文/張濤

為公立醫(yī)院擴(kuò)張“把脈”“開處方”

文/張濤

剖析目前公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張的控制方法，提出控制公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張的建議。

盲目擴(kuò)張的公立醫(yī)院規(guī)模須“修剪”。

雖然公立醫(yī)院的發(fā)展是有必要的，但發(fā)展并不等同于擴(kuò)張，據(jù)統(tǒng)計(jì)，1980—2014年間，我國醫(yī)院數(shù)量從9902家增至25860家，床位數(shù)量從119.58萬張?jiān)鲋?60.12萬張。由此可見，公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模整體呈現(xiàn)迅速增長(zhǎng)趨勢(shì)。

控制公立醫(yī)院規(guī)模過快擴(kuò)張，對(duì)于保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制，建立分級(jí)診療制度有重要意義，有利于維護(hù)公立醫(yī)院的公益性，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)。那么，是哪些原因造成了公立醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)張呢？

公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張的因素

造成我國公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張的現(xiàn)狀分為外部原因和內(nèi)部原因兩大方面。

外部原因包含制度體制因素、醫(yī)療需求因素、資源配置因素、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)因素、監(jiān)督治理因素和社會(huì)評(píng)價(jià)因素六個(gè)方面。

在制度體制因素方面，第一是財(cái)政投入及補(bǔ)償。我國財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院投入長(zhǎng)期嚴(yán)重不足，醫(yī)院目前仍然以業(yè)務(wù)收入為最主要的收入來源，達(dá)90%以上，而財(cái)政補(bǔ)助和上級(jí)補(bǔ)助之和不足10%，財(cái)政補(bǔ)助也主要與醫(yī)院規(guī)模相關(guān)聯(lián)。在這種激勵(lì)機(jī)制下，醫(yī)院面臨巨大的自我補(bǔ)償壓力，增加床位規(guī)模，從而增加收治量創(chuàng)收是最直接地增加醫(yī)院收入的方式?？陀^上導(dǎo)致公立醫(yī)院選擇規(guī)模擴(kuò)張。

第二是地方政府政策。對(duì)某些地方政府而言，經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)低迷，缺乏強(qiáng)有力的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)。在這種情形下，投資蓬勃發(fā)展的健康服務(wù)業(yè)而不是投資產(chǎn)能過剩的常規(guī)行業(yè)，是地方政府合情合理的選擇。因此，地方政府一般對(duì)公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張采取默許或鼓勵(lì)態(tài)度，并在土地劃撥、金融貸款、專項(xiàng)投資等相關(guān)政策上給予優(yōu)惠和支持。同時(shí)，公立醫(yī)院在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、醫(yī)保審批、稅收等政策上也能獲得更多的優(yōu)勢(shì)，由此進(jìn)一步推動(dòng)了醫(yī)院規(guī)模持續(xù)擴(kuò)張。

第三是支付與定價(jià)。目前，公立醫(yī)院收入大部分來源于醫(yī)療服務(wù)，因此，價(jià)格與支付體系就顯得尤為重要?，F(xiàn)行的二元式醫(yī)療服務(wù)定價(jià)制度導(dǎo)致公立醫(yī)院熱衷于追求高端技術(shù)設(shè)備，開展高新診療技術(shù)，通過擴(kuò)大床位規(guī)模、提高服務(wù)數(shù)量來分?jǐn)偝杀?。盡管2004年起我國對(duì)支付制度進(jìn)行了改革，陸續(xù)開展按病種付費(fèi)試點(diǎn)，但目前主流依然是按項(xiàng)目付費(fèi)。這為醫(yī)院提供了通過增加業(yè)務(wù)量獲得經(jīng)濟(jì)收入、回收投資成本的合法補(bǔ)償渠道，因此醫(yī)院能夠不斷擴(kuò)大規(guī)模。

第四是醫(yī)療保障覆蓋。我國目前正式建立并覆蓋不同人群的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括三部分：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這三種社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)在發(fā)展的過程中，覆蓋面不斷擴(kuò)大，保障水平不斷提高，報(bào)銷比例不斷提高，使得居民為醫(yī)療服務(wù)這一商品實(shí)際支付的價(jià)格降低，因此導(dǎo)致居民醫(yī)療服務(wù)需求不斷增加，也因此導(dǎo)致醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)展。

