文／本刊記者 郭曉薇

寧夏回族自治區(qū)，11個國家綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份之一。

2009年，寧夏在全國率先開展了藥品“三統(tǒng)一”改革，并在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（包括村衛(wèi)生室）取消了藥品加成，為國家基本藥物制度的建立奠定了實(shí)踐基礎(chǔ)；2015年，縣級公立醫(yī)院綜合改革全面推開；2016年作為國家綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份……

“我們的改革思路是，突出問題導(dǎo)向，著力突破體制機(jī)制障礙，以重點(diǎn)工作的成效帶動全局工作的開展，以關(guān)鍵環(huán)節(jié)的突破帶動整體工作的推進(jìn)?！睂幭幕刈遄灾螀^(qū)衛(wèi)生計生委醫(yī)改辦專職副主任劉秀麗坦言，目前，寧夏綜合醫(yī)改主要指標(biāo)是趨于向好。2016年年末，全區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率為19.98／10萬、嬰兒死亡率為7.18‰、5歲以下兒童死亡率為9.24‰、人均期望壽命達(dá)到74.31歲。個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重下降到32.89％（2015年）。

9月12日，記者跟隨國家衛(wèi)生計生委組織的醫(yī)改調(diào)研團(tuán)，對寧夏醫(yī)改進(jìn)行了實(shí)地采訪。

創(chuàng)新人事薪酬制度改革

一直以來，醫(yī)護(hù)人員激勵問題就是公立醫(yī)院改革的難點(diǎn)。寧夏被國家有關(guān)部委確定為全國公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)省后，寧夏回族自治區(qū)衛(wèi)生計生委等3部門聯(lián)合制定《寧夏回族自治區(qū)公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作實(shí)施意見》，明確規(guī)定公立醫(yī)院可在現(xiàn)行工資管理制度的基礎(chǔ)上通過調(diào)整基礎(chǔ)性績效和獎勵性績效比例的方式進(jìn)行分配，或保留檔案工資自主建立符合醫(yī)院特點(diǎn)的工資分配制度?？梢园凑债?dāng)?shù)厥聵I(yè)單位在崗職工平均工資的2.5倍，最高不超過3倍標(biāo)準(zhǔn)核定公立醫(yī)院薪酬總量，賦予了公立醫(yī)院分配的自主權(quán)，讓醫(yī)生回歸醫(yī)生自身看病的角色，讓醫(yī)生主動、積極的參與這一輪的改革，使改革的成效更加明顯。

調(diào)研中，銀川市衛(wèi)生計生委主任田永華向記者透露，在制度設(shè)計之初，設(shè)計了以“兩核一備”的薪酬制度改革的方案，涉及要核定崗位人數(shù)和薪酬總額，以及進(jìn)行編辦和人社局的備案管理。

兩類人員的差別僅體現(xiàn)于社保繳納方式，即編制內(nèi)人員參照機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員繳納方式，編制外人員參照城鎮(zhèn)職工繳納方式。田永華強(qiáng)調(diào)，“這部分備案是指的聘用人員。因?yàn)檫@樣才能實(shí)現(xiàn)政府層面的同工同酬同崗?fù)??！?/p>

在保持機(jī)構(gòu)功能定位不變、人員隸屬關(guān)系不變、財政投入渠道不變的基礎(chǔ)上，寧夏回族自治區(qū)政府成立了由多部門組成的自治區(qū)公立醫(yī)院管理委員會，把全區(qū)51家二級以上公立醫(yī)院作為一家大型醫(yī)療集團(tuán)來管理，重點(diǎn)解決全區(qū)縣以上公立醫(yī)院的區(qū)域設(shè)置規(guī)劃、重大項(xiàng)目實(shí)施、財政投入、運(yùn)行監(jiān)管、績效考核等重大問題。

另外，在用人機(jī)制方面，寧夏采取縣級公立醫(yī)院實(shí)行全員競聘上崗的用人機(jī)制，形成了能上能下、能進(jìn)能出、雙向選擇的用人機(jī)制。

縣級公立醫(yī)院通過努力縮小編制內(nèi)和編制外人員的薪酬差距，把醫(yī)務(wù)人員收入與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量數(shù)量、技術(shù)難度、風(fēng)險程度和患者滿意度掛鉤，并建立以此為主要評價標(biāo)準(zhǔn)的績效考核體系，全面推行同工同酬?！巴ㄟ^各種成本節(jié)約等方式大幅度提升醫(yī)護(hù)人員薪酬，留住醫(yī)院所需人才，有效防止人員流失?！敝醒胴斀?jīng)大學(xué)衛(wèi)生財經(jīng)研究所副所長、副研究員徐鳳輝對寧夏在人員激勵機(jī)制方面的改革，尤其是人事薪酬制度改革給予肯定。

