文／本刊記者 寧艷陽(yáng)

近幾年來(lái)，鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的政策層出不窮，可以說(shuō)政府、醫(yī)療市場(chǎng)已經(jīng)敞開(kāi)胸懷迎接社會(huì)資本。牽手公立醫(yī)院新建、改建醫(yī)療機(jī)構(gòu)，逐漸成為社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)的一種重要手段。社會(huì)資本有著自然的逐利性，在公私合營(yíng)的過(guò)程中，如何保障患者利益不受損、國(guó)有資產(chǎn)不流失、社會(huì)資本同時(shí)獲得適當(dāng)收益？在2017中國(guó)醫(yī)院大會(huì)上，公立醫(yī)院管理者和專(zhuān)家學(xué)者就有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了深入探討。

為什么要公私合營(yíng)

“社會(huì)資本投入醫(yī)療產(chǎn)業(yè)迎來(lái)了大好時(shí)機(jī)，那利益相關(guān)方都在想什么？”在南京鼓樓醫(yī)院院長(zhǎng)韓光曙看來(lái)，政府允許社會(huì)資本進(jìn)入、公立醫(yī)院借力社會(huì)資本、社會(huì)資本選擇公立醫(yī)院都有著深層次的利益驅(qū)動(dòng)。

首先，政府允許社會(huì)資本進(jìn)來(lái)，是為了解決“缺”的問(wèn)題，希望社會(huì)資本這條“鲇魚(yú)”能夠帶動(dòng)整個(gè)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的快速發(fā)展。從我國(guó)國(guó)情來(lái)看，人口基數(shù)過(guò)大、老齡化趨勢(shì)加劇、慢性病發(fā)病率不斷攀升等，帶來(lái)醫(yī)療服務(wù)需求逐年增長(zhǎng)。但是，由于醫(yī)療投入與需求之間不匹配，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源區(qū)域之間不平衡，部分地區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)無(wú)法保障等，單獨(dú)依靠公立醫(yī)院已經(jīng)無(wú)法滿足快速增長(zhǎng)的需求。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，希臘發(fā)展私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的目的是提高衛(wèi)生服務(wù)的公平性和效率；德國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)有一段時(shí)間私有化，是為了讓醫(yī)院獲得更好的利潤(rùn)，減輕政府財(cái)政負(fù)擔(dān)；土耳其私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展主要是為了彌補(bǔ)政府在貧困地區(qū)的衛(wèi)生投入不足，減少不公平狀態(tài)；英國(guó)私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是為了給患者更多就醫(yī)選擇，減少等待時(shí)間。從我國(guó)醫(yī)療服務(wù)供需現(xiàn)狀和國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，允許社會(huì)資本辦醫(yī)，建立公私合營(yíng)、公私競(jìng)爭(zhēng)的衛(wèi)生體系已然是一個(gè)趨勢(shì)。

在實(shí)際操作過(guò)程中，政府往往是撮合公立醫(yī)院和社會(huì)資本的主體。除了上述原因外，拉動(dòng)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展、提高土地價(jià)格、吸引更多投資也是地方政府的重要考量。

其次，公立醫(yī)院借力社會(huì)資本的原因有三。其一是醫(yī)院發(fā)展的需要；其二是彌補(bǔ)政府投入不足；其三是醫(yī)療服務(wù)多樣化需求下，彌補(bǔ)公立醫(yī)院的服務(wù)提供不足。在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中，改變現(xiàn)有公立醫(yī)院的籌資與補(bǔ)償模式，以適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，已經(jīng)變得尤為迫切和需要。

最后，社會(huì)資本選擇公立醫(yī)院符合其逐利性。從資本投資角度來(lái)看，醫(yī)療市場(chǎng)的發(fā)展空間巨大，深化醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)有可能帶來(lái)更加龐大的醫(yī)療消費(fèi)市場(chǎng)。公立醫(yī)院在醫(yī)療市場(chǎng)中占主導(dǎo)地位，無(wú)論是數(shù)量還是規(guī)模都占據(jù)很大比例，而且?guī)缀鯄艛嗔怂袃?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，故而對(duì)社會(huì)資本具有很強(qiáng)的吸引力?！芭荞R圈地”也是社會(huì)資本投資醫(yī)療的一個(gè)重要原因，現(xiàn)實(shí)中，有些社會(huì)資本以醫(yī)療作為拿地的手段，將周?chē)淮髩K區(qū)域變成商業(yè)地產(chǎn)，讓醫(yī)療為地產(chǎn)帶來(lái)增值效應(yīng)。

