朱繼紅，夏輝，陳英紅，文珂，趙陽(yáng)

（河南大學(xué)淮河醫(yī)院 超聲科，河南 開(kāi)封 475000）

超聲檢查與母體血清學(xué)聯(lián)合檢測(cè)篩查胎兒先天性心臟病

朱繼紅，夏輝，陳英紅，文珂，趙陽(yáng)

（河南大學(xué)淮河醫(yī)院 超聲科，河南 開(kāi)封 475000）

目的探討于孕早期頸項(xiàng)透明層厚度（NT）、三尖瓣反流（TR）與動(dòng)脈導(dǎo)管（DV）和孕中期母體血清甲胎蛋白（AFP）、游離β絨毛膜促性腺激素（free-β-HCG）檢測(cè)在篩查胎兒先天性心臟?。–HD）中的意義和作用。方法對(duì)2010年12月-2016年2月于該院就診的單胎孕婦共2 632例，于孕11～14周時(shí)進(jìn)行產(chǎn)前診斷時(shí)行超聲檢查，3項(xiàng)超聲檢查均異常視為高危；所有孕婦亦于孕15～21周進(jìn)行母血清標(biāo)志物AFP和free-β-HCG測(cè)定，風(fēng)險(xiǎn)率≥1/270為血清學(xué)篩查高危。并對(duì)所有孕婦進(jìn)行隨訪。對(duì)超聲檢查高危、血清學(xué)篩查高危與兩者聯(lián)合篩查均高危結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果分別比較超聲檢查、血清學(xué)檢測(cè)2種檢測(cè)結(jié)果，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；聯(lián)合篩查與超聲檢查、血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論胎兒NT、TR、DV及母體血清學(xué)檢測(cè)異常提示胎兒存在潛在的CHD的風(fēng)險(xiǎn)，超聲檢查聯(lián)合血清學(xué)檢查能提高CHD的檢出率。

先天性心臟?。活i項(xiàng)透明層厚度；三尖瓣反流；靜脈導(dǎo)管；血清學(xué)檢測(cè)；聯(lián)合篩查

先天性心臟?。╟ongenital heart disease，CHD）是較為常見(jiàn)的新生兒缺陷[1]，如何早期、高效的篩查處高危兒，是優(yōu)生優(yōu)育工作的重點(diǎn)。在超聲檢查中，孕早期與CHD有關(guān)的指標(biāo)有：胎兒頸部透明層厚度（nuchal translucency，NT）、心臟三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR） 和靜脈導(dǎo)管（ductus venosus，DV）血流。在血清學(xué)中，孕中期母體甲胎蛋白（AFP）和游離β絨毛膜促性腺激素（free-β-HCG）檢測(cè)，可以篩查包括21-三體、18-三體、CHD等胎兒發(fā)育異常[2-4]。本文將孕早期的超聲指標(biāo)與孕中期的母體血清學(xué)檢測(cè)結(jié)合起來(lái)，共同來(lái)篩查胎兒CHD，并比較各種檢查的結(jié)果，探討其診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年12月-2016年2月在河南大學(xué)淮河醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查的的單胎孕婦，共2 632例。在知情同意下，于孕11～14周時(shí)進(jìn)行3項(xiàng)超聲波檢查（NT、TR、DV），孕15～21周進(jìn)行母血清標(biāo)志物檢測(cè)（AFP、free-β-HCG），所有孕婦均隨訪至妊娠結(jié)束。

1.2 檢查方法

1.2.1 超聲檢查胎兒高危的標(biāo)準(zhǔn)及高危胎兒數(shù)量統(tǒng)計(jì) 胎兒正中矢狀切面NT厚度≥3 mm視為異常[5]；心尖四腔心切面三尖瓣出現(xiàn)反向血流（時(shí)相大于收縮期一半、流速＞80 cm/s）視為T(mén)R異常[6]；DV血流頻譜異常（流速減低、消失或反向）視為DV異常。將3項(xiàng)超聲檢查均異常的胎兒視為高危，并統(tǒng)計(jì)高危胎兒個(gè)數(shù)。

