劉明明胡冬青孫歡娜褚曉晴李 勇△

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)（山東 濟(jì)南，250355） 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肝病科

護(hù)腸清毒微丸結(jié)腸靶向給藥治療HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭腸源性內(nèi)毒素血癥的臨床研究*

劉明明1胡冬青2孫歡娜2褚曉晴1李 勇2△

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)（山東 濟(jì)南，250355） 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肝病科

目的：觀察護(hù)腸清毒微丸結(jié)腸靶向給藥治療HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭腸源性內(nèi)毒素血癥的臨床療效。方法：收集2011年1月－2015年12月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭腸源性內(nèi)毒素血癥患者90例，按隨機(jī)雙盲雙模擬對(duì)照原則分為乳果糖組、護(hù)腸清毒微丸組、對(duì)照組，每組各30例，觀察治療前后中醫(yī)臨床證候積分、血漿內(nèi)毒素、TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8、IL-10、血D-乳酸、血二胺氧化酶、凝血、乳果糖/甘露醇等變化，并比較兩種藥物的療效差別。結(jié)果：乳果糖和護(hù)腸清毒微丸組患者中醫(yī)證候積分、血漿內(nèi)毒素、炎性細(xì)胞因子、血D－乳酸、血二胺氧化酶等較治療前及對(duì)照組均明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.05），且護(hù)腸清毒微丸組療效優(yōu)于乳果糖組。結(jié)論：護(hù)腸清毒微丸結(jié)腸靶向釋放給藥可通過抑制炎性細(xì)胞因子的釋放、糾正腸粘膜通透性、有效阻斷腸源性內(nèi)毒素血癥的發(fā)生，療效優(yōu)于乳果糖。

護(hù)腸清毒微丸；慢加急性肝衰竭；腸源性內(nèi)毒素血癥；臨床觀察

近年來，腸源性內(nèi)毒素血癥（IETM）與乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝衰竭的關(guān)系日益受到重視。研究證實(shí)［1～3］，腸源性內(nèi)毒素是發(fā)生肝功能衰竭的物質(zhì)基礎(chǔ)。內(nèi)毒素不僅加重肝損害，而且是促進(jìn)門脈高壓、肝臟能量代謝障礙、腎損害等多器官病變的重要因素。因此，清除腸源性內(nèi)毒素、阻斷IETM的發(fā)生是治療乙型肝炎相關(guān)性慢加急性肝衰竭的根本措施之一。前期研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)腸清毒湯保留灌腸治療IETM療效確切［4］，以此為依據(jù)，研發(fā)了中藥結(jié)腸靶向給藥新劑型護(hù)腸清毒微丸（專利號(hào)201110382351X）［5］。現(xiàn)以隨機(jī)對(duì)照的研究方法，驗(yàn)證護(hù)腸清毒微丸改善該病患者中醫(yī)癥候、降低血漿內(nèi)毒素（LPS）及TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8，血D-乳酸、血二胺氧化酶等的療效。

1 資料與方法

1.2 治療方法 90例患者隨機(jī)分為3組。3組患者治療前在性別、年齡、病程、病勢(shì)上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（見表1），具有可比性。治療上采取臥床休息、維持電解質(zhì)和酸堿平衡、給予白蛋白、血漿、還原型谷胱甘肽、門冬氨酸鳥氨酸等，以糾正低蛋白血癥、凝血功能障礙及抗肝損傷。護(hù)腸清毒微丸組（簡(jiǎn)稱微丸組）患者口服護(hù)服清毒微丸1.5g/次，3次/d；乳果糖組患者口服乳果糖微丸（由山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院藥劑科提供，均以果膠鈣包衣為丸），1.5g/次，3次/d；對(duì)照組患者只進(jìn)行常規(guī)治療。療程為28天。

表1 3組患者初始資料比較

1.3 檢測(cè)方法 采用全自動(dòng)生化分析儀及配套檢測(cè)試劑對(duì)血清總膽紅素（TBil）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、血清白蛋白（Alb）進(jìn)行檢測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法，按試劑盒說明書，在治療前后各測(cè)定血清TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、IL-10、血D-乳酸、血二胺氧化酶1次。使用動(dòng)態(tài)濁度法監(jiān)測(cè)LPS，采用液相色譜法測(cè)定計(jì)算尿液乳果糖排出率與甘露醇排出率的比值。