“公立醫(yī)院引入社會(huì)資本可以實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、分工協(xié)作?！眹?guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心衛(wèi)生費(fèi)用核算與政策研究室主任張毓輝介紹，公立醫(yī)院的核心功能是維護(hù)公益性，發(fā)揮其在基本醫(yī)療服務(wù)提供、急危重癥和疑難病癥診療等方面的骨干作用。公私合營(yíng)后，能帶來(lái)共贏結(jié)果。一方面，公立醫(yī)院能集中精力提供更質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，更好地實(shí)現(xiàn)其公益性；另一方面，通過(guò)建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、收益共享的合作機(jī)制，社會(huì)資本也能實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期穩(wěn)定的合理收益并最終順利退出。張毓輝建議，在公立醫(yī)院改建中采用PPP模式，該模式的核心就在于創(chuàng)新供給方式、在公共產(chǎn)品和服務(wù)領(lǐng)域引入市場(chǎng)機(jī)制、實(shí)現(xiàn)資源配置機(jī)制和制度供給機(jī)制的創(chuàng)新。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，公立醫(yī)院采用PPP模式已成為增加公立醫(yī)院投入、優(yōu)化醫(yī)療資源配置、提高績(jī)效和經(jīng)營(yíng)管理服務(wù)水平的有效手段。

公私合營(yíng)有哪些模式

目前，我國(guó)公立醫(yī)院和社會(huì)資本合作還處于探索階段，政策也有很多模糊地帶，還未形成特點(diǎn)鮮明的各類(lèi)模式。南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)素有“社會(huì)辦醫(yī)博物館”的稱(chēng)號(hào)，記者詳細(xì)了解了該集團(tuán)近些年來(lái)的社會(huì)辦醫(yī)實(shí)例。

南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)是鼓樓醫(yī)院和社會(huì)資本合作的重要平臺(tái)。1996年，南京市鼓樓醫(yī)院、市兒童醫(yī)院、市口腔醫(yī)院、市胸科醫(yī)院共同組建鼓樓醫(yī)院集團(tuán)，定位為以技術(shù)互補(bǔ)、合作共生、資源共享為目標(biāo)，進(jìn)行集團(tuán)化運(yùn)行的共同體。2005年，集團(tuán)經(jīng)南京市政府批準(zhǔn)成為具有事業(yè)編制的行業(yè)實(shí)體。目前，集團(tuán)成員共有16家，總床位數(shù)為1.65萬(wàn)張，醫(yī)療總收入為145億元。

第一，政府+公立醫(yī)院+國(guó)有企業(yè)，成立股份制醫(yī)院

以南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院為典型。社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作方為南京金陵藥業(yè)股份有限公司，是南京市國(guó)資委下屬的國(guó)有控股上市公司。

改制經(jīng)過(guò)：南京鼓樓醫(yī)院和金陵藥業(yè)在宿遷市政府的邀請(qǐng)下、南京市政府的鼓勵(lì)下，參與宿遷醫(yī)院改制。南京鼓樓醫(yī)院以品牌、技術(shù)、管理作為干股，配合金陵藥業(yè)資金，共同投入建成南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院，2003年交付使用。改制初期，也就是2003年～2010年期間，作為早期的政府扶持，醫(yī)院定性為民營(yíng)非營(yíng)利性質(zhì)，享受公立醫(yī)院政策待遇；2010年以后，醫(yī)院完成性質(zhì)轉(zhuǎn)變。

目前，宿遷市人民醫(yī)院是國(guó)有控股上市公司控股、股份制、民營(yíng)、營(yíng)利性醫(yī)院，金陵藥業(yè)控股63％、南京鼓樓醫(yī)院參股10％、宿遷市政府參股27％。醫(yī)院實(shí)行法人治理模式，持股三方成立董事會(huì)，執(zhí)行董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。鼓樓醫(yī)院派遣院長(zhǎng)及業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)，金陵藥業(yè)派遣黨委書(shū)記及財(cái)務(wù)總監(jiān)，監(jiān)事會(huì)由宿遷市政府委派。南京鼓樓醫(yī)院獲益方式為無(wú)形資產(chǎn)投資分紅、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理勞務(wù)獲益。但實(shí)際上，南京鼓樓醫(yī)院從未拿過(guò)分紅，只是收取管理費(fèi)。

