溫亞

(山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

護理醫(yī)學

脛骨穿刺骨髓腔輸液在急診科創(chuàng)傷患者中的應用及效果評價〔1〕

溫亞

(山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

目的：探討脛骨穿刺骨髓腔輸液技術在急診科創(chuàng)傷患者中的應用及效果。方法：選擇2016年1月—2016年12月采用脛骨穿刺骨髓腔輸液的創(chuàng)傷患者90 例為觀察組，另選擇同期采用經外周靜脈輸液的患者82 例為對照組，在兩組患者其他搶救措施均相同的情況下，觀察兩組在首次建立靜脈通道時間、輸液速度、血壓、心率、尿量、休克指數及并發(fā)癥等方面的差異。結果：觀察組有效86 例，有效率96%，對照組有效27 例，有效率33%，兩組搶救效果比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與對照組比較，觀察組輸液通道建立時間明顯降低，輸液速度明顯加快，血壓、心率回升時間和休克指數、尿量均有所改善，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，90 例患者均未出現并發(fā)癥。結論：脛骨穿刺骨髓腔輸液可以使急診科創(chuàng)傷患者迅速建立輸液通道，具有快速、高效、易操作的特點，可達到快速補液、糾正休克的目的，為患者爭取搶救黃金時間，提高了患者搶救成功率。

脛骨穿刺；骨髓腔輸液；創(chuàng)傷患者；應用；效果評價

有效循環(huán)血容量銳減導致的急性微循環(huán)灌注量減少(微循環(huán)障礙)是創(chuàng)傷失血性休克的根本原因，包括創(chuàng)傷后大量失血、復雜性骨折、擠壓傷、大血管破裂以及廣泛軟組織損傷后血漿大量外滲等。創(chuàng)傷患者失血量達30%就可危及生命，32.6% ～59.5%的傷員死于失血性休克[1]?？焖?、有效地建立靜脈通路是糾正休克、挽救生命的重要環(huán)節(jié)，如何在最短的時間內獲得這條生命線是至關重要的問題。由于周圍循環(huán)衰竭、外周靜脈發(fā)生塌陷或關閉，靜脈穿刺失敗后極易喪失寶貴的搶救時間，導致死亡率和傷殘率明顯上升。而中心靜脈置管需要專業(yè)人士來完成，創(chuàng)傷大，對無菌環(huán)境、光線、時間要求較高，穿刺過程中可能發(fā)生嚴重甚至危及生命的并發(fā)癥。因此，快速建立有效的輸液途徑進行復蘇，是搶救創(chuàng)傷失血性休克的關鍵。

骨髓腔輸液(IO) 是一種在特殊情況下建立的緊急輸液方法，是利用長骨骨髓腔中豐富的血管網將藥物和液體經骨髓腔輸入血液循環(huán)。該技術的理論基礎是骨髓腔內充滿海綿竇，經中央管、滋養(yǎng)靜脈與血循環(huán)相通，在骨小梁的支撐下形成“不塌陷的靜脈”。研究證實液體經骨髓腔到達中央循環(huán)的速度比外周靜脈快，與中心靜脈輸液速度相似[2]。骨髓腔輸液用于復蘇，最早開始于二戰(zhàn)時的戰(zhàn)傷急救復蘇[3]，后來由于鋼制靜脈針和塑料外周靜脈導管的發(fā)展，骨髓腔輸液漸漸減少。直到20世紀80年代，骨髓腔輸液技術再次得到發(fā)展?，F在，骨髓腔輸液通路被認為是可供選擇的靜脈輸液路徑，在高級創(chuàng)傷生命支持指南、高級心臟生命支持指南和兒科高級生命支持指南中作為ⅡA 級支持技術[3]。我院急診科于2016年1月—2016年12月，為90 例創(chuàng)傷患者實施骨髓腔輸液，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月—2016年12月急診科搶救的創(chuàng)傷患者90 例作為觀察組，其中男58 例，女32 例，年齡(41±12.37) 歲。均為多發(fā)傷：交通事故傷39 例，銳器傷18 例，墜落傷21 例，擠壓傷12 例。其中以胸部創(chuàng)傷為主的 38 例，腹部創(chuàng)傷為主的33 例，頭顱創(chuàng)傷為主的13 例，6 歲以內小兒外傷6 例。接診時均未成功建立的靜脈通道。另選擇同期采用經外周靜脈輸液的患者82 例為對照組，其中男51 例，女31 例，年齡(42±9.66) 歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 建立輸液通道的方法

