，美國是醫(yī)生集團的發(fā)源地，19世紀后期成立了梅奧醫(yī)生集團。目前醫(yī)生集團和醫(yī)生團體執(zhí)業(yè)已成為美國醫(yī)生普遍選擇的執(zhí)業(yè)模式，并具備相對完善的法律法規(guī)體系監(jiān)管其執(zhí)業(yè)行為。

在美國，醫(yī)生集團（Physician Group）是醫(yī)生團體執(zhí)業(yè)（Group Practice）的機構實體，由兩名或兩名以上醫(yī)生通過采用簽約合作制等方式組成團隊或集團，為患者提供一種或多種?？频尼t(yī)療服務。醫(yī)生集團必須具備兩個特征：第一，醫(yī)生集團以提供醫(yī)療服務為主；第二，醫(yī)生集團是一個實體機構，集團中醫(yī)生執(zhí)業(yè)收入須使用同一個收入賬戶，然后由集團匯總醫(yī)療活動中的收入和費用，并在成員中進行分配。

美國醫(yī)生的執(zhí)業(yè)形式：團體執(zhí)業(yè)為主流模式

醫(yī)生的執(zhí)業(yè)形式可分為個體執(zhí)業(yè)、團體執(zhí)業(yè)和雇用執(zhí)業(yè)等。據(jù)美國醫(yī)學會（American Medical Association, AMA）2016年的統(tǒng)計結果顯示，美國團體執(zhí)業(yè)的醫(yī)生數(shù)量占所有執(zhí)業(yè)模式的67.4%。2016年，在單學科醫(yī)療服務中，2～4人的團體執(zhí)業(yè)是最為普遍的模式，占全部單學科執(zhí)業(yè)團體數(shù)的38.9%；而在多學科醫(yī)療服務中，50人以上的團體執(zhí)業(yè)是最為普遍的模式，占全部多學科執(zhí)業(yè)團體數(shù)的38.7%。

與此同時，許多醫(yī)生集團正在通過合并擴大其規(guī)模，團體執(zhí)業(yè)的規(guī)模呈逐漸增大的趨勢。數(shù)據(jù)顯示，2016年盡管仍有57.8%的醫(yī)生在10人以下規(guī)模的團體中執(zhí)業(yè)，但在5人以下規(guī)模團體中執(zhí)業(yè)的醫(yī)生比例從2014年的40.9%下降至2016年的37.9%，而在50人及以上規(guī)模的團體中執(zhí)業(yè)的醫(yī)生數(shù)量已從2012年的12.2%上升至13.8%。

美國醫(yī)生集團與醫(yī)院的關系：逐漸細化分工，形式多樣

美國醫(yī)生集團與醫(yī)院關系的類型更為復雜多樣。2011年，美國醫(yī)院協(xié)會將醫(yī)生與醫(yī)院的關系（Physician-Hospital Arrangements）分為無壁壘醫(yī)生集團、醫(yī)生醫(yī)院組織、管理服務組織、一體化薪酬模式、股權模式、基金會模式等不同形式（表1）?？傮w上，美國醫(yī)生集團與醫(yī)院關系的多樣化促進了醫(yī)療服務提供市場分工的逐漸細化。

中國行業(yè)人士熟悉的美國健康服務機構屬于前述不同形式。

梅奧診所是一體化薪酬模式，診所向醫(yī)生支付固定工資，醫(yī)生工資不與患者數(shù)量和服務量相關，而是根據(jù)市場決定。這種做法可以減少醫(yī)生提供過度醫(yī)療的動機，不必通過增加接待患者的數(shù)量和服務項目來增加收入，激勵醫(yī)生與患者進行充分溝通，并對每個患者的服務質量負責。

凱撒集團總體上采用了股權模式。凱撒集團由保險公司、醫(yī)院集團和醫(yī)生集團三個部分組成。醫(yī)生在凱撒集團工作滿3年后可以選擇擁有凱撒的股份，成為股東，享受集團的利潤分紅。