效益產(chǎn)出：改制之前，宿遷市人民醫(yī)院是一家國(guó)有二級(jí)乙等醫(yī)院，短期貸款2700萬(wàn)元，長(zhǎng)期貸款3500萬(wàn)元，欠職工養(yǎng)老統(tǒng)籌1632.5萬(wàn)元，未支付工程款900多萬(wàn)元；分配吃“大鍋飯”，內(nèi)部經(jīng)營(yíng)管理水平較低，醫(yī)院發(fā)展停滯不前，醫(yī)療骨干流失，人心渙散。改制后，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、業(yè)務(wù)收入、人員工資等都發(fā)生了很大的改善。2008年，醫(yī)院被評(píng)定為三級(jí)乙等醫(yī)院。

第二，公立醫(yī)院+民營(yíng)企業(yè)，成立股份制醫(yī)院

典型例子為南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)泰康仙林鼓樓醫(yī)院。社會(huì)辦醫(yī)合作方為泰康人壽股份有限公司，是一家民營(yíng)營(yíng)利性保險(xiǎn)企業(yè)。

改制經(jīng)過(guò)：起初，南京市政府主導(dǎo)在該市仙林大學(xué)城建立一家醫(yī)院，由政府和南京鼓樓醫(yī)院合作，政府出資金占股80％，南京鼓樓醫(yī)院以品牌入股占20％，新建醫(yī)院委托南京鼓樓醫(yī)院管理，南京鼓樓醫(yī)院收取相應(yīng)的管理費(fèi)用。當(dāng)醫(yī)院建成開(kāi)始對(duì)外服務(wù)后，政府把80％的股份轉(zhuǎn)讓給泰康人壽。目前，該院為民營(yíng)企業(yè)控股、股份制、民營(yíng)、營(yíng)利性醫(yī)院。持股二方成立董事會(huì)，執(zhí)行董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，董事會(huì)全球范圍內(nèi)招聘醫(yī)院管理層，鼓樓醫(yī)院參與醫(yī)院運(yùn)營(yíng)和發(fā)展。泰康人壽2016年9月正式進(jìn)駐，與鼓樓醫(yī)院經(jīng)過(guò)近一年的共管期后，逐步接管醫(yī)院，并負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng)至今。鼓樓醫(yī)院獲益方式為分紅、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理勞務(wù)獲益。

效益產(chǎn)出：現(xiàn)在，醫(yī)院的各項(xiàng)業(yè)務(wù)指標(biāo)逐步上升，經(jīng)濟(jì)指標(biāo)平緩扭虧，人才和設(shè)備成為主要投資方向?！搬t(yī)養(yǎng)融合，打造健康養(yǎng)老社區(qū)”是泰康人壽的最新產(chǎn)品，也是其今后的主打產(chǎn)業(yè)。在該項(xiàng)目中，泰康人壽先樹(shù)立中心醫(yī)療地位，然后圍繞中心醫(yī)療再拓展養(yǎng)老服務(wù)，以期形成整條產(chǎn)業(yè)鏈。泰康人手設(shè)立的“醫(yī)養(yǎng)融合旗艦店”的高目標(biāo)，在業(yè)界形成了很大的反響。

第三，公立醫(yī)院有償輸出品牌和技術(shù)，不參與舉辦和投資

改制經(jīng)過(guò)：2017年，南京鼓樓醫(yī)院和上海天德惠益醫(yī)院投資管理有限公司合作，成立南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)建寧康復(fù)醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)高新醫(yī)院。社會(huì)辦醫(yī)合作方上海天德惠益公司為純民營(yíng)資本，兩家合作醫(yī)院均為社會(huì)資本單獨(dú)舉辦的醫(yī)院，南京鼓樓醫(yī)院有償輸出品牌和技術(shù)，不參與其舉辦和投資。南京鼓樓醫(yī)院獲益為品牌有償使用及運(yùn)營(yíng)管理技術(shù)支持的勞務(wù)獲益。

