那些導(dǎo)致腦卒中的危險因素

所謂卒中危險因素是指增加卒中患病風險的因素，消除這些因素可使卒中發(fā)生概率下降。我們常把危險因素分為不可干預(yù)和可干預(yù)兩大類。

不可干預(yù)的危險因素

不可干預(yù)的危險因素指我們無法通過主觀努力改變的因素，主要包括以下幾點：

1.年齡 卒中發(fā)生風險隨著年齡的增長而增加，曾有研究統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)在45～54歲、55～64歲、65～74歲年齡組，每1萬人中卒中發(fā)病率分別為22%、32%和83%。絕大多數(shù)的卒中發(fā)生在65歲以上人群。來自腦出血患者的數(shù)據(jù)統(tǒng)計同樣發(fā)現(xiàn)老年患者發(fā)病率較高。

2.性別 大樣本量統(tǒng)計表明女性卒中發(fā)生率低于男性，尤其是絕經(jīng)前女性，卒中發(fā)生率顯著低于男性，但60歲以后女性卒中發(fā)生率增長迅速。

3.遺傳 無論是父系還是母系有卒中病史，其子女的卒中風險均增加。

4.種族 不同種族的卒中發(fā)生率不同，研究表明亞洲國家的腦卒中發(fā)生概率高于歐美國家。

可干預(yù)的危險因素

我們無法選擇自己的父母、性別、種族，同樣我們也不能避免時光流逝、歲月老去，因此我們關(guān)注的焦點更多地集中在可干預(yù)的危險因素上。顧名思義，可干預(yù)的危險因素指可通過改變自身生活方式或通過藥物或介入治療等醫(yī)療行為進行干預(yù)的因素，主要包括以下幾點：

1.高血壓：高血壓是全世界公認的腦卒中最重要的獨立危險因素。長期持續(xù)的高血壓可引起小動脈透明樣變，內(nèi)膜增厚，加重動脈粥樣硬化，使管腔狹窄供血不足，引起腦缺血。另一方面，這些病變的小動脈壁強度降低，在持續(xù)高血壓作用下容易出現(xiàn)局限性的擴張，形成一種粟粒樣大小的微動脈瘤，在情緒激動、勞累等情況下，血壓驟然升高，這些動脈瘤可能破裂引起腦出血。多數(shù)研究表明收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥95mmHg，腦卒中的相對危險度是正常者的4倍。國內(nèi)有研究顯示：收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)病的相對危險增加49%，舒張壓每升高5mmHg，腦卒中發(fā)病的相對危險增加46%。目前已有大量臨床研究結(jié)果表明降壓治療對預(yù)防主要心腦血管疾病，尤其是腦卒中具有重要意義。

2.糖尿病: 糖尿病已被證實是腦卒中的獨立危險因素。胰島素除了有降低血糖的作用外，還具有抑制脂肪分解、促進脂肪合成、促進蛋白合成等重要作用。因此糖尿病患者除高血糖外常伴有脂肪和蛋白代謝紊亂，容易合并血脂異常、高血壓、肥胖等其他卒中高危因素。胰島素分泌不足使體內(nèi)脂肪分解增加，血脂水平升高，脂肪在動脈壁內(nèi)沉著，全身微血管內(nèi)皮增厚、管腔縮小，促進動脈粥樣硬化。另一方面，糖尿病患者血液中血漿糖蛋白、纖維蛋白原等濃度增高，導(dǎo)致血液黏稠度增高，容易形成血栓，引起血管閉塞。糖尿病患者動脈粥樣硬化發(fā)生率是非糖尿病患者的5～6倍，缺血性腦卒中發(fā)生率是非糖尿病患者的1.8～6倍，出血性卒中的發(fā)生率是非糖尿病患者的5倍。雖然嚴格控制血糖是否能降低卒中風險仍存在爭議，但血糖控制能夠減少微血管并發(fā)癥。

