王貞彪， 吳燕京， 張月寧， 李 鵬

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 肝病消化中心， 北京 100069)

食管靜脈曲張硬化治療致食管狹窄的影響因素分析

王貞彪， 吳燕京， 張月寧， 李 鵬

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 肝病消化中心， 北京 100069)

目的探討食管靜脈曲張硬化治療致食管狹窄的影響因素。方法收集2011年2月-2016年12月于北京佑安醫(yī)院行食管靜脈曲張硬化治療致食管狹窄患者17例；同時，選取同期行食管靜脈曲張硬化治療而未發(fā)生食管狹窄患者17例作對照。對比分析2組患者硬化劑注射劑量、治療次數(shù)、注射部位等相關(guān)因素。計量資料2組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料2組間比較采用χ2檢驗。結(jié)果食管狹窄組患者人均硬化劑治療次數(shù)[(3.11±0.90)次]少于無食管狹窄組[(5.12±2.11)次]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-3.267，P=0.003)。食管狹窄組次均注射硬化劑量及末次注射硬化劑量均高于無食管狹窄組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義[(36.12±3.55) ml vs (28.36±5.08) ml，t=4.046，P<0.001；(19.13±4.19) ml vs (12.46±2.61) ml，t=4.179，P<0.001]；且食管狹窄組注射點相鄰間距離較近或近似同一平面；反復(fù)多次硬化治療如操作不當(dāng)易造成食管狹窄。結(jié)論科學(xué)把握注射劑量、部位及次數(shù)，避免潰瘍面疊加注射，對預(yù)防食管靜脈曲張硬化治療后食管狹窄的發(fā)生具有重要的臨床意義。

食管和胃靜脈曲張； 硬化療法； 食管狹窄； 治療

食管靜脈曲張出血是肝硬化的嚴(yán)重并發(fā)癥，是肝硬化患者致死的主要原因，而內(nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化治療(esophageal vein sclerotherapy, EVS)因止血速度快、曲張靜脈消失率高、療效好，已成為治療食管靜脈曲張出血和預(yù)防再出血的重要手段[1-2]。然而，在臨床應(yīng)用中仍面臨諸多可能發(fā)生的并發(fā)癥，如食管穿孔、出血等，其中食管狹窄是EVS最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，患者可出現(xiàn)吞咽困難，甚至無法進食。現(xiàn)對因EVS致食管狹窄的患者進行分析，以探討EVS致食管狹窄的可能原因，為臨床提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2011年2月-2016年12月本院收治的因反復(fù)多次行EVS所致食管狹窄患者17例(食管狹窄組)；同時，選取同期多次EVS而未發(fā)生食管狹窄患者17例(無食管狹窄組)。

1.2 材料 電子胃鏡采用Olympus GIF-H260，注射針采用COOK公司生產(chǎn)的VIN 25 G，硬化劑采用5%魚肝油酸鈉(上海東海制藥股份有限公司生產(chǎn))或1%聚桂醇注射液(陜西天宇制藥有限公司生產(chǎn))。

1.3 治療方法 按常規(guī)內(nèi)鏡下EVS方法進行。采用大劑量注射法，每根曲張靜脈注射硬化劑4～20 ml，每例患者每次注射3～4根靜脈，每次注射總量在40 ml內(nèi)。每間隔2周注射治療1次，直至曲張靜脈消失或基本消失。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2組患者EVS前胃鏡檢查均為重度食管靜脈曲張，且無食管狹窄及吞咽困難。2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)(表 1)，具有可比性。

表1 2組患者一般資料

2.2 臨床表現(xiàn) 食管狹窄組患者大部分在末次EVS后第5天即有進食梗咽感，且隨時間延長而加重，2～3周后出現(xiàn)明顯的吞咽困難，狹窄部位多位于食管下段，狹窄口大小為0.3～0.8 cm。無食管狹窄組有5例患者末次EVS后第6天有進食梗咽感，持續(xù)5～7 d后緩解，胃鏡檢查見有明顯的局部疤痕形成(圖1)。

圖1 2組患者臨床表現(xiàn)對比a：無食管狹窄患者，食管雖有疤痕形成，但腔無狹窄； b：食管狹窄患者，食管疤痕形成，腔變小、變窄

2.3 2組EVS次數(shù)及硬化劑注射量比較 食管狹窄組人均硬化劑治療次數(shù)少于無食管狹窄組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。食管狹窄組次均注射硬化劑量及末次注射硬化劑量均高于無食管狹窄組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.001)(表2)。

表2 2組EVS治療次數(shù)及注射硬化劑量比較

2.4 EVS部位 通過回顧性調(diào)取圖像分析發(fā)現(xiàn)，食管狹窄組患者不僅次均注射硬化劑量大，且被注射的每根曲張靜脈多在同一平面或接近同一平面，注射點上下間位置相鄰較近，更有個別病例誤將硬化劑注入靜脈旁組織內(nèi)。而無食管狹窄組患者被注射的每根鄰位曲張靜脈間采取上下錯位注射，兩相鄰注射點間保持一定距離，極少有2根以上的曲張靜脈在同一平面或接近同一平面注射。

2.5 食管狹窄患者轉(zhuǎn)歸情況 17例食管狹窄患者中，10例行食管水囊擴張、1例用可回收食管支架擴張術(shù)后，狹窄程度及吞咽困難癥狀均改善，胃鏡檢查鏡身能順利通過狹窄部位；3例因未嚴(yán)重影響進食而拒絕治療；1例因肝癌晚期廣泛轉(zhuǎn)移、器官衰竭死亡；另2例伴重度食管靜脈曲張患者，1例轉(zhuǎn)外科手術(shù)，1例拒絕治療自動出院。