效益產(chǎn)出：這樣的合作定位于雙向轉(zhuǎn)診和錯(cuò)位發(fā)展，彼此融合見(jiàn)效快，效率高。兩家二級(jí)醫(yī)院與南京鼓樓醫(yī)院地理位置接近，通過(guò)品牌輸出和技術(shù)支持，提升了知名度和服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)，醫(yī)院之間雙向轉(zhuǎn)診更加便捷，解決了鼓樓醫(yī)院康復(fù)病人滯留壓床的難題，又增加了兩家醫(yī)院的工作量，社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益共贏。

如何用好這把“雙刃劍”

對(duì)于公立醫(yī)院而言，社會(huì)資本是把“雙刃劍”。大量的資金涌入，可以帶動(dòng)醫(yī)療行業(yè)的快速發(fā)展；但是，在資本大鱷面前，公立醫(yī)院的公益性極有可能發(fā)生變質(zhì)，進(jìn)而造成國(guó)有資產(chǎn)的流失。在醫(yī)療市場(chǎng)、金融市場(chǎng)快速發(fā)展的當(dāng)下，該如何用好這把劍？一些管理者給出了自己的思考。

第一，選擇合適的社會(huì)資本

“公立醫(yī)院要選擇志同道合的社會(huì)資本，堅(jiān)守公益初心，建立互利共贏的合作機(jī)制，才能在新一輪醫(yī)改浪潮中激流勇進(jìn)。”南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)和社會(huì)資本的合作之路已經(jīng)走過(guò)十幾個(gè)年頭，受到過(guò)肯定，也接受了不少非議，談到公立醫(yī)院和社會(huì)資本的合作，韓光曙給出這樣的建議。

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中，大家習(xí)慣于將非政府投資的資本統(tǒng)稱(chēng)為社會(huì)資本。韓光曙認(rèn)為，社會(huì)資本應(yīng)從管理上分為營(yíng)利性資本和非營(yíng)利性資本。公立醫(yī)院借力社會(huì)資本時(shí)，應(yīng)根據(jù)自身發(fā)展的需求選擇志同道合的合作者，其公益性定位在任何時(shí)期都不能改變。如果分流不清，公立醫(yī)院則可能由于資本的意志而背離其公益的道德準(zhǔn)繩，最后以各種形式轉(zhuǎn)嫁成本于患者以實(shí)現(xiàn)利潤(rùn)轉(zhuǎn)移。

“公立醫(yī)院和社會(huì)資本合作的過(guò)程中，醫(yī)院是否能增值保值，是否面臨國(guó)有資產(chǎn)流失，要站在更高的層面上看。公立醫(yī)院和私營(yíng)企業(yè)的合作可能會(huì)面臨這樣的問(wèn)題，但如果是和央企、國(guó)企合作，上述問(wèn)題在更高層面上就淡化了?！笔锥坚t(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院院長(zhǎng)助理劉楊介紹，2015年7月，該院在北京市衛(wèi)生計(jì)生委和北京市醫(yī)院管理局的見(jiàn)證下，與中國(guó)東方資產(chǎn)管理股份有限公司簽署了特許經(jīng)營(yíng)協(xié)議，合作建立新的院區(qū)。東方資產(chǎn)管理公司是一家實(shí)力雄厚的央企，雙方的合作便避免了醫(yī)院經(jīng)營(yíng)變質(zhì)、國(guó)有資產(chǎn)流失的現(xiàn)象。

第二，醫(yī)院的地位必須加強(qiáng)

公立醫(yī)院和社會(huì)資本合作過(guò)程中，看似主導(dǎo)權(quán)在公立醫(yī)院，但實(shí)際上，新建、改建的醫(yī)院往往被資本控股，即社會(huì)資本占股在50％以上。一旦被資本控股，就是資本說(shuō)了算，品牌和技術(shù)只能為資本所用，政府也難以左右。因此，業(yè)內(nèi)管理者紛紛建議，一定要重視合作中公立醫(yī)院的地位，在新的醫(yī)院運(yùn)行中給公立醫(yī)院足夠的話語(yǔ)權(quán)。

