王新瑋， 趙宗剛

(濟(jì)南市第五人民醫(yī)院 a.普外科； b.內(nèi)七科， 濟(jì)南 250022)

肝內(nèi)膽管結(jié)石患者肝切除術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生的影響因素分析

王新瑋a， 趙宗剛b

(濟(jì)南市第五人民醫(yī)院 a.普外科； b.內(nèi)七科， 濟(jì)南 250022)

目的探討肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法回顧性分析濟(jì)南市第五人民醫(yī)院2010年1月-2016年12月168例行肝切除術(shù)的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料。對(duì)可能影響術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素先進(jìn)行單因素分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)一步采用logistic多因素回歸分析。結(jié)果31例(18.5%)患者術(shù)后出現(xiàn)感染性并發(fā)癥，無(wú)再手術(shù)病例，均治愈。單因素分析顯示，年齡、術(shù)前Alb水平、合并膽汁性肝硬化、手術(shù)距急性膽管炎控制的時(shí)間間隔(ISAC)、肝切除術(shù)范圍和膽腸吻合術(shù)是術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生的影響因素(χ2值分別為5.407、4.263、11.633、6.023、5.000、5.815，P值均<0.05)；進(jìn)一步多因素分析結(jié)果顯示，合并膽汁性肝硬化[比值比(OR)=3.028，95%可信區(qū)間(95%CI)：1.791～5.121，P=0.002]、ISAC<4周(OR=1.539，95%CI：1.010～2.345，P=0.046)、膽腸吻合術(shù)(OR=2.389，95%CI：1.261～4.527，P=0.028)是肝內(nèi)膽管結(jié)石患者肝切除術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論肝內(nèi)膽管結(jié)石患者肝切除術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率較高，合并膽汁肝硬化、ISAC<4周、膽腸吻合術(shù)是其發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，控制并改善這些因素有利于早期預(yù)防術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生。

膽結(jié)石； 肝切除術(shù)； 手術(shù)后并發(fā)癥； 危險(xiǎn)因素

肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)治療較復(fù)雜，常因術(shù)后結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)導(dǎo)致多次手術(shù)[1]。近年來(lái)，肝切除術(shù)在治療肝內(nèi)膽管結(jié)石中得到了廣泛應(yīng)用，并成為主要治療手段之一。但肝切除術(shù)創(chuàng)傷較大，而肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并肝膽系統(tǒng)的損傷和感染等，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，尤其是感染性并發(fā)癥[2]。術(shù)后感染性并發(fā)癥不僅影響了患者術(shù)后恢復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，也增加了患者及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究通過(guò)對(duì)肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床資料進(jìn)行分析，探討術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2010年1月-2016年12月本院行肝切除術(shù)的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者臨床資料。

1.2 手術(shù)方法 所有患者全麻氣管插管，均簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)前均行腹部B超、CT、磁共振胰膽管造影等影像學(xué)檢查明確結(jié)石部位。根據(jù)肝內(nèi)膽管結(jié)石部位、肝膽系統(tǒng)損傷情況、患者的一般情況、肝功能儲(chǔ)備情況及殘肝剩余體積決定具體手術(shù)方式和肝切除范圍。肝切除術(shù)中采用基于Glisson鞘的選擇性入肝血流阻斷法。肝切除方法包括不規(guī)則肝切除、肝段切除、肝葉切除、半肝切除，同時(shí)輔以膽腸吻合、膽總管探查術(shù)等。術(shù)中配合膽道鏡探查取石，常規(guī)放置T管引流。部分簡(jiǎn)單的肝切除術(shù)根據(jù)術(shù)者的手術(shù)操作技術(shù)和患者的意愿采取腹腔鏡手術(shù)。

