王世奇 胡燁文 賀甫威 葉紅華

OCT觀察不同劑量阿托伐他汀對(duì)ACS患者脂質(zhì)斑塊纖維帽的影響

王世奇 胡燁文 賀甫威 葉紅華

目的 通過(guò)光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)（OCT）觀察不同劑量阿托伐他汀對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者冠狀動(dòng)脈易損脂質(zhì)斑塊纖維帽及脂質(zhì)核心角度的影響。方法 選取接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）的ACS患者24例，根據(jù)他汀劑量不同分為常規(guī)劑量組12例和強(qiáng)化劑量組12例，PCI術(shù)后分別接受常規(guī)阿托伐他汀20、40～80mg治療。手術(shù)即刻及術(shù)后第9個(gè)月行OCT檢查，記錄脂質(zhì)斑塊纖維帽的部位及數(shù)量，比較斑塊最薄纖維帽厚度和脂質(zhì)核心角度。結(jié)果 常規(guī)劑量組易損斑塊纖維帽厚度隨訪與基線期分別為（175.42±36.02）、（50.41±6.58）μm（P＜0.01），強(qiáng)化劑量組分別為（233.33±88.35）、（49.12±7.33）μm（P＜0.01）；兩組隨訪期易損斑塊纖維帽厚度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；常規(guī)劑量組TCFA脂質(zhì)核心角度隨訪與基線期分別為（72.9±29.3）°、（127.6±50.8）°（P＜0.01），強(qiáng)化劑量組分別為（74.6±32.9）°、（132.6±51.3）°（P＜0.01），兩組患者基線與隨訪時(shí)脂質(zhì)核心角度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。結(jié)論 阿托伐他汀可使隨訪期TCFA厚度增大，脂質(zhì)核心角度減小，采用OCT可重點(diǎn)觀察TCFA厚度。

急性冠狀動(dòng)脈綜合征 光學(xué)相干斷層顯像 易損斑塊纖維帽 脂質(zhì)核心角度

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）是心血管病患者發(fā)生 心臟事件的主要原因，其主要病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生破裂，且在此基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成[1-2]。臨床上將容易發(fā)生破裂，繼發(fā)血栓形成的斑塊稱為易損斑塊，其病理學(xué)特征包括活動(dòng)性炎癥、薄的纖維帽和大的脂質(zhì)核心、內(nèi)皮剝脫伴表面血小板聚集、斑塊有裂隙或損傷、表面鈣化斑、黃色有光澤的斑塊、斑塊內(nèi)出血和正性重構(gòu)等[3-4]。而薄纖維帽脂質(zhì)斑塊（TCFA）即斑塊纖維帽＜65μm，脂質(zhì)核心超過(guò)斑塊面積40%以及巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)的斑塊，占易損斑塊的75%以上。將纖維帽薄、脂質(zhì)核心角度大、易破裂的不穩(wěn)定斑塊變成纖維帽厚、脂質(zhì)核心角度小、不易破裂的穩(wěn)定性斑塊是預(yù)防再次發(fā)生ACS最有效方法[5-7]。光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)（OCT）利用近紅外光探測(cè)組織微米級(jí)結(jié)構(gòu)的技術(shù)，類似血管內(nèi)超聲成像原理，區(qū)別在于用遠(yuǎn)紅外光波代替聲波。其最大的優(yōu)勢(shì)是分辨率高，軸向分辨率為10μm，側(cè)向分辨率為20μm，約高出血管內(nèi)超聲（IVUS）10倍[8-10]，目前已廣泛用于在體冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)的檢測(cè)及參數(shù)的測(cè)量。本研究應(yīng)用OCT對(duì)ACS患者脂質(zhì)斑塊纖維帽、脂質(zhì)核心角度進(jìn)行檢測(cè)，分析常規(guī)劑量他汀及強(qiáng)化劑量他汀對(duì)斑塊纖維帽、脂質(zhì)核心角度的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2011年2月至2014年4月本院心內(nèi)科收治的確診為ACS患者24例，其中男16例，女8例，年齡32～76歲，平均59.8歲。根據(jù)他汀類藥物治療劑量不同分為常規(guī)劑量組12例；ST段抬高型心肌梗死（STEMI）8例，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）2例，不穩(wěn)定心絞痛（UAP）2例。強(qiáng)化劑量組12例；STEMI 7例，NSTEMI 1例，UAP 4例。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[例（%）]