第三，允許社會(huì)資本獲得合理回報(bào)

在廣東省第二人民醫(yī)院院長(zhǎng)田軍章眼中，社會(huì)資本有其存在的意義。他認(rèn)為，“公立醫(yī)院支持社會(huì)資本參與，共同為大眾提供物美價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)也是公益性的一種類(lèi)型。公立醫(yī)院和社會(huì)資本合作可以實(shí)現(xiàn)共贏?！?014年，廣東省第二人民醫(yī)院（負(fù)責(zé)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、醫(yī)療技術(shù)）和深圳友德醫(yī)公司（負(fù)責(zé)平臺(tái)技術(shù)支持、運(yùn)維服務(wù)）聯(lián)合成立廣東省網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，提供慢性病的社區(qū)管理、治療出院后的社區(qū)康復(fù)、患者就診前的醫(yī)生咨詢(xún)、藥店購(gòu)買(mǎi)處方藥的用藥咨詢(xún)、檢查檢驗(yàn)結(jié)果的咨詢(xún)等服務(wù)。合作后，醫(yī)院和友德醫(yī)公司都收獲了很好的效益。對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，醫(yī)院品牌根植于千家萬(wàn)戶，就診患者大幅增加；對(duì)于社會(huì)資本來(lái)說(shuō)，迅速獨(dú)占市場(chǎng)，獲得龐大的客戶群，從而產(chǎn)生了利益。

“社會(huì)資本要有回報(bào)才有動(dòng)力?！睂?duì)于社會(huì)資本的回報(bào)機(jī)制，張毓輝認(rèn)為，一要平衡社會(huì)公眾與投資者的利益關(guān)系，既保障社會(huì)公眾利益不受損，又保障經(jīng)營(yíng)者的合法權(quán)益。二要建立激勵(lì)約束機(jī)制，以收益分配制度和績(jī)效考核制度為手段，實(shí)行年度“以獎(jiǎng)代補(bǔ)”以及項(xiàng)目期滿移交時(shí)的獎(jiǎng)勵(lì)。三要依法依規(guī)為PPP項(xiàng)目配置周邊經(jīng)營(yíng)資源，使其能夠獲得其他的開(kāi)發(fā)經(jīng)營(yíng)權(quán)益。四要對(duì)出資舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的非公經(jīng)濟(jì)主體的上下游產(chǎn)業(yè)鏈項(xiàng)目給予扶持，推動(dòng)其產(chǎn)業(yè)鏈投資獲利。

對(duì)于目前存在的“社會(huì)資本急于獲取回報(bào)”的現(xiàn)象，韓光曙建議，社會(huì)資本必須了解公立醫(yī)院的發(fā)展規(guī)律，如果急于獲取回報(bào)會(huì)欲速不達(dá)。醫(yī)院是永遠(yuǎn)的朝陽(yáng)產(chǎn)業(yè)，對(duì)于社會(huì)資本有著天然的吸引力。但是經(jīng)營(yíng)醫(yī)院不同于其他行業(yè)，特別是綜合醫(yī)院，資本需求、人才需求都很大，人才梯隊(duì)建設(shè)周期長(zhǎng)，孵化期和培育期相對(duì)更長(zhǎng)，需要投資方、合作方、政府有足夠的信心和耐心。如果急功近利將影響品牌，甚至自掘墳?zāi)?。從這個(gè)角度來(lái)理解，醫(yī)院投資是一門(mén)需要專(zhuān)業(yè)化且需要高水平的管理技巧的工作。同時(shí)，參股建立醫(yī)院的政府也必須做好思想準(zhǔn)備，醫(yī)院的建設(shè)是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，見(jiàn)效很慢。

當(dāng)下，社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)正如火如荼地發(fā)展著，公立醫(yī)院牽手社會(huì)資本也越來(lái)越被接受。在改革的進(jìn)程中，不妨停下來(lái)重新審視一下，改革的目標(biāo)究竟是什么？是醫(yī)院發(fā)展，是提高效率和效益，還是拓展品牌？只有改革目標(biāo)明確了，才能制定相應(yīng)的改革戰(zhàn)略，改革才會(huì)更加具有普遍意義。