1.4 療效判定

1.4.1 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)

臨床治愈：療效指數(shù)改善100%

顯效：療效指數(shù)改善≥70%，但＜100%

有效：療效指數(shù)改善≥30%，但＜70%

無效：療效指數(shù)改善＜30%

1.4.2 綜合療效判定 參照2000年9月中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)會(huì)、肝病學(xué)會(huì)西安會(huì)議聯(lián)合修訂的《病毒性肝炎防治方案》［7］和鄭筱萸主編的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［8］制定。按顯效、有效、無效3級(jí)評(píng)定。具體如下：顯效：治療后主要癥狀、體征較治療前減輕75%以上，ALT、AST、TBil下降≥70%，腹水消失，無肝性腦病，PTA≥50%。內(nèi)毒素水平、血氨水平恢復(fù)正?；蜻_(dá)到大致正常；有效：治療后主要癥狀、體征較治療前減輕50%以上但＜75%。ALT、AST、TBil下降≥30%，腹水量分級(jí)、肝性腦病分期、PTA上升≥10%，內(nèi)毒素水平及血氨水平較治療前下降30%以上；無效：主要癥狀無改善，腹水量分級(jí)、肝性腦病分期、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無明顯改善，甚或加重。

2.綠色債券制度逐步完善。我國(guó)綠色債券制度體系在頂層設(shè)計(jì)方面全球領(lǐng)先。中央和地方政府頒布多項(xiàng)相關(guān)政策，支持和鼓勵(lì)綠色債券市場(chǎng)發(fā)展（見表1）。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者死亡情況 見表2。

表2 3組患者死亡情況比較 ［n（%）］

由上表可知，乳果糖組和微丸患者死亡效率比對(duì)照組下降，微丸組下降更為明顯，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 3組患者中醫(yī)證候積分及療效情況 見表3、表4。

表3 3組患者中醫(yī)證候積分改善情況

表4 3組患者中醫(yī)癥候療效情況

由上表可知，實(shí)驗(yàn)組在治療后中醫(yī)癥候均有改善，均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），但護(hù)腸清毒微丸組中醫(yī)證候積分及療效的改善最為明顯。

2.3 療效性指標(biāo)及綜合療效改善情況 見表5、表6

表5 3組患者綜合療效比較 ［n］

2.4 炎性細(xì)胞因子改善情況 見表7。

2.5 血D-乳酸（mmol/L）、血二胺氧化酶（U/mL）、尿乳果糖/甘露醇（L/M）改善情況 見表8。

為避免于藥物乳果糖產(chǎn)生的效果混淆，尿乳果糖/甘露醇均在停試驗(yàn)藥物后1天再進(jìn)行取樣檢測(cè)。

3 討論

慢加急性肝衰竭是我國(guó)肝衰竭中最常見類型之一［9，10］，其中HBV感染占病因的主要地位［11］。目前肝衰竭的發(fā)生機(jī)制尚不明確，較為公認(rèn)的是“二次打擊”及“三重打擊”學(xué)說?！岸未驌簦?2］”指由于各種致肝損傷因素通過各自的特異性發(fā)病機(jī)制造成肝損傷和繼發(fā)的腸源性內(nèi)毒素血癥所致?！叭卮驌簟保?3］，即指免疫損傷、缺血缺氧性損傷及內(nèi)毒素血癥的共同致肝損傷作用。無論哪種學(xué)說，內(nèi)毒素在肝衰竭的進(jìn)展及預(yù)后上起著極為重要的作用。如何有效地清除內(nèi)毒素，阻斷腸源性內(nèi)毒素血癥，是治療肝衰竭的關(guān)鍵措施之一。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)內(nèi)毒素血癥，大多采取乳果糖口服或灌腸治療。乳果糖是一種很少在小腸分解和吸收的雙糖，在結(jié)腸雙歧乳酸桿菌和糞鏈球菌的作用下分解為乳酸和醋酸，酸化腸道，使氨和其他兩性氮毒性物質(zhì)轉(zhuǎn)變成離子形式而難以被腸道吸收從而降低血氨；同時(shí)乳果糖可促進(jìn)排泄減少胃腸道內(nèi)細(xì)菌和維持腸道黏膜的完整性，降低移位入血的細(xì)菌數(shù)量［14］。但長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用會(huì)出現(xiàn)腸道酸堿平衡失調(diào)。

