文/本刊記者 吳佳男

“穩(wěn)”中求進(jìn)：DRG收付費(fèi)試點(diǎn)選定

文/本刊記者 吳佳男

DRG的收付費(fèi)改革有助于“醫(yī)”“患”兩端閉環(huán)形成，也符合國家將藥品和耗材轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院成本這一要求。

6月28日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，提及有條件地區(qū)推進(jìn)DRGs收付費(fèi)改革。

這已經(jīng)是6月份國家醫(yī)改相關(guān)部委第二次力推此項(xiàng)改革。6月初，按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）收付費(fèi)改革試點(diǎn)啟動會議在深圳召開。會上宣布，廣東深圳、福建三明、新疆克拉瑪依三地多個公立醫(yī)院列入改革試點(diǎn)；加之此前“敲定”的福建省醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院、福州市第一醫(yī)院和廈門市第一醫(yī)院，“三+3”試點(diǎn)格局形成。

會議明確，至2018年年底，將對上述試點(diǎn)做出初步評價；到2019年，試點(diǎn)城市擴(kuò)大到50個，2020年則擴(kuò)大到100個。

“相對于其他支付方式，DRG收付費(fèi)技術(shù)性更強(qiáng)，對DRG的監(jiān)管更依賴于三醫(yī)聯(lián)動各部門的緊密配合，對醫(yī)保和醫(yī)院管理，以及信息化水平要求也較高，試點(diǎn)地區(qū)的醫(yī)院符合以上條件?！眹倚l(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任傅衛(wèi)告訴《中國醫(yī)院院長》。

DRG國標(biāo)版出爐

醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲，醫(yī)保基金長期可持續(xù)性壓力增大?！爸Ц斗绞礁母镆恢币詠矶际轻t(yī)改的重點(diǎn)工作。”傅衛(wèi)指出。

近年來的各種醫(yī)改文件，不停地強(qiáng)調(diào)醫(yī)保支付方式改革：提倡建立以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式；同時鼓勵推行按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費(fèi)方式，“終極目的是讓這種支付方式改革最后覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和服務(wù)?！?/p>

此前，DRG已經(jīng)在國內(nèi)多地進(jìn)行探索，但是欠缺統(tǒng)一的規(guī)范?！案鞯蒯t(yī)院的DRG做得五花八門，但都在說自己是最好的?！闭憬_州恩澤醫(yī)療中心主任陳海嘯在接受《中國醫(yī)院院長》采訪時表示，“現(xiàn)在有了全國統(tǒng)一的基線，哪家做得好可以一目了然了?！?/p>

陳海嘯口中的“基線”，指的是C-DRG。2016年12月23日召開的中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會第十九次學(xué)術(shù)年會上，中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會副會長兼秘書長、《規(guī)范》研究組組長張振忠介紹，C-DRG不是一項(xiàng)簡單的分組或服務(wù)，而是一整套體系。該體系由1套規(guī)范、3個基礎(chǔ)工具、1個成本平臺、1套收付費(fèi)政策組成。

1套規(guī)范指《全國按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)規(guī)范》，該規(guī)范由“分組分冊”“權(quán)重分冊”“支付與管理分冊”組成。一旦DRG開始運(yùn)行，醫(yī)院將使用統(tǒng)一的臨床疾病診斷術(shù)語進(jìn)行分組，而不是疾病分類代碼進(jìn)行分組。

3個基礎(chǔ)工具，包括疾病分類與代碼（GB/T14396-2016）、中國臨床疾病診斷規(guī)范術(shù)語集、中國醫(yī)療服務(wù)操作分類與編碼（CCHI）。

1個成本平臺，是指“全國醫(yī)療服務(wù)價格和成本監(jiān)測與研究網(wǎng)絡(luò)”，其特點(diǎn)分別為“涵蓋31個省區(qū)市1268家醫(yī)院”，是價格及成本數(shù)據(jù)的收集和管理平臺、醫(yī)療服務(wù)價格和成本的數(shù)據(jù)監(jiān)測平臺，亦是C-DRG分組和相對權(quán)重確定與修訂的信息支撐平臺。

1個收付費(fèi)政策原則，強(qiáng)調(diào)“費(fèi)率調(diào)整和收付費(fèi)政策”，結(jié)合當(dāng)?shù)厍闆r，相關(guān)各方通過談判協(xié)商定價。

據(jù)了解，C-DRG包括958個疾病診斷組，在國家衛(wèi)生計生委財務(wù)司的支持下，由衛(wèi)生發(fā)展研究中心持續(xù)近10年形成。C-DRG的研發(fā)，經(jīng)過對美國、澳大利亞、德國、法國、丹麥等國家的DRG收付費(fèi)改革的比較研究后，再結(jié)合中國本土臨床疾病診療特征，應(yīng)用全國監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)而成。張振忠表示，結(jié)合總額預(yù)付等支付方式的改變，改革可達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用、提升醫(yī)療質(zhì)量，從而抑制傳統(tǒng)按項(xiàng)目收付費(fèi)下多做檢查、多用藥的利益沖動。

