趙西志，李成輝，白鵬舉，張祥德

（扎蘭屯市中蒙醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 162650）

冠脈血栓抽吸術在急診經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療的應用體會

趙西志，李成輝，白鵬舉，張祥德

（扎蘭屯市中蒙醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 162650）

目的 探討急性心肌梗死急診經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療中合理應用冠脈血栓抽吸術，最終可使患者獲益。方法 選擇扎蘭屯市中蒙醫(yī)院2016年1月～2017年3月收治的135例急性心肌梗死行急診PCI手術治療患者為研究對象。其中：1.單純血栓抽吸32例，2.單純冠脈球囊擴張血管成形術（PTCA）5例，3.冠脈血栓抽吸術合并冠脈置入支架治療51例，4.直接冠脈支架置入治療47例。觀察術后血流分級、患者癥狀、心電圖變化、心肌壞死標志物變化情況及出院1個月后復查患者癥狀、心電圖、心臟彩超情況。結(jié)果 4組患者預后無顯著差異。結(jié)論 針對不同病變合理應用單純冠脈血栓抽吸治療、血栓抽吸合并冠脈支架置入治療、直接支架置入治療及單純PTCA治療同樣使急性心肌梗死患者受益。

冠脈血栓抽吸術；急診經(jīng)皮冠狀動脈介入

扎蘭屯市地處中國北方地區(qū)，晝夜溫差大，居民喜高鹽飲食，心肌梗死患病率較高。急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是心肌缺血壞死。為在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。AMI起病突然，急性期病死率約為30%[1]。自我院開展急診PCI以來，大大降低了急性心肌梗死的住院死亡率，有效改善了心肌梗死患者的預后。對我院2016年1月～2017年6月收治的135例急性心肌梗死行急診PCI手術治療病例進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共135例病例，分為4組。①單純血栓抽吸32例，②單純冠脈球囊擴張血管成形術（PTCA）5例，③冠脈血栓抽吸術合并冠脈置入支架治療51例，④直接冠脈支架置入治療47例。年齡24歲至92歲，平均年齡為59歲；男性87例，女性48例；有吸煙、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、高尿酸血癥等一項及多項危險因素的病例128人，占總病例的94.8%；發(fā)病到就診時間10分鐘至18小時，平均9.8小時；就診至冠脈再灌注時間19分至82分鐘，平均45 min。

1.2 手術方法

冠脈造影顯示冠脈閉塞相關血管（IRA）提示為高血栓負荷：①IRA為不完全閉塞病變，血栓長度大于參照血管內(nèi)徑三倍以上者； ②閉塞近端存在漂浮的血栓；③閉塞近端有＞5 mm長的條形血栓；④閉塞近端血管沒有逐漸變細的突然齊頭閉塞；⑤冠脈閉塞相關血管的參照管腔內(nèi)徑＞4.0 mm；⑥病變閉塞處有大量血栓，以至造影劑滯留于閉塞處超過3個心動周期而仍無消散者[2]。以上類型病變均應用Export手動抽吸導管進行冠脈內(nèi)血栓抽吸治療，抽吸后造影示IRA無明顯血栓影，充分沖洗抽吸導管，經(jīng)抽吸導管IRA內(nèi)注射硝酸甘油和替羅非班，造影示IRA冠脈血流TIMI3級，狹窄＜75%，無明顯斑塊破裂龕影，在臺上觀察30分鐘，仍TIMI3級血流，無再發(fā)血栓影結(jié)束手術。如抽吸后IRA冠脈血流小于TIMI3級，仍有嚴重殘余狹窄或可見明顯斑塊破裂影像，給予球囊充分預擴張后置入冠脈支架。患者危險因素較多，造影顯示非梗死相關血管亦存在嚴重病變，IRA血栓負荷較小，閉塞前病變呈鼠尾狀逐漸變細以致最終完全閉塞者。以上病變給予球囊擴張后直接置入支架治療。另有5例直接PTCA治療，為小右冠脈中段閉塞1例、銳緣支閉塞1例、第一對角支閉塞1例、小回旋支遠段閉塞2例。

2 結(jié) 果（見表1與表2）

表1 術后情況

表2 術后1個月復查情況

對照4組數(shù)據(jù)均無明顯統(tǒng)計學意義。針對不同病變合理應用單純冠脈血栓抽吸治療、血栓抽吸合并冠脈支架置入治療、直接支架置入治療及單純PTCA治療同樣使急性心肌梗死患者受益。

3 討 論

（1）急性心肌梗死主要原因是動脈硬化斑塊破裂并繼發(fā)血小板黏附聚集和血栓形成，最終引起冠狀動脈閉塞。雖然血栓抽吸術不建議作為急診PCI的常規(guī)治療，但對血栓負荷較重的病變，合理應用冠脈血栓抽吸治療，有利于降低冠脈無復流，改善患者預后。單純血栓抽吸，術后無嚴重殘余狹窄，無明顯斑塊破裂影像，冠脈血流TIMI3級，不置入冠脈支架，同樣使患者受益。

（2）其中有2例CK-MB酶峰未提前者。一例為右冠脈近段閉塞，血栓負荷較大，給予血栓抽吸后，嚴重殘余狹窄，置入支架后銳緣支丟失，另一為回旋支血栓抽吸后鈍緣支分支遠段丟失，給予球囊擴張后血流不理想。EF值＜55%的10例患者均是發(fā)病到就診時間＞10小時，同時合并多種危險因素的患者。形成室壁瘤的3例患者，1例為右冠脈近段完全閉塞病變，2例為前降支近段完全閉塞病變，就診時已經(jīng)發(fā)生急性心功能不全，發(fā)病均超過16小時。沒有形成壞死Q波的14例患者，除了3例非ST段抬高的心肌梗死，其余11例均為發(fā)病至就診時間小于3小時的患者，其中1例患者發(fā)病10 min就診，發(fā)病到再灌注29分鐘，患者前降支中段閉塞，血栓抽吸后給予置入支架治療，術后患者前壁導聯(lián)心電圖ST段回落至基線，心肌壞死標志物沒有升高，1個月后復查心電圖正常，EF值65%。一方面要加強術者的邊支保護技術和血栓抽吸技巧，降低冠脈無復流發(fā)生率，更好的改善心肌梗死患者的預后；另一方面要積極向廣大民眾做健康宣教，改變不良生活習慣，積極控制血脂、血糖、血壓，胸痛患者早期就診。合理應用血栓抽吸術，無論采用何種治療，早期、快速和完全地開通梗死相關動脈才是改善急性心肌梗死（AMI）患者預后的關鍵。

[1] 胡大一,黃 俊,馬長生,郭繼鴻,王繼光,盧永昕.心血管內(nèi)科學高級教程.北京:中國軍醫(yī)出版社,2015:146.

[2] 霍 勇,方唯一.衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術培訓教材.北京:衛(wèi)生部醫(yī)政司.2013:149-150.

本文編輯：李 豆

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ISSN.2095-6681.2017.20.49.02