3.高血脂：血液里的脂肪主要含有膽固醇、甘油三酯等成分。當人體攝入膽固醇后，膽固醇在血液中與蛋白質(zhì)結(jié)合形成脂蛋白。脂蛋白根據(jù)其大小不同可分為5類，其中極低密度脂蛋白和低密度脂蛋白會滲入血管壁引起動脈粥樣硬化，而高密度脂蛋白卻發(fā)揮著類似“清潔工”的作用，將沉著在血管壁上的膽固醇剝離下來并帶回到肝臟?？偰懝檀己偷兔芏戎鞍椎纳吲c缺血性卒中風險增加明顯相關(guān)，亞太聯(lián)合隊列研究顯示總膽固醇每增加1mmol/L,缺血性卒中的發(fā)生率就增加25%。另一方面，也有研究指出亞洲人群中膽固醇水平低者發(fā)生出血性卒中的風險特別高，其中原因并不清楚。這種關(guān)系主要見于終生膽固醇水平都很低的亞洲人群，那些經(jīng)過治療后膽固醇水平低的人群中，這一關(guān)系可能就不存在了。他汀類藥物是目前公認的治療血脂異常的首選藥物，多項大規(guī)模研究均證明使用他汀類藥物可顯著降低膽固醇和低密度脂蛋白水平，從而顯著降低缺血性卒中發(fā)生風險。

4.心臟疾病: 心腦血管系統(tǒng)是一個整體，因此各種心臟疾病均可增加腦卒中的危險，如急性心肌梗死、心房纖顫（房顫）、心臟瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎、心肌病等。約75%的缺血性腦卒中死亡患者伴有一種或幾種心臟疾病。腦動脈硬化與冠狀動脈硬化常同時存在，相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計表明急性心肌梗死后近期內(nèi)有0.8%的人發(fā)生腦卒中，6年內(nèi)發(fā)生腦卒中者約為10%。冠心病患者發(fā)生腦卒中的機會比非冠心病者高5倍。房顫、心臟瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎等易使心臟內(nèi)形成栓子，栓子一旦掉落，便會沿著血管流動，當行至與其直徑大小相同的腦血管時便會堵塞該血管，進而引起該血管供應(yīng)區(qū)域的腦組織缺血缺氧而壞死。此種由心臟栓子掉落導(dǎo)致的卒中稱為心源性栓塞性腦卒中。由于心臟栓子一般較大，常堵塞腦部大血管，因此腦組織梗死面積大，病情嚴重，死亡率高。約半數(shù)心源性栓塞性腦卒中由房顫所致。房顫可使缺血性卒中的風險增加3～4倍，且隨年齡的增加而有上升趨勢，50～59歲房顫患者發(fā)生缺血性卒中的危險為1.5%，80～90歲房顫患者則高達23.5%。對房顫患者進行抗凝治療可降低缺血性腦卒中風險，聯(lián)合研究表明應(yīng)用華法令抗凝可以使房顫患者的缺血性卒中風險減低64%。

5.吸煙：越來越多的研究表明吸煙是腦卒中一個重要的危險因素。紙煙的煙霧中一氧化碳濃度高達4%，一氧化碳會使血管壁通透性增加，促使脂質(zhì)蛋白沉積于血管壁上，形成動脈硬化。此外煙草中的尼古丁可刺激機體釋放腎上腺素及去甲腎上腺素，該激素引起血管痙攣、血管內(nèi)皮受損、血壓增高，從而加速動脈粥樣硬化。隨著吸煙時間及吸煙量的不斷增加，上述病理過程逐漸加重，最終機體失去自身調(diào)節(jié)能力而導(dǎo)致卒中的發(fā)生。吸煙可使缺血性卒中的發(fā)生風險增加2倍，并且該風險隨著吸煙量的增加而相應(yīng)增加，但戒煙后可使缺血性卒中發(fā)生風險下降50%。同樣地，吸煙者發(fā)生出血性卒中的風險也相應(yīng)增高。美國曾有一項納入20000多人的大型研究，其結(jié)果發(fā)現(xiàn)每天吸煙＜20支的人比不吸煙者發(fā)生出血性卒中的風險高1.6倍，每天吸煙＞20支的人則比不吸煙者發(fā)生出血性卒中的風險高2.4倍。但是只要停止吸煙，2～5年后吸煙者發(fā)生出血性卒中的危險與從未吸煙者相同。另外被動吸煙（二手煙、三手煙）也越來越受到人們的重視，有研究表明被動吸煙的危害是主動吸煙的2倍。