克利夫蘭診所是基金會模式的典型代表之一，由克利夫蘭診所基金會(CCF)控股并運營。該集團擁有14家醫(yī)院，分布于俄亥俄、佛羅里達、內華達、加拿大和阿布扎比。由基金會雇用非醫(yī)療人員并與醫(yī)生簽訂合同。

盡管在不同模式下各類機構的性質、運營規(guī)則不盡相同，但各類機構的職責與分工較為明確。醫(yī)生集團主要負責提供醫(yī)療服務。醫(yī)院等醫(yī)療機構負責提供場地、設備等必備的基礎設施以及助理醫(yī)師、護士和術后護理團隊等輔助醫(yī)療服務。

值得注意的是，管理服務組織盡管與醫(yī)生集團合作密切，但不屬于醫(yī)生集團。它在醫(yī)生團體執(zhí)業(yè)的過程中負責運營管理及投資決策等非醫(yī)療服務。管理服務組織主要通過提供非醫(yī)療服務來協(xié)調醫(yī)生集團與醫(yī)院資源的機構，其法人為獨立于醫(yī)生集團的管理人員。管理服務組織的收入來源由兩部分構成：醫(yī)生合同管理等服務項目費用以及依據(jù)合作合同從醫(yī)生集團、醫(yī)院獲得的收入分成。這一組織主要由非醫(yī)療人員構成，按照固定工資或醫(yī)生集團、醫(yī)院的利潤份額支付員工薪酬。這一模式的主要目標是使醫(yī)生集團與醫(yī)院的合作更為緊密，并保持醫(yī)生集團與醫(yī)院雙方的專業(yè)性與專注性。

美國醫(yī)生集團的準入和監(jiān)管：法規(guī)和市場共同監(jiān)管

美國醫(yī)生集團經歷了較長時間的發(fā)展探索，可通過法律及保險共同對醫(yī)生集團的準入、運行等進行監(jiān)管。

在立法方面，美國出臺了一系列關于醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為的法律法規(guī)，涉及醫(yī)生執(zhí)業(yè)許可、行為監(jiān)督和事故責任判定等多個方面。其中，《斯塔克法》（Stark Law）作為聯(lián)邦政府頒布的法律，對醫(yī)生集團（團體執(zhí)業(yè)）的定義、性質、運營、服務內容進行了詳細規(guī)定。

第一，醫(yī)生集團必須注冊為單一、合法實體機構。《斯塔克法》規(guī)定，當兩名以上醫(yī)生共同注冊成為單一合法實體后，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為才能被判定為團體執(zhí)業(yè)。醫(yī)生集團的發(fā)起人不僅限于醫(yī)生，注冊形式也十分多樣。在當?shù)卣S可的范圍內可注冊如醫(yī)療服務公司、有限責任公司、基金會、非營利公司、非法人協(xié)會等機構或組織。同時，《斯塔克法》明確規(guī)定，單一合法實體不包括以下形式：從轉診中獲取利益的非正式合作關系，或者從同一醫(yī)生執(zhí)業(yè)管理公司、醫(yī)院、醫(yī)療系統(tǒng)等組織中分離出來的不同執(zhí)業(yè)小組。

第二，醫(yī)生集團以提供醫(yī)療服務為主，至少占集團總收入的75%?！端顾朔ā窂娬{醫(yī)生集團應以醫(yī)療服務為主營業(yè)務，服務內容為指定衛(wèi)生服務。指定衛(wèi)生服務包括實驗室檢測、物理及心理治療、放射科檢測、放射療法、上門服務、門診處方、住院服務等十大類聯(lián)邦醫(yī)療保險（Medicare）涉及的服務內容。醫(yī)生在提供醫(yī)療服務時，必須合法記錄其所有醫(yī)治時間與醫(yī)治項目，如時間卡、預約安排或個人日志等。若醫(yī)生在治療過程中采用可替代方法，則必須明確其服務效果的可預測性、一致性、可證實性和可記錄性。