1.2.2 血清學(xué)檢查胎兒高危的標(biāo)準(zhǔn)及高危胎兒數(shù)量統(tǒng)計(jì) 孕婦于妊娠15～21周時(shí)抽取靜脈血，根據(jù)AFP和free-β-HCG的血清檢測(cè)結(jié)果來(lái)計(jì)算染色體風(fēng)險(xiǎn)值。將計(jì)算結(jié)果＞1/270的孕婦視為高危，并統(tǒng)計(jì)高危胎兒個(gè)數(shù)。

1.2.3 聯(lián)合篩查胎兒高危的標(biāo)準(zhǔn)及高危胎兒數(shù)量統(tǒng)計(jì) 將超聲檢查及血清學(xué)檢查均高危的胎兒視為聯(lián)合篩查高危，并統(tǒng)計(jì)高危胎兒個(gè)數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，3組間比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在3組比較的基礎(chǔ)上再行χ2分割法進(jìn)行兩兩比較，對(duì)檢驗(yàn)水準(zhǔn)進(jìn)行矯正，α=0.017為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

所有孕婦均隨訪至妊娠結(jié)束，共發(fā)現(xiàn)9例CHD胎兒。其中經(jīng)超聲檢查高危（3項(xiàng)超聲檢查均異常）的胎兒共124例，最終隨訪確診為CHD的胎兒共6例；經(jīng)血清學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)高危（風(fēng)險(xiǎn)值＞1/270）的胎兒共168例，最終隨訪確診為CHD的胎兒共7例；經(jīng)超聲和血清學(xué)檢測(cè)聯(lián)合篩查高危（3項(xiàng)超聲檢查均異常且風(fēng)險(xiǎn)值＞1/270）的胎兒共16例，最終隨訪確診為CHD的胎兒共4例。見(jiàn)附表。

經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，超聲檢查和血清學(xué)檢測(cè)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.076，P=0.783）；超聲檢查和聯(lián)合篩查比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.926，P=0.005）；血清學(xué)檢查和聯(lián)合篩查比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.350，P=0.001）。聯(lián)合篩查、超聲檢查及血清學(xué)單項(xiàng)檢查3組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=12.343，P=0.042）。3項(xiàng)超聲指標(biāo)（NT+TR+DV）及母體血清學(xué)聯(lián)合篩查對(duì)CHD的檢出率高于超聲檢查或血清學(xué)檢查單項(xiàng)篩查。

孕早期的3項(xiàng)超聲檢查與母體血清學(xué)檢查相結(jié)合，顯示聯(lián)合篩查的敏感性為25.00%，特異性99.77%，與超聲檢查（敏感性4.17%，特異性95.65%）與母體血清學(xué)檢查（敏感性4.84%，特異性93.97%）比較，敏感性及特異性均增加。

附表 各項(xiàng)檢查高危及隨訪至最終情況

3 討論

超聲檢測(cè)NT、TR及DV是近年來(lái)CHD早期篩查的常用方法[7]，在這3個(gè)超聲指標(biāo)中，胎兒NT厚度異常是最為大家所熟知的一個(gè)因素[8-9]。普遍觀點(diǎn)認(rèn)為，CHD胎兒孕早期時(shí)出現(xiàn)短暫性心臟功能衰竭、頸部淋巴液回流受阻[10-11]而致NT增厚，所以NT檢查也是早期篩查胎兒心臟異常的常規(guī)項(xiàng)目。與CHD相關(guān)的另外2個(gè)超聲指標(biāo)，早孕期胎兒病理性TR、DV頻譜異常與心臟畸形的關(guān)系近年來(lái)也逐漸為大家所關(guān)注[12-13]。有關(guān)于TR報(bào)道稱，早孕期發(fā)現(xiàn)TR，其患CHD的概率將增加8倍[14]。原因可能是由于心臟畸形時(shí)右心負(fù)荷增大、耗氧量增加，進(jìn)一步引起右心的乳頭肌及三尖瓣缺血缺氧，使瓣膜功能受損而關(guān)閉不全，出現(xiàn)收縮期病理性反流[15]。所以早孕期胎兒病理性TR的存在對(duì)提示胎兒CHD具有重要意義。另外，早孕期DV頻譜異常[16-19]被認(rèn)為是診斷CHD的重要依據(jù)[20]。由于病理情況下（如心臟異常等原因）右心房壓升高時(shí)，本來(lái)持續(xù)進(jìn)入右心房的DV前向血流因遠(yuǎn)方阻力增高會(huì)出現(xiàn)一系列異常：如速度減低，流動(dòng)停滯甚至血流反轉(zhuǎn)等異常血流頻譜等。有研究表明：早孕期DV頻譜異常在診斷胎兒CHD的敏感性及特異性都很高，均達(dá)90%以上[21]。所以早孕期DV頻譜異常也被認(rèn)為是CHD高危的指標(biāo)。