1.3 術(shù)后感染性并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) 感染性并發(fā)癥包括傷口感染、肺部感染、尿路感染和腹腔感染。(1)傷口感染：傷口有紅、腫、熱、痛等臨床表現(xiàn)，有膿性分泌物且細(xì)菌培養(yǎng)為陽(yáng)性。(2)肺部感染：有典型肺炎的臨床癥狀和體征，胸部影像學(xué)檢查提示肺部炎癥或痰培養(yǎng)陽(yáng)性。(3)尿路感染：有尿路刺激癥狀且尿培養(yǎng)陽(yáng)性。(4)腹腔感染：腹腔引流管引流液為膿性且細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性或腹部影像學(xué)檢查及腹腔穿刺液證實(shí)腹腔膿腫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)可能影響術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)一步采用logistic多因素回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共收集行肝切除術(shù)的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者168例，男69例，女99例；年齡38～78歲，平均(58.4±13.5)歲，其中年齡≥60歲者52例。術(shù)前Alb水平25.4～46.8 g/L，平均(35.4±8.4) g/L，其中Alb≥35 g/L者95例。術(shù)前TBil水平11.5～77.5 μmol/L，平均(35.2±10.6) μmol/L，其中TBil≥34.2 μmol/L者76例。168例患者中84例結(jié)石位于左側(cè)肝內(nèi)膽管，26例結(jié)石位于右側(cè)肝內(nèi)膽管，58例結(jié)石位于雙側(cè)肝內(nèi)膽管；76例合并膽總管結(jié)石。既往膽道手術(shù)史患者86例，合并膽汁性肝硬化者26例。手術(shù)距急性膽管炎控制的時(shí)間間隔(interval between surgery and acute cholangitis，ISAC)(無(wú)腹痛、發(fā)熱，黃疸減退或消失)18～54 d，平均(33.5±11.5) d，其中≥4周者98例。腹腔鏡手術(shù)65例，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)103例。肝切除范圍≥3個(gè)肝段者78例，<3個(gè)肝段者90例；規(guī)則性肝切除82例，非規(guī)則性肝切除86例，合并膽腸吻合術(shù)42例。結(jié)石殘留32例，結(jié)石取凈136例。

2.2 術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生情況 31例患者術(shù)后出現(xiàn)感染性并發(fā)癥，發(fā)生率為18.5%，包括傷口感染12例、肺部感染4例、尿路感染1例、腹腔感染19例。其中3例患者切口感染合并腹腔感染，1例患者同時(shí)并發(fā)切口感染、肺部感染、腹腔感染。3例腹腔感染患者在B超定位下置管引流，其余出現(xiàn)并發(fā)癥的患者均經(jīng)保守治療后痊愈，無(wú)再手術(shù)病例。

2.3 感染性并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析 單因素分析顯示，術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生與年齡、術(shù)前Alb水平、合并膽汁性肝硬化、ISAC、肝切除術(shù)范圍和膽腸吻合術(shù)有關(guān)(P值均<0.05)(表1)。

2.4 感染性并發(fā)癥發(fā)生的多因素分析 多因素分析結(jié)果顯示，合并膽汁性肝硬化、ISAC<4周、膽腸吻合術(shù)是肝內(nèi)膽管結(jié)石患者肝切除術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P值均<0.05)(表2)。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石一般不需要臨床干預(yù)，但并發(fā)膽管炎、梗阻性黃疸、肝膿腫、肝組織萎縮等情況時(shí)則需要手術(shù)治療。手術(shù)治療的關(guān)鍵在于解除膽道梗阻、取凈結(jié)石、通暢引流和去除病變[3-4]。肝切除術(shù)是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的重要外科手段之一，其在切除病變肝臟的同時(shí)，也可以有效去除結(jié)石和炎性增生狹窄的膽管，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，臨床療效確切。盡管近年來(lái)肝臟圍手術(shù)期處理不斷優(yōu)化改善，但肝內(nèi)膽管結(jié)石肝切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，尤其是術(shù)后感染，一旦發(fā)生易導(dǎo)致肝衰竭、感染性休克、多器官功能衰竭等[5]。付順軍等[6]分析了336例行肝切除術(shù)的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為30.3%，其中感染性并發(fā)癥約占1/2，發(fā)生率為15.2%。本研究中31例患者術(shù)后出現(xiàn)感染性并發(fā)癥，發(fā)生率為18.5%，與其報(bào)道基本一致。雖然31例患者均治愈，但術(shù)后感染顯著延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，增加了患者的痛苦和住院費(fèi)用。因此，對(duì)于如何降低肝內(nèi)膽管結(jié)石肝切除術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)引起外科醫(yī)生足夠的重視。