第五是診療體系。2000年國家明確提出建立雙向轉(zhuǎn)診的分級(jí)診療制度，但施行以來，執(zhí)行效果并不理想。社會(huì)基本醫(yī)療保障僅用選擇下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診提高報(bào)銷比例來進(jìn)行費(fèi)用上的鼓勵(lì)和調(diào)節(jié)，不足以真正分流患者。目前，除為數(shù)極少的公費(fèi)醫(yī)療保障的人群仍有定點(diǎn)醫(yī)院和固定的轉(zhuǎn)診渠道外，患者可隨意跨區(qū)域選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)。由于醫(yī)療市場(chǎng)上的趨高價(jià)格特點(diǎn)及低彈性，患者對(duì)社區(qū)及低級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平的不信任，造成患者首診絕大部分選擇大醫(yī)院，而小醫(yī)院門急診體量極小，發(fā)展緩慢。因此，分級(jí)診療制度的不完善或者執(zhí)行不力，導(dǎo)致公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張無法得到有效約束。

在醫(yī)療需求因素方面，首先是人口老齡化。我國目前已經(jīng)不可避免地面對(duì)老齡化危機(jī)。據(jù)研究估計(jì)，到2020年，60歲以上的老年人口將達(dá)到2.48億，占總?cè)丝诘?7.17%，其中，80歲以上老年人口將達(dá)到3067萬人，占老年人口的12.37%。而老齡人口是醫(yī)療需求最多的群體，也是消耗醫(yī)療資源較多的群體。其次是城鎮(zhèn)化及城市遷移。城鎮(zhèn)化及城市遷移導(dǎo)致城市人口急劇增加，隨之而來的空氣污染、交通安全、職業(yè)活動(dòng)等因素均導(dǎo)致不同疾病的增加。最后疾病譜改變。我國疾病譜逐漸發(fā)生改變，目前以慢性病為主，例如腫瘤、代謝性疾病、心腦血管疾病等。這些疾病必然導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)時(shí)間和資源的增耗。基于上述因素，醫(yī)療需求增加導(dǎo)致的服務(wù)供給增加是必然的趨勢(shì)。

在資源配置因素方面，長(zhǎng)期以來，區(qū)域人口分布、經(jīng)濟(jì)水平等諸多方面的資源分配體制造成醫(yī)療資源配置不平衡，占醫(yī)療服務(wù)主體的公立醫(yī)院處于壟斷地位，集聚了最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療設(shè)備、人力資源和醫(yī)療技術(shù)。部分公立大醫(yī)院，區(qū)域中心地位超然，規(guī)模經(jīng)濟(jì)效益良好，醫(yī)療技術(shù)提高較快，有能力有動(dòng)力再投入基建設(shè)備、人才引進(jìn)和技術(shù)發(fā)展，并對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生全方位虹吸作用，進(jìn)一步加劇了資源配置的不平衡，由此形成推動(dòng)公立醫(yī)院規(guī)模持續(xù)擴(kuò)張的惡性循環(huán)。

在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)因素方面，因?yàn)榉旨?jí)診療機(jī)制的不健全，我國各級(jí)各類醫(yī)院在功能定位、服務(wù)人群上均存在界定模糊的問題，這就導(dǎo)致了各級(jí)各類醫(yī)院之間極為無序的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。不僅是公立醫(yī)院和民營醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)、同級(jí)大醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)，還包括不同級(jí)別大醫(yī)院和小醫(yī)院的相互競(jìng)爭(zhēng)。

部分區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院處于中心地位，缺乏相似水平的大醫(yī)院分擔(dān)收容壓力，導(dǎo)致競(jìng)爭(zhēng)缺乏，一定程度上形成了被動(dòng)性壟斷，在數(shù)量和技術(shù)上占有壓倒性優(yōu)勢(shì)，可以主動(dòng)擴(kuò)張?jiān)黾哟参?，在醫(yī)療市場(chǎng)中爭(zhēng)取更多份額。