總額控制下按病種分值付費(fèi)

寧夏是我國最早實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合和職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合統(tǒng)籌管理的省份。因此，醫(yī)保資金對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的支持作用逐步凸顯，支付方式改革形成了以病種分值為特色的寧夏模式。

目前，寧夏在醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)行總額控制下的按病種分值付費(fèi)改革。比如，石嘴山市確定了1532種病種分值，建立高異常病例單議制度，支付制度體系不斷完善。

國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組專家咨詢委員會委員、中國社會科學(xué)院民族學(xué)與人類學(xué)研究所所長王延中教授表示，通過分值、系數(shù)等指標(biāo)引導(dǎo)就醫(yī)和資源合理配置，可以促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升管理水平，增強(qiáng)成本意識，提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，從而提高醫(yī)保資金使用效率，使醫(yī)療費(fèi)用過快增長趨勢得到明顯遏制。

在首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院高廣穎教授看來，醫(yī)保分值付費(fèi)的方法充分利用價格杠桿的作用，一方面有利于患者病人的雙向轉(zhuǎn)診，另一方面控制了醫(yī)?；鹬С觯档土酸t(yī)療服務(wù)費(fèi)用，根據(jù)兩家醫(yī)院的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。次均住院費(fèi)用均在7000元左右，同比下降了4.37％。減輕了老百姓的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。同時更重要的是改變的醫(yī)院經(jīng)營管理的理念，實(shí)現(xiàn)了精細(xì)化管理。

劉秀麗說，2017年財政補(bǔ)助人均502元，基本醫(yī)保覆蓋率穩(wěn)定在96％以上，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)平均報銷比例分別達(dá)到81％和73％，個人支付比例分別下降到19％和27％。可以說，寧夏實(shí)行住院醫(yī)療費(fèi)用總額控制下按病種分值付費(fèi)制度，醫(yī)療費(fèi)用不合理增長得到初步遏制。而且通過實(shí)施差別化醫(yī)保支付政策，實(shí)現(xiàn)了居民基層首診、有序轉(zhuǎn)診的新格局。尤其是，跨省異地就醫(yī)結(jié)算工作快速推進(jìn)，全面實(shí)現(xiàn)自治區(qū)境內(nèi)及北京、浙江、江蘇等10個省全國跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)住院費(fèi)用直接結(jié)算。

事實(shí)上，早在2009年，寧夏就和美國哈佛大學(xué)蕭慶倫教授領(lǐng)銜的研究團(tuán)隊(duì)合作，在鹽池、海原兩縣開展“創(chuàng)新支付制度提高衛(wèi)生效益”項(xiàng)目試點(diǎn)，在全國較早開展醫(yī)保資金的門診統(tǒng)籌和打包支付，探索開展了縣域內(nèi)分級診療，引入健康守門人的理念。

以鹽池縣為例，依據(jù)上一年度參保居民在鄉(xiāng)、村兩級的實(shí)際人均服務(wù)量，由醫(yī)保部門將鄉(xiāng)、村兩級基本醫(yī)療門診包干經(jīng)費(fèi)打包給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，按季度預(yù)撥60％，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對村衛(wèi)生室門診包干經(jīng)費(fèi)進(jìn)行預(yù)撥和監(jiān)管，剩余40％經(jīng)費(fèi)年底以績效考核形式兌現(xiàn)。縣級衛(wèi)生、醫(yī)保部門負(fù)責(zé)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室進(jìn)行考核和經(jīng)費(fèi)管理，促使基層不斷提高服務(wù)效率，間接引導(dǎo)病人下沉基層。

調(diào)研中，鹽池縣人民醫(yī)院院長張建宏介紹，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行住院費(fèi)用總額包干預(yù)付制，進(jìn)一步明確縣級醫(yī)院住院守門人的作用，引導(dǎo)患者合理選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院及縣以上醫(yī)院住院，減少不必要的縣外轉(zhuǎn)診。對縣級醫(yī)院有能力治療的疾病，依據(jù)上年度報銷人次和費(fèi)用，確定本年度住院費(fèi)用總額。如確需轉(zhuǎn)診的，由縣級醫(yī)院按照病情需要幫助病人選擇三級醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院轉(zhuǎn)診，其醫(yī)療費(fèi)用從縣級醫(yī)院總包干預(yù)算中支出。醫(yī)保部門按季度預(yù)撥70％包干經(jīng)費(fèi)，剩余30％根據(jù)績效考核結(jié)果兌現(xiàn)。鼓勵縣級醫(yī)院積極主動地改善服務(wù)質(zhì)量和效率，吸引患者盡可能留在縣級以下醫(yī)院住院，有效降低醫(yī)療成本。