6.短暫性腦缺血發(fā)作：短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）指腦或視網(wǎng)膜的局灶性缺血引起的短暫性神經(jīng)功能障礙，并且無急性腦梗死的影像學證據(jù)。TIA常突然起病，可表現(xiàn)為單眼黑朦、視物模糊、一側(cè)手腳麻木無力、口角歪斜、言語含糊等癥狀，癥狀持續(xù)幾分鐘至幾小時，一般不超過24小時。發(fā)作間歇期癥狀可完全緩解，但可反復(fù)發(fā)作，有些病人一天可發(fā)生數(shù)次。目前多數(shù)認為TIA與動脈粥樣硬化小斑塊掉落引起的微栓塞、動脈狹窄引起的腦組織低灌注有關(guān)。英國曾有研究顯示，23%的患者在卒中發(fā)生前有TIA病史，17%的TIA發(fā)生于卒中當天，9%發(fā)生于卒中前一天，43%發(fā)生于卒中前一周。因此TIA患者存在嚴重而緊迫的缺血性卒中風險，一旦發(fā)生應(yīng)該立即至醫(yī)院就診。

7.無癥狀性頸動脈狹窄：在65歲以上的人群中約有5%～10%的患者頸動脈狹窄超過50%，其中約有1%的患者頸動脈狹窄超過80%。多數(shù)頸動脈狹窄患者沒有任何臨床癥狀，僅在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，這部分患者稱為無癥狀性頸動脈狹窄患者。狹窄率在50%～99%的無癥狀性頸動脈狹窄患者中每年缺血性卒中發(fā)生率約為1%～3.4%。已有研究證實采用抗血小板藥物治療后，無癥狀性頸動脈狹窄患者的卒中年發(fā)生率降至1%以下。頸動脈支架植入術(shù)是近幾年發(fā)展迅速的一項新技術(shù)，但許多證據(jù)已提示，對于大多數(shù)接受強化藥物治療的無癥狀性頸動脈狹窄患者而言，接受頸動脈支架治療可能是有害而無益的。

8.飲酒：適當?shù)娘嬀瓶梢陨吒呙芏戎鞍姿剑瑴p少血小板聚集，降低血漿纖維蛋白原濃度，從而降低缺血性卒中的風險，是一種保護性因素。但重度飲酒則會引起高血壓、血流速度減慢、血液高凝狀態(tài)等，增加缺血性卒中風險。飲酒也增加腦出血風險，曾有研究者分別在日本和瑞典對長期中等量以上的飲酒人群進行調(diào)查，并隨訪20年以上，結(jié)果證明飲酒與高血壓相關(guān)，并且是出血性卒中的主要誘因之一。因此把握飲酒的“度”非常重要。2007年《中國居民膳食指南》建議成年男性每日攝入酒精量不超過25g，即相當于每日最高攝入50度的白酒1兩半，或黃酒/葡萄酒3～6兩，或啤酒1瓶（約600mL）。

9.肥胖：肥胖常伴隨著高血壓、高血糖、高血脂等一系列問題，目前已有不少證據(jù)表明肥胖人群缺血性卒中風險增加。世界衛(wèi)生組織以白種人為參照，將體重指數(shù)（BMI）≥30kg/m2定義為肥胖，而中國將肥胖標準調(diào)整為BMI≥28 kg/m2。國外曾有研究發(fā)現(xiàn)BMI≥30kg/m2是男性和女性腦卒中患者的重要危險因素。但BMI不能反映體重組成成分及全身脂肪分布，可能會過高或過低地估計一個人的肥胖程度。導(dǎo)致心血管風險的主要肥胖問題是內(nèi)臟脂肪組織，因此腹部脂肪是缺血性卒中風險的一個更強的預(yù)測因素。近年有幾項大型研究顯示，腹型肥胖比BMI增高或均勻性肥胖與缺血性卒中的關(guān)系更為密切。雖然腰圍與皮下及內(nèi)臟脂肪均有關(guān)，但其主要取決于內(nèi)臟脂肪量，因此可以將腰圍作為內(nèi)臟脂肪組織量的代替指標。中國成年男性腰圍大于90cm，成年女性腰圍大于85cm即為腹型肥胖。但肥胖與出血性卒中的關(guān)系目前尚沒有確切定論。日本、印度及我國的研究均顯示肥胖不增加出血性卒中的危險，北美與歐洲的數(shù)據(jù)亦沒有充分的證據(jù)表明肥胖與出血性卒中的關(guān)系，只有來自非洲的報道認為肥胖是出血性卒中的 危險因素。

除上述主要危險因素外，口服避孕藥、絕經(jīng)期后激素使用、久坐缺乏體育鍛煉、高鹽高脂飲食、鐮狀細胞病、高同型半胱氨酸血癥、偏頭痛、代謝綜合征、藥物濫用、睡眠呼吸障礙、血液高凝狀態(tài)、炎癥反應(yīng)等都與卒中發(fā)生風險有關(guān)。