目前，醫(yī)療市場(chǎng)對(duì)社會(huì)資本和外資開放的阻力已經(jīng)基本取消，但實(shí)際效果如何尚待觀察。較小規(guī)模醫(yī)院或者民營醫(yī)院在目前的醫(yī)療市場(chǎng)環(huán)境下無法依靠普通就診患者滿足自身發(fā)展需要，迫于生存壓力不得不被動(dòng)擴(kuò)張，試圖通過某一?？苹蚰骋灰呻y病癥的診治與大型醫(yī)院爭(zhēng)奪患者，也試圖全面提升醫(yī)院的規(guī)模與診療范圍，與同地區(qū)相似的醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)，最終也導(dǎo)致醫(yī)院床位規(guī)模不斷增長(zhǎng)。

在監(jiān)督治理因素方面，在過去的30余年中，政府對(duì)公立醫(yī)院不斷放權(quán)，醫(yī)院自主權(quán)越來越大。相關(guān)管理部門從行政、經(jīng)濟(jì)、技術(shù)、法律等層面均無法有效調(diào)控和約束公立醫(yī)院，導(dǎo)致公立醫(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)張。如從行政層面看，院長(zhǎng)的職務(wù)任免由上級(jí)組織部門決定，院長(zhǎng)的工作薪酬由人力資源部門決定，區(qū)域衛(wèi)生行政部門及相關(guān)業(yè)務(wù)主管部門難以有效約束院長(zhǎng)行為。

在社會(huì)評(píng)價(jià)因素方面，目前，社會(huì)公眾、行業(yè)群體對(duì)公立醫(yī)院的評(píng)價(jià)準(zhǔn)則相對(duì)來說比較明確，涵蓋醫(yī)院規(guī)模、床位、設(shè)備設(shè)施、高端人力資源、診療技術(shù)、手術(shù)量、門診量、重點(diǎn)學(xué)科、業(yè)務(wù)收入、醫(yī)務(wù)人員收入等諸多方面，這些評(píng)價(jià)準(zhǔn)則和衛(wèi)生行政管理部門對(duì)公立醫(yī)院的績(jī)效考核比較類似。在這種社會(huì)評(píng)價(jià)準(zhǔn)則的影響下，公立醫(yī)院選擇全面地增加容納量、改善環(huán)境、購置儀器設(shè)備、引進(jìn)高端人才等方法來提升醫(yī)院形象、增加醫(yī)院實(shí)力、增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)效應(yīng)、塑造醫(yī)院品牌是必然趨勢(shì)。

內(nèi)部原因包含經(jīng)濟(jì)運(yùn)行因素、醫(yī)療服務(wù)因素、科學(xué)發(fā)展因素三大方面。

在經(jīng)濟(jì)運(yùn)行因素方面，基于外部因素中的財(cái)政投入及補(bǔ)償機(jī)制不足，支付與價(jià)格制度不完善，目前國家財(cái)政補(bǔ)助僅占了不到10%，因此，醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入就成為主要收入來源。醫(yī)院有了自主擴(kuò)張的自由，而且這種自主擴(kuò)張也主要依靠自己的收入盈余，因此，公立醫(yī)院必須將業(yè)務(wù)收入提升作為主要目標(biāo)。

就目前國內(nèi)形勢(shì)而言，保證并增加醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入，一方面可以提高員工薪酬福利，增強(qiáng)凝聚力，提高員工滿意度；另一方面可以滿足各種績(jī)效考核指標(biāo)，便于醫(yī)院管理者和相關(guān)人員得到職位和業(yè)務(wù)提升空間；最后也可以利用盈余繼續(xù)擴(kuò)張，增加診療科目，發(fā)展高新臨床診療技術(shù)，促進(jìn)科學(xué)研究、人才培養(yǎng)工作，為醫(yī)院繼續(xù)做大做強(qiáng)、提高競(jìng)爭(zhēng)力、創(chuàng)新發(fā)展提供條件。

在醫(yī)療服務(wù)因素方面，隨著醫(yī)療需求的持續(xù)增長(zhǎng)，門急診量及手術(shù)量、住院量的不斷增加，醫(yī)院對(duì)提高并改善醫(yī)療服務(wù)能力的需求也成為擴(kuò)張的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力。通過規(guī)模擴(kuò)張，增加醫(yī)療服務(wù)用房，增加醫(yī)療設(shè)備，改善就醫(yī)環(huán)境，滿足居民就醫(yī)需求，加強(qiáng)人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)、新醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用，加強(qiáng)科研等等，這都是提高并改善醫(yī)療服務(wù)能力的必不可少的要素。

