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低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療小腦梗死后平衡障礙的療效分析

胡曉輝，楊偉毅，郭睿，雷革勝，宿長軍

目的探討低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(LF-rTMS)治療小腦梗死后平衡障礙的臨床療效。方法選擇小腦梗死病人40例，按照完全隨機對照分為rTMS組和對照組，各20例。rTMS組采用LF-rTMS+常規(guī)平衡障礙康復(fù)訓(xùn)練；對照組采用偽線圈rTMS+常規(guī)平衡障礙康復(fù)訓(xùn)練。納入后即開始康復(fù)訓(xùn)練，兩組病人刺激每日1次，每次20 min，連續(xù)28 d。記錄兩組病人治療前和治療后(第7天、第14天、第28天)Burg平衡量表(BBS)評分和Tinetti步態(tài)量表評分。結(jié)果治療后rTMS組病人BBS評分增加，平衡功能恢復(fù)良好，療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)；rTMS組病人Tinetti步態(tài)量表評分增長快，平衡及步態(tài)功能康復(fù)理想，療效顯著優(yōu)于對照組(P<0.01)。結(jié)論LF-rTMS可顯著改善小腦梗死后平衡障礙及步態(tài)康復(fù)，且遠期療效顯著優(yōu)于近期療效，證實LF-rTMS治療小腦梗死后平衡障礙病人療效的可靠性及有效性。

小腦梗死；低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激；平衡障礙；Burg平衡量表；Tinetti步態(tài)量表

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)一項非侵入性的神經(jīng)電生理刺激技術(shù)，具有無痛無創(chuàng)，操作簡便，安全可靠等優(yōu)點[1]。近年廣泛應(yīng)用于精神分裂癥、廣泛性焦慮、抑郁癥、失眠癥及腦卒中后神經(jīng)功能障礙等疾病治療[2-4]。通過不同頻率對大腦皮質(zhì)反復(fù)刺激，引起局部或遠隔區(qū)域神經(jīng)元興奮，從而抑制或興奮局部大腦皮層功能[5-6]。腦梗死是常見腦血管疾病，致死及致殘率均較高，給家庭和社會帶來沉重負擔(dān)，積極治療遺留的功能障礙可明顯改善病人生活質(zhì)量[7]。近年來相關(guān)文獻報道，rTMS對腦血管病康復(fù)治療具有較好療效，多用于腦卒中后肢體運動功能障礙的康復(fù)及認知功能改善等[8]。關(guān)于小腦梗死后平衡障礙療效文獻報道少見，本研究觀察并分析低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(LF-rTMS)治療小腦梗死后平衡障礙康復(fù)的近期和遠期療效，探討其可靠性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年6月—2014年12月在第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院確診小腦梗死病人40例，男23例，女17例；年齡45歲～73歲(60.3歲±6.1歲)；均為右利手，隨機分為rTMS組與對照組，各20例。納入標準：①首次發(fā)病且符合第二次全國腦血管學(xué)術(shù)會議制定的腦梗死診斷標準，經(jīng)頭顱CT或MRI證實；②病程為48 h～72 h，主要癥狀為眩暈、平衡障礙；③平衡能力評定為Ⅰ級～Ⅱ級。排除標準：①依從性差；②有內(nèi)耳或前庭系統(tǒng)病變者；③合并嚴重心肺肝腎功能障礙者；④合并其他腦部器質(zhì)性病變者。rTMS組：男12例，女8例；年齡49歲～62歲，平均年齡56.8歲；平均梗死面積3.6 cm×1.5 cm。對照組：男11例，女9例；年齡50歲～63歲，平均年齡57.3歲；平均梗死面積面積3.7 cm×1.2 cm。兩組病人入院一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 采用武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司生產(chǎn)的CCY-Ⅱ型經(jīng)顱磁刺激器，線圈為雙線圈B9076，雙線圈表面產(chǎn)生1.5 T磁場。病人靜坐于治療椅，頭部保持不動，開機檢測運動閾值，設(shè)定治療參數(shù)，將線圈固定于支架，開始治療。給予5 Hz低頻刺激，刺激強度為運動閾值(motor threshold，MT)80%，刺激時間8 s，間隔時間4 s，連續(xù)刺激100次，每次20 min，每日1次，每周7次，連續(xù)28 d。MT是指連續(xù)10次刺激運動皮質(zhì)，至少5次引起目標肌肉收縮的最小輸出強度。rTMS組：LF-rTMS+常規(guī)平衡障礙康復(fù)訓(xùn)練；對照組：偽線圈rTMS+常規(guī)平衡障礙康復(fù)訓(xùn)練。兩組病人均選取后枕部健側(cè)小腦半球為刺激點，給予5 Hz低頻刺激。聯(lián)合常規(guī)平衡障礙康復(fù)訓(xùn)練，每日1次，每次20 min，連續(xù)治療28 d。