改革的意義顯然已明確，但從原來的“支付改革”到現(xiàn)在的“收付費(fèi)改革”，關(guān)鍵詞有此般變化又為何？

傅衛(wèi)解釋，原來叫“支付方式改革”，主要站在醫(yī)保付費(fèi)角度，但本次改革既包含付費(fèi)，也包括收費(fèi)?！皩⒒颊咦愿兜馁M(fèi)用考慮進(jìn)來，真正實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院端和患者端結(jié)合到一起，形成了完整的環(huán)路”。

她介紹，西方醫(yī)療保障較好的國家和地區(qū)，支付標(biāo)準(zhǔn)和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)做到了統(tǒng)一，整合在了一起。但在中國，仍須強(qiáng)化。

試點(diǎn)醫(yī)院須穩(wěn)妥推進(jìn)

“改革很科學(xué)，有利于促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理和醫(yī)院間的良性競爭。不過，它在促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理的同時，也對醫(yī)院管理者提出了更高要求?！闭憬髮W(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院院長蔡秀軍告訴《中國醫(yī)院院長》，“最擔(dān)心的其實(shí)還是個體差異，比如患者年紀(jì)越大，費(fèi)用越高，這就在客觀上加大了DRG評判的難度”。

面對同一話題，煤炭總醫(yī)院黨委書記曾慶玉坦承，“從發(fā)展角度來說，醫(yī)院支持改革，但有些問題難以在短期內(nèi)解決?！彼顡?dān)心的是牽涉到的醫(yī)保支付、醫(yī)院收入、醫(yī)生補(bǔ)償比例和定價體系等配套問題。

“以疝氣手術(shù)為例，縫補(bǔ)時用的補(bǔ)片是耗材，原來有一個收入體系，但實(shí)行DRG后，這項(xiàng)收入會有很大變化?！痹鴳c玉舉例說明。

兩位醫(yī)院管理者的擔(dān)憂不無道理。據(jù)張振忠介紹，C-DRG的主要依據(jù)便是“住院患者的疾病嚴(yán)重程度”“治療方法的復(fù)雜程度”，以及“資源消耗程度”等。另外一些專家也有擔(dān)憂，DRG進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，對醫(yī)院管理水平要求很高，并非所有醫(yī)院都能“接得住”。

在傅衛(wèi)看來，“接得住”的醫(yī)院都是“三醫(yī)聯(lián)動”做得好，與醫(yī)保部門配合較好。這也是先期挑選DRG收付費(fèi)改革試點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)。傅衛(wèi)認(rèn)為，所有預(yù)付制的支付方式改革，最后強(qiáng)調(diào)的都是“結(jié)余留用”，目的在于讓醫(yī)院更有動力控制費(fèi)用，將過去的藥品和耗材變成成本支出，同時規(guī)范醫(yī)生行為。

“綜合判斷，未來DRG全面改革后，醫(yī)院和醫(yī)生的收入應(yīng)該不會因此減少?！备敌l(wèi)表示。

試點(diǎn)醫(yī)院目前已經(jīng)進(jìn)入緊張的試點(diǎn)準(zhǔn)備期。

“醫(yī)院原來執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)和國家新近要求的標(biāo)準(zhǔn)還是有些差別，我們正在努力調(diào)整?！眲倓偙贿x為試點(diǎn)的深圳市人民醫(yī)院院辦主任林隆杰告訴《中國醫(yī)院院長》，因?yàn)楦母锷婕啊按虬召M(fèi)”，而這一做法在該醫(yī)院此前是沒有的。“此前有相關(guān)嘗試的港大深圳醫(yī)院和羅湖醫(yī)院集團(tuán)入選的話，應(yīng)該能做得更好些。”

在陳海嘯看來，改革壓力當(dāng)前，試點(diǎn)單位接下來有兩點(diǎn)需要馬上做起來：一是完善和統(tǒng)一基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，二是打造信用環(huán)境。前者是醫(yī)院管理的基礎(chǔ)，后者則是承接改革的醫(yī)院要關(guān)注“患者的直觀感受”。

林隆杰告訴記者，深圳市人民醫(yī)院在這一點(diǎn)上有了準(zhǔn)備：無論試點(diǎn)前還是試點(diǎn)后，“項(xiàng)目清單都會明明白白地呈現(xiàn)于患者手中”。

傅衛(wèi)再次強(qiáng)調(diào)，改革充分考慮到了患者層面，接下來考驗(yàn)的就是試點(diǎn)醫(yī)院的“三醫(yī)聯(lián)動”水平和在“收費(fèi)”與“付費(fèi)”間的平衡能力；“后續(xù)相關(guān)文件會逐步出臺，醫(yī)院須穩(wěn)步推進(jìn)?！?/p>