在科學(xué)發(fā)展因素方面，在醫(yī)學(xué)模式由經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變之后，近期醫(yī)學(xué)模式發(fā)展趨勢(shì)為轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)，強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐、科研研究等相關(guān)成果的相互轉(zhuǎn)化。規(guī)模擴(kuò)張比較符合這個(gè)模式的外延要求，一方面通過床位規(guī)模增加導(dǎo)致臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，另一方面通過科研設(shè)備高新技術(shù)引進(jìn)導(dǎo)致基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。通過兩者的良性互動(dòng)以及相互轉(zhuǎn)化，推動(dòng)醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)一步發(fā)展。

目前控制擴(kuò)張的方法

近十年來，嚴(yán)格控制公立醫(yī)院規(guī)模的不合理擴(kuò)張已成為共識(shí)。目前的控制擴(kuò)張方法，一是行政決策。從公立醫(yī)院改革開始，國家在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過程中制定了多份政策文件。如2010年2月，國家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》。2015年5月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》等。這些行政決策或者行政命令基本導(dǎo)向一致，充分體現(xiàn)了國家控制公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張甚至部分進(jìn)行規(guī)模壓縮的戰(zhàn)略眼光和堅(jiān)定信念，也有部分文件直接確定了公立醫(yī)院的床位規(guī)模。

二是學(xué)術(shù)研究。近十年來，對(duì)于控制公立醫(yī)院規(guī)模不合理增長(zhǎng)已成為學(xué)術(shù)界共識(shí)。針對(duì)公立醫(yī)院規(guī)模的研究分為定性研究和定量研究?jī)纱箢?。定性研究主要研究?guī)模擴(kuò)張?jiān)蚣翱刂撇呗?，定量研究則主要針對(duì)公立醫(yī)院適宜規(guī)模進(jìn)行分析。

但目前的控制方法較為局限。公立醫(yī)院作為行政部門下屬單位，其決策受到多個(gè)部門分權(quán)管理的干預(yù)。政府不同部門之間的思想認(rèn)識(shí)、政策目標(biāo)、利益不同，造成政策措施的整體性、協(xié)調(diào)性、可持續(xù)性、執(zhí)行力差。多元主體分治的結(jié)果是公立改革政策整體性不強(qiáng)、協(xié)同不足，政策目標(biāo)有時(shí)甚至沖突，影響改革政策措施的及時(shí)出臺(tái)和落實(shí)，影響改革的持續(xù)性深入。同時(shí)，行政決策或者行政命令采取一刀切的方式，相對(duì)來說簡(jiǎn)單粗暴，沒有依據(jù)各區(qū)域?qū)嶋H情況采取相應(yīng)的措施，缺乏調(diào)整彈性。

從研究方法上看，采用生產(chǎn)函數(shù)或者數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法時(shí)，選擇評(píng)定指標(biāo)或者函數(shù)變量的主觀性較強(qiáng)，缺乏科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹笜?biāo)構(gòu)建體系進(jìn)行指標(biāo)的篩選。從研究樣本看，目前國內(nèi)大部分文獻(xiàn)對(duì)醫(yī)院規(guī)模定量研究對(duì)象多為某一地區(qū)、某一類型或者某一級(jí)別的公立醫(yī)院，研究時(shí)間段相對(duì)來說覆蓋不夠全面，總體樣本量較小，缺乏對(duì)全國大范圍內(nèi)不同級(jí)別醫(yī)院規(guī)模的研究。從研究結(jié)果看，各個(gè)不同方式研究結(jié)果差異很大，因?qū)ο?、方法不同而莫衷一是，有的相互矛盾，有的甚至明顯違背常識(shí)，難以形成明確、統(tǒng)一的結(jié)論。

控制公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張的建議

基于以上原因及目前方法的局限性，本研究提出控制公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張的建議。