表1 術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析(例)

表2 術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生的logistic多因素分析

患者自身因素是影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的一個(gè)方面。本研究單因素分析結(jié)果顯示性別、術(shù)前TBil水平、結(jié)石部位、合并膽總管結(jié)石、既往膽道手術(shù)病史均與術(shù)后感染的發(fā)生不相關(guān)。盡管高水平的TBil會(huì)影響肝臟等多個(gè)臟器功能和傷口愈合，但肝內(nèi)膽管結(jié)石患者多行擇期手術(shù)，術(shù)前均經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的護(hù)肝退黃治療，TBil水平并不是很高，故對(duì)術(shù)后恢復(fù)并沒(méi)有很大影響。Yang等[7]對(duì)單側(cè)和雙側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石行肝切除術(shù)的療效進(jìn)行了對(duì)比，盡管單側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者結(jié)石殘留率和圍手術(shù)期的病死率較低，但二者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率并無(wú)差異。雙側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石、合并膽總管結(jié)石、既往膽道手術(shù)史均會(huì)增加手術(shù)難度與手術(shù)時(shí)間，對(duì)手術(shù)方式也會(huì)產(chǎn)生一定的影響，但是不會(huì)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生明顯影響。筆者認(rèn)為對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生很大程度上仍取決于手術(shù)操作者。術(shù)者術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估，完善術(shù)前準(zhǔn)備，選擇最佳的手術(shù)方案；術(shù)中精細(xì)操作，以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最大的手術(shù)療效，這樣才可以有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。老年患者通常病史較長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)狀況較差，且多合并基礎(chǔ)疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后感染率也偏高。低白蛋白血癥與患者自身營(yíng)養(yǎng)狀況較差、肝功能受損等因素有關(guān)，可引起組織水腫、影響免疫功能等，延緩機(jī)體恢復(fù)。但本研究多因素分析顯示年齡、術(shù)前Alb水平均與術(shù)后感染無(wú)關(guān)，而膽汁性肝硬化是術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。膽汁性肝硬化患者術(shù)前多合并有低蛋白血癥、凝血功能障礙、免疫功能低下等臨床表現(xiàn)，此外還可能合并肝內(nèi)膽管癌、肝萎縮-肥大癥、膽瘺、膽管壁靜脈曲張、膽道出血等其他復(fù)雜病癥，因此手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后易感染、肝損傷加重，甚至導(dǎo)致肝衰竭[8]。對(duì)于此類患者，應(yīng)采取綜合治療、個(gè)體化方案，嚴(yán)格把握手術(shù)指征，盡量簡(jiǎn)化手術(shù)。 手術(shù)因素是影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的另一重要方面。臨床研究[9-11]結(jié)果已經(jīng)證明腹腔鏡肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石是安全可行的，且臨床療效與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)。本研究結(jié)果亦顯示兩種手術(shù)方式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述結(jié)論一致。肝內(nèi)膽管結(jié)石屬于良性疾病，手術(shù)原則上應(yīng)盡可能保留正常肝組織。付寧等[12]研究結(jié)果顯示與非規(guī)則性肝切除相比，規(guī)則性肝切除術(shù)后結(jié)石殘留率和并發(fā)癥發(fā)生率更低。但本研究中兩種手術(shù)切除類型術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此還有待于大樣本研究以進(jìn)一步明確。在術(shù)前充分評(píng)估肝功能儲(chǔ)備的前提下，小范圍和大范圍肝切除均應(yīng)是安全可行的。因此，肝切除范圍對(duì)術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生影響也不大。本研究術(shù)中配合膽道鏡取石，術(shù)后殘留結(jié)石率較低，而且殘留結(jié)石一般位于末梢膽管，并不會(huì)顯著增加術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生，但它可能影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[13]。多因素分析顯示ISAC<4周和膽腸吻合術(shù)是術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。李紹強(qiáng)等[14]根據(jù)ISAC的長(zhǎng)短，將126例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者分為3組(≥3個(gè)月、1～3個(gè)月、<1個(gè)月)，并比較各組的術(shù)后并發(fā)癥和殘留結(jié)石率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)為術(shù)后1個(gè)月以上。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)即使患者的癥狀消失，但是肝臟和膽道仍呈充血、水腫、積膿等炎癥表現(xiàn)，此時(shí)進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后肝臟斷面的感染、膈下感染和傷口感染的幾率會(huì)大大增加。此外，膽腸吻合術(shù)破壞了腸道的連續(xù)性，干擾了腸道正常菌群，會(huì)明顯增加術(shù)后感染的機(jī)會(huì)。