第三，醫(yī)生集團的執(zhí)業(yè)范圍由集團內醫(yī)生的執(zhí)業(yè)許可范圍決定。醫(yī)生集團需要按期向聯(lián)邦醫(yī)保服務中心更新所有成員醫(yī)生信息。這些信息包括每名與集團有經濟關系的醫(yī)生執(zhí)業(yè)編號、相關聯(lián)衛(wèi)生服務機構、服務范圍與開展項目等。與此同時，《斯塔克法》規(guī)定，除了特殊規(guī)定里說明的績效獎金和利潤分成，沒有一個集團執(zhí)業(yè)的醫(yī)生可以直接或間接地從轉診服務里獲得補償。

第四，醫(yī)生集團必須建立統(tǒng)一的資金管理機制。一方面，集團內部應制定決策機制以統(tǒng)籌控制集團資產與收支。集團應具有中央決策機制，對集團的資產、債務、預算、保險經費、工資等進行統(tǒng)一決策，并由集團統(tǒng)一處理賬務、會計申報等事項。另一方面，集團所有成員醫(yī)生的醫(yī)療服務收入由集團統(tǒng)一處理。成員醫(yī)生提供服務時的收款方應使用集團的統(tǒng)一賬單、賬號和財務報表，收到的金額也必須被視為集團的收入。

醫(yī)生集團必須每年以書面形式證明：在過去的12個月中，所有成員醫(yī)生有75%以上的醫(yī)療服務是以醫(yī)生集團名義提供的，這些服務賬單是集團賬號而非個人或其他賬號，醫(yī)療服務收入也統(tǒng)一歸屬于集團收入。

第五，醫(yī)生集團的總利潤主要來源于醫(yī)保資金。醫(yī)生集團的總體利潤主要源于Medicare或者醫(yī)療救助（Medicaid）等美國聯(lián)邦醫(yī)保項目的指定衛(wèi)生服務款項以及商業(yè)醫(yī)療保險的報銷款項。集團內醫(yī)生可以通過利潤分成和勞務績效獎金等方式獲得報酬。在利益分配方面，醫(yī)生集團可以按照人均或者服務貢獻對利潤進行分配。在此過程中，現(xiàn)行醫(yī)療服務與操作術語（Current Procedural Terminology, CPT）編碼是美國保險確定支付金額以及集團內部利益分配的主要依據(jù)。CPT編碼主要用于記錄醫(yī)生的診療過程和操作行為，并將醫(yī)生的工作量作為保險費用審核與報銷的重要組成部分。

除政策法規(guī)外，保險也是監(jiān)管醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為的主要工具。美國與醫(yī)生執(zhí)業(yè)相關的保險主要包括醫(yī)療保險與醫(yī)生執(zhí)業(yè)保險等。醫(yī)療保險的主要目的在于限制醫(yī)療費用不合理增長和對醫(yī)療服務的無序使用。醫(yī)生集團在與保險公司談判并簽訂合作協(xié)議后，成員醫(yī)生在協(xié)議框架下提供服務，保險公司對服務審核后將報銷經費撥款至集團，再由集團統(tǒng)一分配至成員醫(yī)生。醫(yī)生執(zhí)業(yè)保險主要包括針對醫(yī)院與醫(yī)生的醫(yī)療事故險（Malpractice Insurance）、物資產業(yè)及一般責任險（Property & General Liability）、勞動報酬險(Workers Compensation)、醫(yī)保欺詐濫用險（Medicare and Medicaid Fraud and Abuse）等。這些保險主要用于誤診、延誤治療、轉診意外等事故賠付。

表1 美國醫(yī)生集團與醫(yī)院關系的分類

作者單位為國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心

編輯/本刊記者 曹凱