中國社會科學(xué)院人口與勞動經(jīng)濟(jì)研究所社會保障研究室主任、副研究員陳秋霖認(rèn)為，通過支付方式引導(dǎo)把病人留在當(dāng)?shù)兀沧尞?dāng)?shù)氐尼t(yī)療能力在服務(wù)過程中提高，能夠進(jìn)一步把病人留在當(dāng)?shù)?，形成一個良性循環(huán)。石嘴山市實(shí)行總額預(yù)算下按病種分值付費(fèi)，確定1532種病種分值，也有效控制了醫(yī)療費(fèi)用的增長趨勢。

對此，徐鳳輝坦言，醫(yī)?；鸢深A(yù)付制能否能在其他地區(qū)推廣，還需要實(shí)踐檢驗(yàn)。但寧夏是包干預(yù)付制推廣的先行者，為其他地區(qū)支付方式改革提供了一種可供借鑒的新模式。

建立“1+X”緊密型聯(lián)合體

數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，截至2017年7月，寧夏100％的三級綜合醫(yī)院、90％的三級?？漆t(yī)院、63.54％社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、35％的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已納入醫(yī)聯(lián)體范圍。全自治區(qū)縣域內(nèi)的就診率達(dá)到84％。

石嘴山市人民政府副市長楊淑麗介紹，該市圍繞患者“愿意去”、基層“接得住”、大醫(yī)院“舍得放”的目標(biāo)，以醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為抓手，穩(wěn)步推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，由9家公立醫(yī)院牽頭建立醫(yī)療聯(lián)合體，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋，人才共享、技術(shù)支持、服務(wù)銜接等為紐帶的合作機(jī)制逐步形成，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和人才雙下沉、服務(wù)基層。

同時，組建了231個家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，覆蓋了32％的普通居民和47％的重點(diǎn)人群。深化縣鄉(xiāng)村一體化管理，建立責(zé)任共擔(dān)和利益共享機(jī)制，基層服務(wù)能力顯著提升。試點(diǎn)開放電子健康檔案網(wǎng)上查詢功能，居民憑借身份證號即可登錄查詢個人電子健康檔案?？h域內(nèi)就診率由改革前的88.07％提高到目前的91.35％。2017年上半年，基層門診總?cè)舜?1.86萬人，較去年同期增加30％。以自治區(qū)第五人民醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)為例，2017年上半年門急診患者35.05萬人次，同比減少4.3％，集團(tuán)內(nèi)10個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）門診量同比上升91％。

寧夏回族自治區(qū)第五人民醫(yī)院院長田煒寧表示，提升基層醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)和能力等措施，使基層單位服務(wù)能力得到了新的提升，醫(yī)療質(zhì)量和安全有了新的保障，群眾的信任度和認(rèn)可度明顯提升，有效解決了分級診療、雙向轉(zhuǎn)診工作中基層“接得住”的問題。

同時，通過完善雙向轉(zhuǎn)診管理規(guī)范和工作流程，明確上級醫(yī)院采取專家下基層、遠(yuǎn)程醫(yī)療、派駐院長等多種方式對口幫扶基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，承擔(dān)會診、巡診、帶教任務(wù)，培訓(xùn)基層醫(yī)務(wù)人員，有針對性地提高服務(wù)水平和質(zhì)量，并納入醫(yī)師定期考核重要內(nèi)容。

王延中認(rèn)為，石嘴山市按照分工協(xié)作、合作共贏、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的原則，上聯(lián)三級醫(yī)院，下聯(lián)鎮(zhèn)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，在全市由9家公立醫(yī)院牽頭，聯(lián)合城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立“1+X”聯(lián)合體，形成以人才共享、技術(shù)支持、服務(wù)銜接為紐帶的緊密型合作機(jī)制，推動區(qū)域醫(yī)療資源整合。

值得注意的是，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的急門診量出現(xiàn)增長，分流了大醫(yī)院的普通門診量；大醫(yī)院普通門診量持平甚至微降，與此同時三級、四級手術(shù)量上升，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能定位更為清晰，分工趨于合理。同時，有效引導(dǎo)逐級轉(zhuǎn)診，促進(jìn)參?；颊咴诟骷夅t(yī)療機(jī)構(gòu)之間有序流動，減輕了患者醫(yī)療服務(wù)負(fù)擔(dān)。

“寧夏的特點(diǎn)在于緊密型的醫(yī)聯(lián)體，尤其是人、財、物的統(tǒng)一管理?！笔锥坚t(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院高廣穎教授補(bǔ)充道，讓患者在基層就能夠得到上級醫(yī)院專家的會診，在加上醫(yī)保差異化的報銷比例，有效地將普通患者留在了基層，實(shí)現(xiàn)了分級診療的目標(biāo)。