1.3 療效評定 記錄兩組病人治療前和治療后(第7天、第14天、第28天)Burg平衡量表(Burg Balance Scale，BBS)評分，Tinetti平衡與步態(tài)量表評分。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人BBS評分比較 治療前兩組病人BBS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組病人BBS評分較治療前均增加(P<0.01)。治療后第7天、第14天rTMS組病人BBS評分較治療前及對照組均明顯增加(P<0.01)；第28天rTMS組病人BBS評分較治療前及對照組均顯著增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。詳見表1。

表1 兩組病人BBS評分比較(±s) 分

2.2 兩組病人Tinetti評分比較 治療前兩組病人Tinetti評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.01)；治療后兩組病人Tinetti評分較治療前均增加(P<0.01)。治療后第7天、第14天、第28天rTMS組病人Tinetti評分較對照組均明顯增加(P<0.01)；第28天rTMS組病人Tinetti評分較治療前及對照組均顯著增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組病人Tinetti評分比較(±s) 分

3 討 論

小腦在保持體位，調(diào)節(jié)和姿勢運動有關(guān)的肌肉緊張和隨意運動協(xié)調(diào)上起重要作用。小腦梗死是神經(jīng)科常見疾病之一，出現(xiàn)體位保持和姿勢運動失調(diào)，隨意運動協(xié)調(diào)性差，運動笨拙，走路易摔倒，日常生活活動能力差，表現(xiàn)為眩暈，步態(tài)不穩(wěn)等癥狀[9]。小腦梗死后平衡功能自然恢復(fù)是有限的，由于腦部神經(jīng)細胞損傷不能再生，某些神經(jīng)通路中斷不能再接通。小腦梗死后平衡功能障礙，通過rTMS治療可提高神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，降低突觸傳導(dǎo)閾值，使原來不活躍的突觸變?yōu)榛钴S的突觸，形成新的傳導(dǎo)通路，且rTMS刺激不應(yīng)期神經(jīng)元，促進更多神經(jīng)元興奮，不僅引起生物學(xué)效應(yīng)，還對遠隔皮層功能造成影響，幫助皮層功能進行區(qū)域性重建，影響基因與神經(jīng)遞質(zhì)表達水平，恢復(fù)平衡功能[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，rTMS組病人治療后不同時間BBS、Tinetti步態(tài)量表評分均發(fā)生變化，rTMS組病人在第7天與對照組比較，平衡功能已發(fā)生改善；治療第14天、第28天rTMS組病人平衡功能明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。治療第14天、第28天rTMS組病人評分增加越多；在第28天，與治療前及對照組比較，BBS、Tinetti步態(tài)量表評分均增加最大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。有文獻報道，Burg平衡量表、Tinetti平衡與步態(tài)量表廣泛用于平衡障礙的評估，通過不同姿勢變化全面評估病人平衡功能，具有較好信度及較高效度[12]，二者共同評估病人平衡功能結(jié)果均提示平衡功能及步態(tài)明顯改善。進一步研究指出，rTMS可影響刺激局部和功能相關(guān)的遠隔部位功能，實現(xiàn)皮層功能區(qū)域性重組，通過調(diào)節(jié)刺激頻率、持續(xù)時間、刺激間歇及強度影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，對神經(jīng)系統(tǒng)損傷的疾病起到治療作用[13]。通過rTMS治療可改善小腦梗死病人平衡及步態(tài)功能，提高其活動質(zhì)量，起效快，近期療效明顯，且遠期療效更有效，平衡功能明顯恢復(fù)。