表6 3組患者療效性指標(biāo)改善比較 （±s）

表6 3組患者療效性指標(biāo)改善比較 （±s）

與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05，與乳果糖組治療后比較，△P＜0.05

組別 ALT（U/L）AST（U/L）TBIL（umol/L）Alb（g/L）PA（s）（mg/L）PTA（%）血漿內(nèi)毒素（Eu/mL）血氨（umol/L）乳果糖組 治療前治療后127.3±42.2 46.3±20.1△209.4±65.2 42.3±16.8△189.5±34.2 68.4±14.1△25.4±4.9 41.3±8.2△63.9±21.8 83.9±17.0△31.5±5.1 60.1±9.8△0.47±0.11 0.029±0.008△96.74±18.36 24.32±8.65*99.31±16.76微丸組治療前治療后129.5±42.1 32.6±19.7*208.3±53.5 35.7±12.3*194.1±35.2 32.4±17.0*△28.6±4.2 43.5±6.1*67.9±19.2 118.7±11.1*31.2±5.5 84.0±12.1*98.20±14.46 22.31±4.22*對(duì)照組治療前治療后0.52±0.04 0.022±0.013*39.29±9.64 126.4±38.1 76.3±19.7 212.8±62.3 73.4±26.4 176.0±36.3 89.8±24.5 22.5±5.2 30.7±4.5 64.4±31.3 74.6±11.6 35.7±7.4 50.4±8.2 0.47±0.14 0.051±0.018

表7 三組患者炎性細(xì)胞因子改善情況 （±s）

表7 三組患者炎性細(xì)胞因子改善情況 （±s）

與對(duì)照組比較，*P＜0.05，與乳果糖組比較，△P＜0.05

組別 TNF-α（pg/m l） IL-1（pg/ml） IL-6（pg/ml） IL-8（pg/ml） IL-10（pg/ml ）乳果糖組治療前治療后6.42±1.15微丸組治療前治療后26.21±7.62 8.28±2.24△9.62±5.24 4.33±2.25*23.77±11.25 5.62±2.28 836.2±193.6 314.4±63.2 16.25±7.77 18.32±6.78 4.21±2.15*△對(duì)照組治療前治療后28.43±9.42 6.34±1.31*△9.12±4.83 3.52±1.67*22.10±9.15 4.64±2.47*865.4±218.5 261.2±42.4*△18.74±8.20 27.46±7.36 12.35±3.52 8.22±3.24 6.15±2.22 25.37±10.26 7.75±2.96 834.4±169.2 397.5±54.09.13±2.31

表8 3組患者血D-乳酸、血二胺氧化酶、L/M比較

我們認(rèn)為HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭的總體病因病機(jī)為：素體脾虛、感受“雜氣”、濕毒為患。脾虛、濕毒為發(fā)病基礎(chǔ)，貫穿于本病始終，脾虛濕熱瘀毒互結(jié)于腸為基本病機(jī)，健脾調(diào)腸、化瘀解毒為基本治療大法，并依此選藥組方，創(chuàng)立護(hù)腸清毒湯，其結(jié)腸滴注給藥保留灌腸經(jīng)過我們近15年的臨床應(yīng)用反復(fù)驗(yàn)證療效確切［4］，但常規(guī)藥物灌腸只限于在直腸和乙狀結(jié)腸，且有肛門直腸疾病患者灌腸不便等缺點(diǎn)。因此，在前期研究的基礎(chǔ)上采用現(xiàn)代最新制劑技術(shù)，以果膠鈣為包衣，創(chuàng)立中藥口服結(jié)腸靶向給藥新劑型—護(hù)腸清毒微丸。經(jīng)由上述實(shí)驗(yàn)可知，護(hù)腸清毒微丸可有效降低患者中醫(yī)證候積分，減少腹水及肝性腦病的發(fā)生，在對(duì)于臨床證候、血清TBil、前白蛋白、PTA等指標(biāo)的改善，具有很大的優(yōu)勢(shì)，結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組和乳果糖組，故護(hù)腸清毒微丸可有效阻斷肝細(xì)胞的壞死，改善肝臟的代謝，促進(jìn)肝臟功能的恢復(fù)。