1.2 方法

1.2.1 治療方法 常規(guī)劑量組患者均口服阿托伐他?。绹?guó)輝瑞公司，商品名：立普妥，20mg/片）20mg；強(qiáng)化劑量組中1例口服阿托伐他汀80mg，3例口服60mg，8例口服40mg（1例患者口服80mg阿托伐他汀4周后因肝酶升高改為服用40mg，1例患者口服60mg阿托伐他汀8周后因肝酶升高改為40mg）。

1.2.2 檢測(cè)方法 兩組患者術(shù)前均口服阿司匹林（德國(guó)拜耳公司，商品名：拜阿司匹林，100mg/片）及氯吡格雷（法國(guó)賽諾菲公司，商品名：波立維，75mg/片）各300mg，PCI后對(duì)脂質(zhì)斑塊纖維帽進(jìn)行OCT檢查，記錄TCFA的部位及數(shù)量并測(cè)量破裂或非破裂斑塊最薄纖維帽厚度并確定目標(biāo)斑塊，術(shù)后口服相應(yīng)劑量的阿托伐他汀，治療9～12個(gè)月對(duì)目標(biāo)斑塊復(fù)查OCT，觀察纖維帽厚度和脂質(zhì)核心角度的變化。

1.2.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者目標(biāo)脂質(zhì)斑塊纖維帽厚度、脂質(zhì)核心角度，并且將住院時(shí)的數(shù)據(jù)（基線期）與治療后隨訪的數(shù)據(jù)（隨訪期）進(jìn)行對(duì)比，隨訪期為治療9～12個(gè)月。比較兩組患者主要不良心血管事件（MACE，包括全因死亡、非致死性心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建、不穩(wěn)定心絞痛）發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者目標(biāo)脂質(zhì)斑塊纖維帽厚度、脂質(zhì)核心角度比較 見表2。

表2 兩組患者目標(biāo)脂質(zhì)斑塊纖維帽厚度、脂質(zhì)核心角度比較

由表2可見，兩組患者基線期脂質(zhì)斑塊纖維帽厚度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），隨訪期強(qiáng)化組患者纖維帽厚度較常規(guī)組增大（P＜0.05），兩組隨訪期纖維帽厚度較基線增厚（均P＜0.01）。兩組患者基線期及隨訪期脂質(zhì)核心角度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），兩組隨訪期目標(biāo)脂質(zhì)核心角度均較基線期減小（均P＜0.01）。

2.2 兩組并發(fā)癥比較 兩組患者在隨訪期間均未發(fā)生MACE（包括全因死亡、非致死性心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建、不穩(wěn)定心絞痛）；2例患者服用80mg阿托伐他汀時(shí)出現(xiàn)肝酶升高，分別為187U/L和263U/L，將劑量調(diào)整至40mg，1個(gè)月后復(fù)查恢復(fù)至正常水平，所有患者均未出現(xiàn)乏力、肌肉酸痛、肌酶升高等不良反應(yīng)。

2.3 兩組患者隨訪期目標(biāo)斑塊性質(zhì) 常規(guī)組中3例患者隨訪期目標(biāo)斑塊由脂質(zhì)斑塊轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維斑塊，強(qiáng)化組中5例患者轉(zhuǎn)化為纖維斑塊。OCT下纖維帽光學(xué)特征見圖1-2。

圖1 OCT下纖維帽光學(xué)低亮度特征（為異質(zhì)、模糊的邊緣伴信號(hào)低反射和高衰減）

圖2 OCT下纖維帽光學(xué)高亮度特征（纖維斑塊特點(diǎn)為均質(zhì)、高反射性和低衰減性光學(xué)信號(hào)）

3 討論

Ozaki等[11-13]研究表明早期、強(qiáng)化劑量阿托伐他汀能顯著減少ACS患者心血管事件，其機(jī)制主要包括減少斑塊中脂質(zhì)成分，增加斑塊表面纖維帽厚度，改善內(nèi)皮舒張功能，上調(diào)一氧化氮合成酶的活性，減少炎癥反應(yīng)等。Puri研究[14-16]顯示中等劑量（20mg）阿托伐他汀可逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊，Ambrose研究[17-19]顯示強(qiáng)化劑量（80mg）阿托伐他汀較常規(guī)劑量（40mg）普伐他汀更能阻斷動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展，上述兩項(xiàng)研究中主要應(yīng)用虛擬組織學(xué)血管內(nèi)超聲（VH-IVUS）來(lái)評(píng)估斑塊體積及斑塊成分，但因其分辨率相對(duì)較低，不能準(zhǔn)確測(cè)量斑塊纖維帽厚度和脂質(zhì)核心角度。本研究應(yīng)用OCT直接測(cè)量常規(guī)劑量及強(qiáng)化劑量阿托伐他汀干預(yù)后TCFA纖維帽厚度及脂質(zhì)斑塊角度的變化，探討ACS患者他汀類藥物的治療策略。