建議一，明確功能定位?？刂乒⑨t(yī)院規(guī)模擴(kuò)張的首要基礎(chǔ)，就是明確其公益性功能定位。公立醫(yī)院應(yīng)通過準(zhǔn)確的功能定位，充分發(fā)揮公立大醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)體系中的作用，引導(dǎo)群眾的就診行為和就診習(xí)慣，逐步建立與完善新型的醫(yī)療服務(wù)體系，而不是盲目擴(kuò)張，侵占政府及市場(chǎng)資源，壓縮社會(huì)辦醫(yī)空間，搶奪基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資源。同時(shí)，不能僅僅將自身功能定位于救治病人，還應(yīng)該承擔(dān)科研、教學(xué)功能，引領(lǐng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步和人才的培養(yǎng)，從社會(huì)大局出發(fā)，在規(guī)模擴(kuò)張過程中堅(jiān)持經(jīng)濟(jì)利益和社會(huì)效益并重，真正為群眾的健康事業(yè)做出貢獻(xiàn)。同時(shí)，應(yīng)明確不同層級(jí)公立醫(yī)院的功能定位和各種醫(yī)療資源的配置標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，建設(shè)層次清晰、分工明確的醫(yī)療服務(wù)體系。

建議二，統(tǒng)籌整體規(guī)劃、協(xié)調(diào)區(qū)域平衡。衛(wèi)生政策制定和管理部門在政策發(fā)展的重要時(shí)點(diǎn)，如能及時(shí)進(jìn)行預(yù)期結(jié)果分析，提前規(guī)劃，作出相應(yīng)的制度規(guī)定，則可對(duì)相關(guān)因素影響帶來的醫(yī)院行為、患者行為改變進(jìn)行提前預(yù)備和掌握，防止出現(xiàn)過量、過度等不合理的供給、需求狀況。在統(tǒng)籌總體規(guī)劃、總量控制的前提下，區(qū)域床位規(guī)劃應(yīng)根據(jù)地區(qū)水平進(jìn)行再次分配。各省區(qū)市結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)、社會(huì)、人口發(fā)展現(xiàn)況與變化趨勢(shì)進(jìn)行制定規(guī)劃政策，實(shí)現(xiàn)全國范圍內(nèi)結(jié)構(gòu)調(diào)整。在供給不足的地區(qū)，可鼓勵(lì)新建醫(yī)院、增加床位等方式提高床位資源；對(duì)于供給過剩的地區(qū)，則可制定床位發(fā)展的嚴(yán)格管控制度，必要時(shí)可以削減床位。

建議三，完善財(cái)政補(bǔ)償?？刂乒⑨t(yī)院規(guī)模擴(kuò)張必須切實(shí)落實(shí)政府對(duì)公立醫(yī)院的舉辦責(zé)任，合理確定公立醫(yī)院補(bǔ)償渠道和補(bǔ)償比例，大幅提高財(cái)政補(bǔ)償比例，促進(jìn)公立醫(yī)院開展分配制度改革，減輕公立醫(yī)院業(yè)務(wù)創(chuàng)收壓力。改變以床位和固定資產(chǎn)投入為主的補(bǔ)助方式，實(shí)行多元化投入和補(bǔ)助方式，逐步實(shí)行預(yù)算管理制度，扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院業(yè)務(wù)創(chuàng)收動(dòng)力。改革醫(yī)院基本建設(shè)項(xiàng)目審批制度，將醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率以及相應(yīng)的資源配備比例如人床比、床護(hù)比等指標(biāo)作為建設(shè)評(píng)審的先決條件。

建議四，加強(qiáng)監(jiān)管力度。由政府設(shè)立專門的公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，將所有職能進(jìn)行集中，加強(qiáng)監(jiān)管力度，行使對(duì)公立醫(yī)院的舉辦職責(zé)，負(fù)責(zé)公立醫(yī)院的重大決策，監(jiān)督公立醫(yī)院的運(yùn)行，將醫(yī)療服務(wù)過程和結(jié)果指標(biāo)如醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、效率、效益、費(fèi)用控制等納入醫(yī)院評(píng)級(jí)、醫(yī)院管理者的任期制考核指標(biāo)，建立便于問責(zé)和監(jiān)督的管理體制，實(shí)現(xiàn)對(duì)公立醫(yī)院的有效治理。強(qiáng)化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃等資源配置制度的約束性，通過立法、經(jīng)費(fèi)、組織、監(jiān)督、問責(zé)等保障規(guī)劃的權(quán)威性和強(qiáng)制力，建立健全規(guī)劃監(jiān)測(cè)和評(píng)估制度，發(fā)揮其對(duì)資源配置的導(dǎo)向作用。