產(chǎn)前血清學(xué)篩查亦是胎兒CHD高危的指標(biāo)。產(chǎn)前血清學(xué)檢查可以檢出21-三體、18-三體、染色體倒位等核型異常，而胎兒染色體異常多伴有胎兒心臟畸形[22]，這也是從另外一個(gè)角度反映了胎兒CHD的風(fēng)險(xiǎn)性。

筆者[23]曾對(duì)孕早期NT、DV兩者聯(lián)合篩查CHD有過(guò)研究，發(fā)現(xiàn)2項(xiàng)指標(biāo)共同篩查可提高其特異度及假陰性率，使CHD檢出率較單項(xiàng)指標(biāo)相比得以較大提高。但國(guó)內(nèi)對(duì)NT、DV兩者聯(lián)合篩查引入TR及血清學(xué)檢查后，進(jìn)行多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合篩查CHD的報(bào)道甚少。

本文將孕早期的3項(xiàng)超聲檢查與母體血清學(xué)檢查相結(jié)合，結(jié)果顯示聯(lián)合篩查的敏感性和特異性比超聲檢查和母體血清學(xué)檢查的敏感性和特異性均增加。與單獨(dú)的超聲檢查與血清學(xué)檢查相比，聯(lián)合篩查CHD的效率明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見(jiàn)，超聲檢查聯(lián)合血清學(xué)檢查能提高CHD的檢出率，對(duì)提高出生人口質(zhì)量具有重要意義，值得推廣使用。

[1]DAHLB?CK C,PIJLSGáD M,GUDMUNDSSON S.Abnormal ductus venosus Pulsatility index in the absence of concurrent umbilical vein Pulsations does not indicate worsening fetal condition[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2013,42(3):322-328.

[2]李紅玉,劉穆軍,王衛(wèi)紅.產(chǎn)前血清標(biāo)記物篩查對(duì)胎兒染色體病檢出的臨床價(jià)值[J].中國(guó)婦幼保健,2006,21(13):1817.

[3]趙媛,王芳,肖君.德普2000免疫化學(xué)發(fā)光分析儀在唐氏綜合征篩查中的應(yīng)用[J].臨床誤診誤治,2010,23:351-353.

[4]付杰,楊慧霞,范正紅,等.唐氏綜合征產(chǎn)前血清學(xué)篩查臨界值的分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2010,13:2216-2218.

[5]FAIOLA S,TSOI E,HUGGON I C,et al.Likelihood ratio for trisomy 21 in fetuses with tricuspid regurgitation at the 11 to 13+6-week scan[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2005,26(1):22-27.

[6]楊艷東，孫永良.孕11-14周胎兒超聲軟指標(biāo)在胎兒心臟結(jié)構(gòu)評(píng)估中的價(jià)值[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014,49(3):188-192.

[7]張亞黎.胎兒及新生兒早期先天性心臟病篩查現(xiàn)狀的流行病學(xué)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)生育健康雜志,2013,24(4):346-349.

[8]羋靜,孟燦,賈賢杰,等.先天性心臟病危險(xiǎn)因素1:1配對(duì)病例對(duì)照研究[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào),2010,30(8):894-896.

[9]張賽丹,周小雄,余國(guó)龍.肺動(dòng)脈高壓上腔靜脈多普勒血流頻譜特點(diǎn)[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào),2009,34(6):543-544.

[10]BORRELL A,MARTINEZ J M,FARRE M T,et al.Reversed end-diastolic flow in first-trimester umbilical artery:Anominous new sign for fetal outcome[J].Am J Obstet Gynecol,2001,185(1):204-207.

