文／郝德明

截至2017年6月，我國非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)有44.6萬余家，占全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的45％；非公立醫(yī)院有1.69萬家，占全國醫(yī)院總數(shù)的57.7％，非公立醫(yī)院數(shù)量累計增長100％。這表明，社會辦醫(yī)正在迅速發(fā)展。同時，社會辦醫(yī)仍處于明顯劣勢。一方面，從醫(yī)院床位數(shù)、診療人數(shù)、出院人數(shù)等方面綜合分析，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)總量不足公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)總量的1／5。另一方面，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)以一級醫(yī)院為主要組成部分，三級醫(yī)院數(shù)量最少，呈現(xiàn)典型的“金字塔形”。

盡管目前社會辦醫(yī)市場份額有限，但就未來發(fā)展來說，無論是財政投入還是政策支持，都為社會辦醫(yī)預(yù)留了空間。一方面，作為世界第二大經(jīng)濟(jì)體，我國目前的醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP百分比在世界僅排第123位。全民身心健康是國家強(qiáng)大的基本保障，國家在健康產(chǎn)業(yè)的投入必然留有空間。另一方面，隨著社會辦醫(yī)政策松綁，預(yù)期到2020年，非公立醫(yī)院床位數(shù)占醫(yī)院床位總數(shù)的比例將達(dá)到30％以上（目前為22％），并將按照每千常住人口不低于1.5張床位為社會辦醫(yī)預(yù)留規(guī)劃空間，同步預(yù)留診療科目設(shè)置和大型醫(yī)用設(shè)備配置空間。這些都體現(xiàn)出，社會辦醫(yī)還有很大的發(fā)展后勁。

破解發(fā)展桎梏

我國社會辦醫(yī)呈現(xiàn)出如下特點(diǎn)：面廣量大，“體格虛胖”；規(guī)模較小，服務(wù)能力較低；專業(yè)人才匱乏、隊伍不穩(wěn)；資源閑置多，信用度不高；持續(xù)發(fā)展動力不足等。分析原因，主要有如下幾點(diǎn)。

第一，社會辦醫(yī)概念不清晰、劃分標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。國家出臺的文件中，對社會辦醫(yī)稱謂有民營醫(yī)院、社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。缺乏明確、統(tǒng)一的劃分標(biāo)準(zhǔn)，一方面影響了社會辦醫(yī)相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和連續(xù)性，另一方面也造成了政策對象、調(diào)整范圍甚至鼓勵方向的模糊和混淆。目前，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量占全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量近一半，非公立醫(yī)院數(shù)量超過公立醫(yī)院數(shù)量，但國家并沒有一個社會辦醫(yī)的專門管理部門。

第二，很多地方對非公立醫(yī)院的醫(yī)保政策是“規(guī)定運(yùn)營多長時間后才能取得醫(yī)保資質(zhì)”，導(dǎo)致非公立醫(yī)院的醫(yī)保前經(jīng)營非常困難。現(xiàn)在是全民醫(yī)保，98％的人加入了醫(yī)保，而很多非公立醫(yī)院沒有醫(yī)保，病人就醫(yī)無法報銷，從而出現(xiàn)病人流失、醫(yī)院虧損的現(xiàn)象。

第三，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)受阻礙。專家更愿意留在公立醫(yī)院，因?yàn)楣⑨t(yī)院“江湖地位”和巨大隱形收益的吸引力太強(qiáng)。而且，公立醫(yī)院對專家的控制也很嚴(yán)，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策執(zhí)行多停留在面上。有的公立醫(yī)院明確規(guī)定，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可以，但要免掉科主任職位，科主任位置非常重要，沒有這個位置，專家在醫(yī)院、協(xié)會/學(xué)會、學(xué)科等地位都將受到影響。

第四，非公立醫(yī)院的醫(yī)生在職稱晉升時會遭到很大阻力，職稱晉升率非常低。重要原因在于非公立醫(yī)院人才梯隊厚度差、職稱評審委員會委員多來自公立醫(yī)院等。

第五，非公立醫(yī)院市場被擠占。一方面，國家推行醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，在一定程度上是對醫(yī)療資源和患者資源的第二次瓜分和壟斷，而有些地方卻將非公立醫(yī)院排斥在外，壓縮了非公立醫(yī)院的市場。另一方面，公立醫(yī)院擴(kuò)張擠占了市場。國家早已禁止公立醫(yī)院舉債新建醫(yī)院或舉債新購置大型設(shè)備，但實(shí)際上公立醫(yī)院舉債經(jīng)營仍然可以得到銀行貸款。國家在鼓勵社會辦醫(yī)從事高端醫(yī)療的同時，又允許公立醫(yī)院也可以開展，也對非公立醫(yī)院造成很大壓力。

第六，非公立醫(yī)院評審照搬公立醫(yī)院評審辦法，較難達(dá)標(biāo)，人為設(shè)立的門檻帶來非公立醫(yī)院發(fā)展的桎梏。國家規(guī)定，醫(yī)院開設(shè)某些診療項(xiàng)目必須與醫(yī)院級別掛鉤。有些非公立醫(yī)院為了發(fā)展，在建設(shè)時盡量申報高級別，高級別必須配套一定規(guī)模，但非公立醫(yī)院早期并沒有那么多的病人，造成大量資源空置，阻礙經(jīng)營。受到醫(yī)院級別限制，某些專科非公立醫(yī)院開展比較先進(jìn)的診療技術(shù)也受到制約。

把非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)聯(lián)體

針對現(xiàn)存的社會辦醫(yī)的發(fā)展阻礙，2017年5月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于支持社會力量提供多層次多樣化醫(yī)療服務(wù)的意見》，進(jìn)一步為社會辦醫(yī)提供了政策保障?！兑庖姟诽岢觯訌?qiáng)人力資源保障，全面實(shí)行醫(yī)師執(zhí)業(yè)區(qū)域注冊，醫(yī)師個人以合同（協(xié)議）為依據(jù)，可在多個機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)；切實(shí)落實(shí)社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)在科研、技術(shù)職稱考評、人才培養(yǎng)等方面與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受同等待遇相關(guān)政策；落實(shí)完善保險支持政策，大力發(fā)展與基本醫(yī)療保險有序銜接的商業(yè)健康保險，建立保險公司與社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息對接機(jī)制，鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、健康管理機(jī)構(gòu)聯(lián)合開發(fā)各類新型健康保險產(chǎn)品；加強(qiáng)財稅和投融資支持，嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定全面落實(shí)社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)稅收優(yōu)惠政策，對社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)按規(guī)定免征增值稅；合理加強(qiáng)用地保障。

《意見》的出臺被賦予推動社會辦醫(yī)之路的重任，希望這些政策措施在各地能夠真正得到有效的落實(shí)和執(zhí)行。

在《意見》之外，筆者還做了如下思考。加強(qiáng)行業(yè)組織的職責(zé)，探索由行業(yè)組織對非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)技術(shù)人員開展職稱評定工作、參與非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評價工作等。加強(qiáng)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才培養(yǎng)，向非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，并將全國規(guī)培20％的名額分配給非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，該比例按照全國非公立醫(yī)療服務(wù)總量占比20％類比提出。各地醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，應(yīng)將非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入，避免和杜絕人為設(shè)置門檻。