建議五，改良價(jià)格機(jī)制?，F(xiàn)行“基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格低于成本、高精尖項(xiàng)目?jī)r(jià)格高于成本”的“二元式”醫(yī)療服務(wù)定價(jià)制度無形中促使公立醫(yī)院熱衷于追求高端技術(shù)設(shè)備，從而通過擴(kuò)大床位規(guī)模、提高服務(wù)數(shù)量來分?jǐn)偝杀尽Ｒ虼?，需要理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制，改變基本醫(yī)療服務(wù)勞務(wù)價(jià)格偏低的狀況，提高診療、手術(shù)、護(hù)理等服務(wù)價(jià)格，使價(jià)格合理地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值，以此減少醫(yī)院業(yè)務(wù)收入對(duì)大型醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)療耗材的依賴。

建議六，完善分級(jí)診療。針對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系“倒三角”的現(xiàn)狀，完善分級(jí)診療體系制度是最佳的解決途徑。國家分級(jí)診療制度旨在將分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診作為醫(yī)保支付的前提條件之一，通過發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)療報(bào)銷的經(jīng)濟(jì)杠桿作用，擴(kuò)大不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保補(bǔ)償比例的差距，通過經(jīng)濟(jì)杠桿調(diào)整居民就醫(yī)流向，減輕公立醫(yī)院服務(wù)壓力，并促進(jìn)資源配置結(jié)構(gòu)的優(yōu)化。引導(dǎo)患者合理有序流動(dòng)，最終形成家庭簽約、基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療格局，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系。目前，我國分級(jí)診療制度已經(jīng)建立，但實(shí)際執(zhí)行效果較差。已推出家庭醫(yī)生簽約制度，但剛開始實(shí)施，效果尚不明確。二者均須進(jìn)一步完善。

建議七，支持社會(huì)辦醫(yī)。我國已推出放開社會(huì)辦醫(yī)和外資辦醫(yī)相關(guān)政策，也取得了一定的效果。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置上也特別鼓勵(lì)社會(huì)資本建立醫(yī)學(xué)影像、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、病理等三類專門醫(yī)學(xué)中心或機(jī)構(gòu)，便于政府和公立醫(yī)院購買社會(huì)服務(wù)。在推進(jìn)和完善分級(jí)診療的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善社會(huì)辦醫(yī)政策，促進(jìn)不同所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工合作和有序競(jìng)爭(zhēng)。制定有較強(qiáng)約束力的醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展規(guī)劃，創(chuàng)造更加寬松和適宜的政策環(huán)境，支持和引導(dǎo)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其在護(hù)理保健、康復(fù)、基層和高端醫(yī)療以及相關(guān)特殊專業(yè)等服務(wù)領(lǐng)域，與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立互補(bǔ)合作的伙伴關(guān)系，同時(shí)適當(dāng)引入競(jìng)爭(zhēng)，增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)體系活力，滿足群眾多層次多元化醫(yī)療服務(wù)需求。

建議八，加強(qiáng)科技創(chuàng)新。在公立醫(yī)院規(guī)模控制方面加強(qiáng)科技創(chuàng)新，主要是依托于互聯(lián)網(wǎng)思維的健康醫(yī)療。近年來，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展迅猛，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療健康信息大量涌現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)模式也逐漸產(chǎn)生新的變化?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療從早期的健康科普與健康咨詢逐漸延伸到個(gè)人健康管理。早期的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)主要依靠資料評(píng)估和實(shí)時(shí)溝通，數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和服務(wù)的實(shí)效性無法保障。近幾年，可穿戴移動(dòng)健康設(shè)備的問世，加上自媒體、即時(shí)社交通訊、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、在線支付及人工智能等技術(shù)的蓬勃發(fā)展和成熟運(yùn)用，將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)提升到了更高的階段。傳統(tǒng)公立醫(yī)院使用互聯(lián)網(wǎng)思維并運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)開展新型的醫(yī)療服務(wù)，能從場(chǎng)地、設(shè)備、設(shè)施、人員、時(shí)間、收費(fèi)等諸多方面獲得便利，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)生、患者、網(wǎng)絡(luò)多方共贏。但是，也存在醫(yī)患關(guān)系改變、輿論場(chǎng)變化、相關(guān)醫(yī)事法律滯后、信息安全隱患、技術(shù)故障等問題，在使用中也要注意適應(yīng)和轉(zhuǎn)變。

作者單位為國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心

編輯/唐超