綜上所述，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者肝切除術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率較高，尤其是合并膽汁性肝硬化、ISAC<4周、膽腸吻合術(shù)。臨床醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備，合理把握手術(shù)適應(yīng)證，控制和改善以上危險(xiǎn)因素，早期預(yù)防術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生。

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引證本文：WANG XW, ZHAO ZG. Risk factors for infectious complications after hepatectomy in patients with intrahepatic bile duct stones[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(9): 1754-1757. (in Chinese) 王新瑋， 趙宗剛. 肝內(nèi)膽管結(jié)石患者肝切除術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生的影響因素分析[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(9): 1754-1757.

(本文編輯：葛 俊)

Riskfactorsforinfectiouscomplicationsafterhepatectomyinpatientswithintrahepaticbileductstones

WANGXinwei,ZHAOZonggang.

(DepartmentofGeneralSurgery,TheFifthPeople′sHospitalofJi′nan,Ji′nan250022,China)

ObjectiveTo investigate the risk factors for infectious complications after hepatectomy in patients with intrahepatic bile duct stones.MethodsA retrospective analysis was performed for the clinical data of 168 patients with intrahepatic bile duct stones who underwent hepatectomy in The Fifth People′s Hospital of Ji′nan from January 2010 to December 2016. A univariate analysis was performed for potential risk factors for infectious complications after hepatectomy, and the chi-square test was used for comparison of categorical data between groups. A multivariate logistic regression analysis was performed for the factors with statistical significance.ResultsOf all patients, 31 (18.5%) experienced infectious complications after surgery. No patient underwent reoperation and all patients were cured. The univariate analysis showed that age, preoperative albumin level, biliary cirrhosis, interval between surgery and acute cholangitis (ISAC), extent of hepatectomy, and choledochoenterostomy were influencing factors for postoperative infectious complications (χ2=5.407, 4.263, 11.633, 6.023, 5.000, and 5.815, allP<0.05). The multivariate analysis showed that biliary cirrhosis (odds ratio [OR]=3.028, 95% confidence interval [CI]： 1.791-5.121,P=0.002), ISAC <4 weeks (OR=1.539, 95%CI： 1.010-2.345,P=0.046), and choledochoenterostomy (OR=2.389, 95%CI： 1.261-4.527,P=0.028) were independent risk factors for infectious complications after hepatectomy in patients with intrahepatic bile duct stones.ConclusionPatients with intrahepatic bile duct stones, particularly those with biliary cirrhosis, ISAC <4 weeks, and choledochoenterostomy, have a high risk of developing infectious complications after hepatectomy. Control and improvement of these factors may help with the early prevention of postoperative infectious complications.

cholelithiasis; hepatectomy; postoperative complications; risk factors

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.09.025

2017-02-27；

：2017-04-02。

王新瑋(1973-)，男，主治醫(yī)師，主要從事肝膽外科的研究。

R657.42

：A

：1001-5256(2017)09-1754-04