3 討論

食管狹窄是EVS的嚴(yán)重并發(fā)癥，文獻(xiàn)[3-5]報道發(fā)生率為2.0%～10%，其臨床最初表現(xiàn)為進行性進食梗咽感，最后發(fā)展為吞咽困難，甚至不能進食水和食物。食管狹窄發(fā)生原因是多方面的，有研究[6]認(rèn)為與瘢痕體質(zhì)患者個體差異等因素有關(guān)。閆文姬等[5]認(rèn)為，食管狹窄的發(fā)生與硬化治療總劑量及治療次數(shù)有關(guān)，大劑量注射硬化劑，對血管內(nèi)皮損傷重，潰瘍深而大，加之反復(fù)多次硬化治療，造成潰瘍、癱痕反復(fù)形成，疊加融合，最后致食管腔變小、變窄。

盡管引起食管狹窄的因素復(fù)雜，但通過長期EVS實踐，并結(jié)合本研究，筆者認(rèn)為主要與下列因素有關(guān)：(1)注射劑量。大劑量注射硬化劑能減少治療次數(shù)，但注射劑量過大，潰瘍深，愈合慢，疤痕形成范圍大[5]，易導(dǎo)致食管腔變小，甚至狹窄。本研究分析2組患者末次硬化治療情況，曲張靜脈較輕，均在中度及以下，但注射劑量食管狹窄組明顯高于無食管狹窄組，這可能是引起食管狹窄的原因。因此，選擇與靜脈曲張程度相匹配的注射劑量至關(guān)重要。(2)潰瘍面疊加治療。前次治療潰瘍未愈合而再次治療，易導(dǎo)致潰瘍面加大、加深，疤痕擴大，食管狹窄，因為每次硬化后的炎性反應(yīng)是相互重疊、交錯、綜合形成的結(jié)果，筆者采用隔周治療也是為了避免和減少潰瘍面疊加治療。(3)靜脈注射部位。多個靜脈注射點在同一平面或上下間相鄰距離近易發(fā)生食管狹窄，因為當(dāng)注射點潰瘍、疤痕形成后，組織攣縮，食管腔勢必變小，易形成狹窄。本研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)食管狹窄患者都存在注射部位選擇不當(dāng)現(xiàn)象。(4)注射治療次數(shù)。隨著注射治療次數(shù)增加，食管疤痕形成勢必增多，組織攣縮加重，尤其在疤痕形成平面再次或多次注射治療，更易導(dǎo)致食管狹窄[7]。但也并非治療次數(shù)越多，食管狹窄發(fā)生率就越高。本研究中無食管狹窄組的治療次數(shù)明顯多于食管狹窄組，因此，治療次數(shù)多雖是發(fā)生狹窄的原因，但只要操作嫻熟、科學(xué)掌握，是可以避免的。(5)EVS后綜合治療。加強抑酸等綜合治療，利于潰瘍快速愈合，減少疤痕形成和食管狹窄發(fā)生。

因此，科學(xué)掌握注射劑量、注射部位、治療次數(shù)，避免或減少潰瘍面疊加治療，加強術(shù)后抑酸等綜合治療，對預(yù)防EVS后食管狹窄的發(fā)生有重要的臨床意義。

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引證本文：WANG ZB, WU YJ, ZHANG YN, et al. Influencing factors for esophageal stenosis caused by sclerotherapy for esophageal varices[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(9): 1722-1724. (in Chinese) 王貞彪， 吳燕京， 張月寧, 等. 食管靜脈曲張硬化治療致食管狹窄的影響因素分析[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(9): 1722-1724.

(本文編輯：葛 俊)

Influencingfactorsforesophagealstenosiscausedbysclerotherapyforesophagealvarices

WANGZhenbiao,WUYanjing,ZHANGYuening,etal.

(DepartmentofHepatologyandGastroenterology,BeijingYou′anHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China)

ObjectiveTo investigate the influencing factors for esophageal stenosis caused by sclerotherapy for esophageal varices.MethodsA retrospective analysis was performed for the clinical data of 17 patients with esophageal stenosis caused by sclerotherapy for esophageal varices who were treated in Beijing You′an Hospital from February 2011 to December 2016, and 17 patients who were given sclerotherapy for esophageal varices and did not experience esophageal stenosis were enrolled as control group. The two groups were compared in terms of dose of sclerosing agent, number of treatments, injection site, and other related factors. Thet-test was used for comparison of continuous data between groups, and the chi-square test was used for comparison of categorical data between groups.ResultsThe esophageal stenosis group had a significantly lower number of treatments with sclerosing agent than the control group (3.11±0.90 vs 5.12±2.11,t=-3.267,P=0.003). Compared with the control group, the esophageal stenosis group had significantly higher total dose of sclerosing agent (36.12±3.55 ml vs 28.36±5.08 ml,t=4.046,P<0.001) and dose of sclerosing agent for last injection (19.13±4.19 ml vs 12.46±2.61 ml,t=4.179,P<0.001), and the injection sites were close to each other or located on the same plane. Repeated sclerotherapy caused esophageal stenosis in case of improper operation.ConclusionIt is of great clinical significance to properly determine injection dose, site, and number of injections and avoid overlap between ulcers, in order to prevent esophageal stenosis after sclerotherapy for esophageal varices.

esophageal and gastric varices; sclerotherapy; esophageal stenosis; therapy

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.09.018

2017-03-06；

：2017-03-23。

王貞彪(1962-)，男，主任醫(yī)師，主要從事肝病及相關(guān)消化疾病的臨床治療研究。

R575.2

：A

：1001-5256(2017)09-1722-03