本研究結(jié)果顯示，ACS患者無(wú)論常規(guī)劑量組和強(qiáng)化劑量他汀組，其隨訪期TCFA的纖維帽均明顯增厚，脂質(zhì)成分明顯減少，巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)減少，且強(qiáng)化劑量他汀組斑塊纖維帽較常規(guī)劑量組增厚更為明顯，而兩組患者脂質(zhì)斑塊脂質(zhì)核心角度減少差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。孫麗娜等[20-24]的研究顯示5mg阿托伐他汀較20mg阿托伐他汀口服12個(gè)月能顯著增加冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽厚度、減少脂質(zhì)核心和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，本研究進(jìn)一步加大了阿托伐他汀劑量，結(jié)果顯示20mg阿托伐他汀組，40～80mg阿托伐他汀組患者TCFA纖維帽增厚更加明顯，但兩組患者在隨訪期間均未出現(xiàn)心血管事件，提示常規(guī)劑量和強(qiáng)化劑量阿托伐他汀均能有效減少ACS患者M(jìn)ACE，但強(qiáng)化治療使TCFA纖維帽較常規(guī)治療明顯增厚是否能帶來(lái)進(jìn)一步的臨床獲益可能需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪。研究期間兩組患者服用阿托伐他汀后均未出現(xiàn)肌酸肌痛乏力、肌酶升高等不良反應(yīng)，2例強(qiáng)化組患者肝酶出現(xiàn)一過(guò)性增高，減少阿托伐他汀劑量后恢復(fù)至正常水平，顯示了阿托伐他汀良好的安全性。

本資料的局限性在于研究入選病例數(shù)較少，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量或進(jìn)行多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照研究；隨訪時(shí)間較短，易損斑塊纖維帽增厚程度是否有更多臨床獲益需延長(zhǎng)隨訪時(shí)間；強(qiáng)化組患者使用的阿托伐他汀劑量為40～80mg，平均劑量為48.3mg，由于病例數(shù)較少，未進(jìn)行更細(xì)的亞組分析。

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Effect of different doses of atorvastatin on vulnerable plaque,fibrous cap and lipid core angle of coronary arteries in patients with acute coronary syndrome

WANG Shiqi,HU Yewen,HE Fuwei,et al.Heart Center of Ningbo First Municipal Hospital，Ningbo 315000,China

Acute coronary synd rome Op ticalcoherence tomog rap hy Vulnerab le p laq ue fib er cap Lip id core ang le

20mg atorvastatin after PCIand those in hig h d ose g roup received 40-80mg atorvastatin.Patients und erwentopticalcoherence tomography(OCT)examination before and 9 months after PCI,the number and location of thin-cap fib roatheroma(TCFA)were record ed and the fibrous cap thickness and plaq ue lipid core point were measured. Results The vulnerab le p laque fib rous cap thickness were increased after PCI compared with b aseline b oth in routine dose group(175.42±36.02 vs 50.41±6.58μm,P＜0.05)and hig h d ose g roup(233.33±88.35 vs 49.12±7.33μm,P＜0.05),and there was sig nificantd ifference between two group s d uring the follow-up period(P＜0.047).The TCFA lip id core ang le atfollow-up was decreased comp ared to b aseline b oth in routine d ose group (72.9±29.3°vs 127.6±50.8°,P＜0.05)and in hig h d ose g roup(74.6± 32.9°vs 132.6± 51.3°,P＜0.05),and there was no sig nificant d ifference b etween two g roup s at b aseline and follow-up. Conclusion Comp ared with the b aseline,the thickness of TCFA in ACS p atients with routine d ose or hig h d ose atorvastatin are increased,and the lip id core ang le are d ecreased sig nificantly.

2016-09-27）

（本文編輯：馬雯娜）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.17.2016-1521

寧波市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2011C51003）

315000寧波市第一醫(yī)院心臟中心

葉紅華，E-mail：coolwind19820209@126.com

【 Abstract】 Objective To investig ate the effects of d ifferent d oses of atorvastatin on vulnerab le p laq ue,fib rous cap and lip id core ang le of coronary arteries in p atients with acute coronary synd rome(ACS). Methods Twenty four ACS p atients und erg oing p ercutaneous coronary intervention(PCI)from 2011 to 2014 in our hosp italwere rand omly d ivid ed into two g roup s with 12 in each.Patients in routine d ose g roup