有研究指出，rTMS治療可上調(diào)腦梗死區(qū)周圍皮質(zhì)腦源性神經(jīng)生長因子表達，抑制單胺類神經(jīng)遞質(zhì)過量釋放，減輕單胺類神經(jīng)遞質(zhì)對神經(jīng)元的毒性作用，對多種神經(jīng)遞質(zhì)傳遞及基因表達水平有一定影響，以增加對腦組織保護，重塑受損神經(jīng)傳導(dǎo)通路，改善或促進突觸聯(lián)系重建及再生[14-15]。進一步研究顯示，rTMS可改善大腦半球之間的失衡狀態(tài)，LF-rTMS對大腦皮層有抑制作用，可調(diào)節(jié)皮層興奮性，作用于健側(cè)小腦，通過突觸調(diào)整和發(fā)芽，影響基因表達水平和神經(jīng)遞質(zhì)傳遞，重建干預(yù)的皮層功能網(wǎng)絡(luò)[16]。LF-rTMS能使刺激一側(cè)腦組織的血流減少，使刺激對側(cè)的腦組織血流量代償性增多，機制可能通過刺激健側(cè)半球改變對側(cè)局部腦組織血流改善卒中后病人的上肢運動功能[17-18]。因此刺激小腦梗死后健側(cè)功能，改善病灶側(cè)小腦平衡功能恢復(fù)具有積極作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，通過LF-rTMS治療小腦梗死病人健側(cè)小腦半球可明顯改善患側(cè)神經(jīng)功能障礙，改善其肢體協(xié)調(diào)性，且隨時間進展療效顯著。Takeuchi等[19]研究發(fā)現(xiàn)，LF-rTMS刺激健側(cè)初級運動皮質(zhì)對卒中后手運動功能恢復(fù)有促進作用，可能通過干擾健側(cè)初級運動皮質(zhì)破壞胼胝體異常抑制作用，促進卒中后患手運動功能康復(fù)。有研究顯示，低頻rTMS對腦組織起抑制作用，高頻rTMS則起興奮作用[20]。正常人體兩側(cè)大腦半球間的抑制或(興奮)處于平衡狀態(tài)，一側(cè)大腦半球受損后，兩側(cè)半球之間抑制平衡打破，受損半球?qū)φＲ粋?cè)半球的抑制程度降低，導(dǎo)致正常一側(cè)半球的興奮性相對增高，影響腦組織的自發(fā)可塑性[21]。本研究通過LF-rTMS引起健側(cè)運動皮質(zhì)相較患側(cè)增強的運動功能受到抑制，而患側(cè)受損區(qū)域皮層運動功能興奮，雙側(cè)小腦半球間白質(zhì)纖維及腦內(nèi)網(wǎng)狀纖維鏈接協(xié)調(diào)，使其小腦半球中與平衡運動有關(guān)的神經(jīng)白質(zhì)及網(wǎng)狀纖維連接相互協(xié)調(diào)，恢復(fù)小腦平衡功能。

綜上所述，LF-rTMS可顯著改善小腦梗死后平衡障礙及步態(tài)的康復(fù)，且遠期療效顯著優(yōu)于近期療效，證實LF-rTMS治療小腦梗死后平衡障礙病人療效的可靠性及有效性。由于條件限制，本研究尚存在許多不足之處，LF-rTMS在治療過程中，小腦梗死灶周圍白質(zhì)纖維及相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)隨時間變化等尚缺乏研究，仍需進一步深入探討。

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(本文編輯薛妮)

Clinical Observation on Low Frequency Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation for the Treatment of Balance Disorders after Cerebellar Infarction

Hu Xiaohui，Yang Weiyi，Guo Rui，Lei Gesheng，Su Changjun

Tangdu Hospital，The Fourth Military Medical University，Xi’an 710038，Shaanxi，China

Su Changjun

ObjectiveTo explore the clinical effect of low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (LF-rTMS) in the treatment of balance disorders after cerebellar infarction.MethodsForty patients with cerebellar infarction were randomly divided into two groups:control group (n=20) treated with pseudo-coil rTMS plus routine rehabilitation training of balance disorders，and treatment group (n=20) treated with LF-rTMS plus routine rehabilitation training of balance disorders for 14 days.The scores of Berg Balance Scale (BBS)，Tinetti Gait and Balance Scale (TGBS) were observed before treatment and after treatment of 7 days，14 days，28 days.ResultsBBS scores increased quickly，the balance function recovered well in treatment group，which was better than that in control group (P<0.01).TGBS scores increased quickly，the balance and gait rehabilitation recovered well in treatment group，which was better than that in control group (P<0.01).The long-term efficacy was better than short-term one.ConclusionLF-rTMS can significantly improve the balance disorder and gait rehabilitation after cerebral infarction，and the long-term efficacy was better than the short-term one.It was confirmed that the reliability and validity of LF-rTMS in the treatment of balance disorders after cerebellar infarction.

cerebellar infarction；low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation；balance disorder；Berg Balance Scale；Tinetti Gait and Balance Scale

第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院(西安 710038)

宿長軍，E-mail：changjunsu@163.com

信息：胡曉輝，楊偉毅，郭睿，等.低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療小腦梗死后平衡障礙的療效分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(17)：2107-2109.

R743 R255.2

：Adoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2017.17.006

：1672-1349(2017)17-2107-03

2016-10-10)