[11]MOGRA R,ALABBAD N,HYETT J.Increased nuchal translucency and congenital heart disease[J].Early Hum Dev,2012,88(5):261-267.

[12]崔洪艷,陳敘,常穎,等.妊娠11-13+6周胎兒三尖瓣反流與染色體異常的關(guān)系[J].中國(guó)婦幼保健,2013,28(22):1274-1276.

[13]FAIOLA S,TSOI E,HUGGON I C,et al.Likelihood ratio for trisomy 21 in fetuses with tricuspid regurgitation at the 11 to 13+6-week scan[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2005,26(1):22-27.

[14]PEREIRA S,GANAPATHY R,SYNGELAKI A,et al.Contribution of fetal tricuspid regurgitation in first-trimester screening formajorcardiacdefects[J].Obstet Gynecol,2011,117(6):1384-1391.

[15]韓華,李建玲,常鳳玲,等.頸項(xiàng)透明層增厚及三尖瓣反流在胎兒早期心臟畸形篩查中的價(jià)值[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2014,25(5):367.

[16]PAPATHEODOROU S I,EVANGELOU E,MAKRYDIMAS G,et al.First-trimester ductus venosus screening for cardiac defects:a Meta-analysis[J].BJOG,2011,118(12):1438-1445.

[17]TIMMERMAN E,CLUR S A,PAJKRT E,et al.Firs-trimester measurement of the ductus venosus pulsatility index and the prediction of congenital heart defects[J].Ultra Obstet Gynecol,2010,36(6):668-675.

[18]BORRELL A.The ductus venosus in early pregnancy and congenital anomalies[J].Prenat Diagn,2004,24(9):688-692.

[19]CHELEMEN T,SYNGELAKI A,MAIZ N,et al.Contribution of ductus venosus Doppler in first-trimester screening for major cardiac defects[J].Fetal Diagn Ther,2011,29(2):127-134.

[21]JOUANNIC J M,THIEULIN A C,BONNET D,et al.The relationship of fetal nuchal translucency and ductus venous wave with cardiac malformation in early pregnancy[J].J Chin Clin Med Imaging,2012,23(12):897-898.

[22]李勝利.胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2012:169-230.

[23]朱繼紅,陳英紅,文珂,等.頸項(xiàng)透明層厚度與靜脈導(dǎo)管血流頻譜篩查先天性心臟病[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(4):161-162.

（張蕾 編輯）

Ultrasound indexes and maternal serological detection for screening of fetal congenital heart diseases

Ji-hong Zhu,Hui Xia,Ying-hong Chen,Ke Wen,Yang Zhao
(Department of Ultrasonography,the Affiliated Huaihe Hospital,Henan University,Kaifeng,Henan 475000,China)

ObjectiveTo discuss the value of the measurement of nuchal translucency(NT)thickness,tricuspid regurgitation(TR)and ductus venosus(DV)doppler waveform by ultrasonic testing at early pregnancy and maternal serum alpha-fetoprotein(AFP)and free β -human chorionic gonadotropin(free-β -HCG)at mid-pregnancy in screening of fetal congenital heart diseases(CHD).MethodsA total of 2,632 pregnant women from December 2010 to February 2016 were selected.In 11-14 weeks of pregnancy,a combination of NT≥3 mm,TR and abnormal blood flow waveform of DV was considered as high-risk signs.The levels of maternal serum AFP and free-β-HCG were detected during 15-21 gestational weeks.The risk was assessed by the software of analysis system,and the risk rate≥1/270 was designed as high risk.ResultsThe result of combined detection in screening of fetal CHD was significantly different from that of ultrasound examination or maternal serological detection(P＜0.05).ConclusionsFetal NT,TR,DV and maternal serological abnormalities suggest a potential risk of fetal CHD,and the combination of ultrasound examination and maternal serological detection can increase the detection rate of CHD.

congenital heart disease;nuchal translucency thickness;tricuspid regurgitation;ductus venosus;serological test;joint screening

R445.1；R541.1

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.13.020

1005-8982（2017）13-0096-03

2016-12-16