當(dāng)發(fā)生慢加急性肝衰竭腸源性內(nèi)毒素血癥時(shí)，由脂多糖刺激的IL-1、IL-6和TNF-α等促炎細(xì)胞因子增高并促進(jìn)疾病進(jìn)展［15－16］。其中IL-1主要參與免疫反應(yīng)、炎癥、發(fā)熱、急性期蛋白質(zhì)合成等宿主防御反應(yīng)；IL-6多介導(dǎo)肝臟炎癥反應(yīng)；高水平TNF-α可以誘導(dǎo)肝細(xì)胞凋亡及壞死，是造成肝細(xì)胞損傷的主要因子［17－19］。炎癥因子的釋放浸潤(rùn)，使腸道黏膜通透性增加，腸道吸收乳果糖增加，而經(jīng)細(xì)胞膜途徑吸收的甘露醇的吸收量無大的變化，因此尿乳果糖/甘露醇比值可以用來判斷腸黏膜損傷情況。人體內(nèi)的D-乳酸是由腸道固有細(xì)菌產(chǎn)生，腸屏障功能受損，腸道細(xì)菌產(chǎn)生大量的D-乳酸透過受損的腸黏膜進(jìn)入血循環(huán)，使血中D-乳酸水平升高。腸黏膜損傷脫落則二胺氧化酶（DAO）進(jìn)入腸細(xì)胞間隙淋巴管和血液，使血中的DAO濃度升高，故檢測(cè)血中D-乳酸及DAO可反映腸屏障受損和修復(fù)的情況，借此探究護(hù)腸清毒微丸阻斷慢加急性肝衰竭腸源性內(nèi)毒素血癥的機(jī)制。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，護(hù)腸清毒微丸組患者經(jīng)治療后尿乳果糖/甘露醇、D-乳酸及DAO均有明顯改善，優(yōu)于乳果糖組及對(duì)照組，說明護(hù)腸清毒微丸阻斷慢加急性肝衰竭腸源性內(nèi)毒素血癥相關(guān)機(jī)制可能為清除TNF-α及相關(guān)致炎因子，阻斷內(nèi)毒素的釋放，有效修復(fù)腸粘膜的損傷，糾正腸粘膜通透性，進(jìn)而促進(jìn)肝臟功能恢復(fù)。

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Clinical research of colon－targeted drug Huchangqingdu pellets in curing intestinal endotoxem ia in patients with HBV related acute on chronic liver failure

LIU Ming－ming1，HU Dong-qing2，SUN Huan-na2，LI Yong2△，et al.1.Shandong University of Traditional Chinese Medicine（Jinan Shandong，250355）China

Objective：To observe the curative effect of colon-targeted drug Huchangqingdu pellets in blocking intestinal endotoxemia in patientswith HBV related acute on chronic liver failure，and to investigate the possiblemechanism.Methods：Ninety cases of HBV related acute on chronic liver failure patients with intestinal endotoxemia（IETM）were collected from January 2011 to December 2015.According to double blind double simulation randomized control principle，those patients were evenly divided into oral colon-targeted drug Huchangqingdu pellets group，oral lactulose group and control group，30 cases in each group.Some clinical indices，such as TCM clinical symptom score，plasma endotoxin，TNF-a，IL-1，IL-6，IL-8，plasmaD-lactic acid，plasmadiamine oxidase，coagulation function were observed before and after treatment.Then compared the differences in three groups.Results：Compared with before treatment，the clinal indices of TCM syndrome integral，plasma endotoxin，inflammatory cytokines，plasma D-lactic acid，plasma diamine oxidase were significantly improved in both two experimental groups and control group（P＜0.01）.Colon-targeted drug Huchangqingdu pellets group wasmore effective than lactulose group（P＜0.05）.Conclusion：colon-targeted drug Huchangqingdu pellets can inhibit the release of inflammatory cytokine，improve the permeability of the intestinalmucosa，regulate blood coagulation function and improve internal environment，so as to effectively prevent the occurrence of intestinal endotoxemia，achieve the purpose of repair liver tissue injury.The overall effect is better than lactulose.

Huchangqingdu pellets；Acute on chronic liver failure；Intestinal endotoxemia；Clinical observation

2016－10－18 編輯：陳盛鐸）

10.3969/j.issn.1005－0264.2017.03.004

國(guó)家中醫(yī)藥管理局基礎(chǔ)建設(shè)專項(xiàng)基金（JDZX2012065）；山東省自然科學(xué)基金（ZR2015PH055）；△通訊作者，E-mail：liuming 11.love＠163.com