急性心肌梗死介入治療后ST段回落不良的多元Logistic回歸分析

劉翠華

目的分析急性ST段抬高型心肌梗死(AMI)病人冠脈介入治療后ST段回落不良相關(guān)因素，為AMI危險分層及預(yù)后提供依據(jù)。方法選擇我院行急診經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)病人92例為研究對象，根據(jù)病人PCI術(shù)后即刻ST段回落情況分為回落完全組(ST段回落≥50%)和回落不全組。分析比較兩組病人的臨床病理特征，采用Logistic回歸方法分析ST段回落不良的獨立危險因素。結(jié)果21例(22.8%)AMI病人PCI術(shù)后即可ST段回落不良，單因素分析顯示ST段回落不良與病人年齡(≥70歲)、左前降支病變、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)拮抗劑應(yīng)用和總?cè)毖獣r間有關(guān)(P<0.05)。Logistic回歸分析顯示，年齡≥70歲(OR=3.3，95%CI：1.2～11.6，P<0.05)、未應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa拮抗劑(OR=2.9，95%CI：1.4～9.6，P<0.05)和總?cè)毖獣r間較長(OR=1.7，95%CI：1.2～3.9，P<0.05)是AMI冠脈介入治療后ST段回落不良獨立危險因素。結(jié)論PCI術(shù)前未應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa拮抗劑且存在缺血時間較長的高齡病人是ST段回落不良的高危人群。

急性心肌梗死；冠脈介入治療；ST段；血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑；Logistic回歸分析

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)，目前認為是治療急性ST段抬高型心肌梗死(AMI)的有效方法，PCI術(shù)可挽救瀕死的心肌細胞，提高術(shù)后病人生活質(zhì)量[1-2]。既往研究發(fā)現(xiàn)部分病人行PCI術(shù)后ST段回落不良，且此類病人術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)遠期心血事件(如再發(fā)心肌梗死、心律失常等)發(fā)生率較高[3-4]。因此，預(yù)測PCI術(shù)后ST段回落不良的危險因素，并進行早期干預(yù)，有望降低PCI病人術(shù)后遠期心血管事件發(fā)生率，提高臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2013年2月—2015年1月行急診PCI的急性ST段抬高型心肌梗死病人92例為研究對象，根據(jù)病人PCI術(shù)后即刻ST段回落情況分為回落完全組(ST段回落≥50%)和回落不全組。92例病人男69例，女23例；年齡61.8歲±12.1歲；伴有高血壓病史44例，糖尿病病史27例，既往陳舊性心肌梗死病史者7例，多支病變59例。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；符合急性ST段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：胸痛持續(xù)30 min以上且應(yīng)用硝酸甘油不能緩解，同時伴有心電圖2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高≥1 mm；急診行PCI術(shù)者；病人心電圖資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：左主干及橋血管病變者；心電圖資料不完整者；完全左束支傳導(dǎo)阻滯者；室性心律失常者；安裝起搏器者；合并先天下心臟病者。

1.2 方法

1.2.1 病例選擇 根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)由兩名心肌電生理醫(yī)生對急診PCI的急性ST段抬高型心肌梗死病人的心電圖資料進行回顧性診斷，對符合納入標(biāo)準(zhǔn)病人進行PCI術(shù)前與術(shù)后心電圖ST段的測量。對存在異議病人，由2名醫(yī)生進行協(xié)商解決，如無法確定該病例是否納入本研究，則請示上一級醫(yī)師。

1.2.2 ST段回落測量與計算[5]術(shù)前即刻心電圖是指穿刺前記錄的心電圖，術(shù)后即刻心電圖是指手術(shù)結(jié)束(拔除橈動脈鞘管或包扎股動脈穿刺處)時記錄的心電圖。由一名專業(yè)醫(yī)師應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)尺、放大鏡等工具進行分析。ST段以J點后80 ms開始測量，以PR段為基線。ST段回落率以術(shù)前與術(shù)后ST段抬高總和之差與術(shù)前ST段抬高總和的百分比表示。ST段回落不全是指ST段回落率<50%。

1.2.3 危險因素篩選 根據(jù)文獻報道及相關(guān)研究選擇影響ST段抬高型心肌梗死病人術(shù)后ST段回落的可能因素，包括年齡、基礎(chǔ)疾病、術(shù)前應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)拮抗劑和總?cè)毖獣r間等。詳見表1。

表1 Logistic回歸方程中自變量、因變量賦值

2 結(jié) 果

2.1 ST段回落情況 92例急診行PCI的AMI病人21例(22.8%) PCI術(shù)后即可ST段回落不良，71例(77.2%)術(shù)后回落良好。

2.2 ST段回落不良單因素分析 單因素分析顯示AMI冠脈介入治療后ST段回落不良與病人年齡(≥70歲)、左前降支病變、GPⅡb/Ⅲa拮抗劑應(yīng)用和總?cè)毖獣r間有關(guān)(P<0.05)；而與病人性別、糖尿病病史、高血壓病史等無關(guān)(P>0.05)。詳見表2。

表2 ST段回落不良單因素分析

2.3 ST段回落不良危險因素的Logistic回歸分析 結(jié)果顯示，年齡≥70歲、未應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa拮抗劑和總?cè)毖獣r間較長是AMI冠脈介入治療后ST段回落不良獨立危險因素。詳見表3。

表3 ST段回落不良危險因素的Logistic回歸分析

2.4 典型病例 病人，男，68歲，左前胸劇烈疼痛半小時入院，診斷為ST段抬高型心肌梗死，急診行PCI術(shù)，術(shù)前病人ST段明顯抬高(見圖1A)；急診PCI術(shù)后病人心電圖示ST段回落良好(見圖1B)。

圖1 急診PCI前后ST心電圖ST段情況

3 討 論

AMI是臨床上較為常見的一類心血管急癥，該病起病急，病情進展迅速，如不能得到及時診治預(yù)后不良，死亡率和致殘率較高[6-7]。近年來隨著我國人口老齡化加劇，AMI的發(fā)病率呈現(xiàn)明顯上升趨勢，已成為威脅我國居民健康的重要疾病之一[8]。急性ST段抬高型AMI的治療，目前大多采用急診PCI，該方法能有效重新開啟犯罪血管，挽救瀕臨死亡的心肌細胞，提高病人心功能和術(shù)后生活質(zhì)量。PCI重開啟阻塞的病變血管，使得心肌組織得到有效再灌注，重建心肌血運[9-10]。目前，臨床上評價心肌組織再灌注指標(biāo)較多，如冠脈造影TIMI血流分級，心肌呈色分級和超聲心電圖等，但上述指標(biāo)大多操作繁瑣或部分檢查為有創(chuàng)檢測且費用較高，不便于臨床操作。

近年來有文獻報道，心電圖ST段回落是評價ST段抬高型急性心肌梗死病人PCI術(shù)后心肌組織再灌注的一種簡單、經(jīng)濟、有效的方法[11]。體表心電圖ST段回落不僅反映心外膜血流，且反映心肌組織灌注情況。ST段回落可定量評價微循環(huán)障礙程度及評估病人預(yù)后[12-13]。因此，預(yù)測PCI術(shù)后ST段回落不良的危險因素，并進行早期干預(yù)，可能降低PCI病人術(shù)后遠期心血管事件發(fā)生率，提高臨床療效[14-15]。

本研究采用Logistic回歸分析，探討AMI病人PCI后ST段回落不良相關(guān)因素，結(jié)果顯示，年齡≥70歲、未應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa拮抗劑和總?cè)毖獣r間較長是AMI冠脈介入治療后ST段回落不良獨立危險因素。動脈硬化具有時間依賴性，微循環(huán)障礙的多成因性均與衰老密切相關(guān)。因此高齡成為ST段回落不良的獨立預(yù)測因子；GPⅡb/Ⅲa拮抗劑能阻斷血小板凝集的最后通路，是有效的血小板功能抑制劑。本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa拮抗劑病人發(fā)生ST段回落不良比例顯著低于未應(yīng)用者，但其能增加病人PCI術(shù)后即可ST段回落率的具體機制目前尚不清楚。總?cè)毖獣r間較長是導(dǎo)致PCI術(shù)后ST段回落不良的一個重要因素，缺血時間較長，梗死心肌面積較大，死亡心肌細胞較多，這可能是ST段回落不良的重要原因。

綜上所述，PCI術(shù)前未應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa拮抗劑且存在缺血時間較長的高齡病人是ST段回落不良的高危人群。此類病人應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的重視，及時干預(yù)相關(guān)危險因素，降低ST段回落不良發(fā)生風(fēng)險，提高PCI遠期療效。

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(本文編輯薛妮)

四川省綿陽市重點科學(xué)技術(shù)研究項目(No.2014SZ100-1)

四川省綿陽市中心醫(yī)院(四川綿陽 621000)，E-mail：ppbih21zarx8@126.com

信息：劉翠華.急性心肌梗死介入治療后ST段回落不良的多元Logistic回歸分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(17)：2150-2153.

R542.2 R256.2

：Bdoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2017.17.020

：1672-1349(2017)17-2150-04

2016-09-24)