觀察組行脛骨穿刺骨髓腔輸液。對照組采用外周靜脈穿刺。

1.2.2 物品準備

蘇州偉康醫(yī)療器械有限公司生產的一次性使用骨穿包(內置無菌骨髓穿刺針，長度約2～5 cm；20 mL、5 mL注射器；無菌棉球、紗布、無菌敷貼、塑料鑷、無菌乳膠手套、洞巾、塑料腎形盤)；碘伏；2%利多卡因；抽吸生理鹽水的20 mL注射器；生理鹽水；輸液器/輸血器以及需要輸入的藥物。

1.2.3 骨髓穿刺方法

骨髓穿刺方法中研究最多且最常用的部位是脛骨近端。脛骨粗大，周圍無重要內臟器官干擾；脛骨穿刺后易于固定穿刺針，不影響心肺或腹部的醫(yī)療操作。成人采用脛骨上端內側，脛骨粗隆向內側1～2 cm再向上1 cm(膝關節(jié))平坦處；6 歲以下的兒童進針部位為脛骨粗隆下方1～3 cm處，可避開骨骺生長板。脛骨的這一部分髓腔寬大，血管豐富，致密皮質骨較薄較少。具體方法如下。第一，體位：患者取平臥位，穿刺肢體伸直外展，處于中立位；第二，確定穿刺部位：脛骨粗隆向內側1～2 cm再向上1 cm(膝關節(jié))平坦處；第三，常規(guī)消毒：穿刺部位用碘伏消毒兩次，范圍10 cm×10 cm；第四，穿刺：鋪洞巾，暴露穿刺部位，必要時局部麻醉，操作者戴無菌手套，持骨髓穿刺針，與骨干垂直呈90°角向外下穿刺，掌心稍用力旋轉穿刺針，有落空感后停止進針，抽出針芯，用注射器抽吸骨髓證實在骨髓腔內，連接已經抽吸生理鹽水的20 mL注射器，用力快速地沖洗骨通路，之后連接輸液器/輸血器，輸入藥物。清醒患者用2%利多卡因20～40 mg沖洗骨髓內通路以減輕疼痛；第五，固定：以無菌敷貼十字交叉妥善固定穿刺針。

1.2.4 其他救治措施

首先針對病因積極搶救，如傷口止血包扎、心肺復蘇等，同時進行心電監(jiān)護，迅速準確進行病情評估，監(jiān)測生命體征和尿量、動脈血氣，維持呼吸功能穩(wěn)定[4]。

1.2.5 評價指標

患者自入院搶救開始至輸液通道建立時間；輸液速度；從開始搶救及建立靜脈通路輸液后血壓、心率及休克指數恢復正常時間；患者癥狀改善情況，尿量>17 mL/h，有無相關并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結 果

觀察組通道建立時間明顯降低，輸液速度明顯加快，血壓、心率回升時間、休克指數、尿量等均有所改善，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，90 例患者均未出現并發(fā)癥(見表1)。

3 討 論

3.1 骨髓腔內輸液的禁忌證

脛骨骨髓腔輸液必須嚴格掌握其適應證。骨質疏松、骨質硬化癥、嚴重出血性疾病、穿刺部位感染、穿刺側脛骨骨折或嚴重外傷等均為禁忌證。另外，一旦在骨上進行過一次骨髓腔穿刺輸液失敗，則再進行穿刺時應避免在同一塊骨上進行操作，以免發(fā)生潛在的藥物滲漏風險。

表1 兩組觀察指標比較

3.2 骨髓腔內輸液的適應證

骨髓腔輸液限于循環(huán)衰竭不能快速建立靜脈通道的患者，一旦外周靜脈穿刺不成功立即選擇骨髓腔內輸液。

3.3 輸液速度

輸液速度是搶救低血容量休克患者成功的關鍵。有臨床研究報道[5]，在一般壓力和加壓39.9 kPa情況下，靜脈輸液的速度為13.1 mL/min和40.9 mL/min，而一般情況下經脛骨骨髓腔輸液速度為(18.9±1.28) mL·kg-1·h-1，加壓時輸液速度可增加數倍。

3.4 可輸入的藥物

1990年發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》上的一篇關于骨髓腔內輸液的文獻綜述明確指出，經骨髓腔輸注的藥物其代謝動力學、藥效動力學與靜脈輸液相似并且能夠被循環(huán)系統(tǒng)快速吸收利用[6]。

3.5 留置時間

文獻報道[7]，骨髓腔輸液的持續(xù)時間一般在24 h以內。該通路僅作為搶救時的一種臨時措施，骨髓通道建立后應注意病情變化，監(jiān)測生命體征。如果外周血管充盈，血壓回升，則應及時建立外周血管通道。靜脈通路建立好之后，盡早拔出骨髓腔內輸液針，并用無菌紗布包扎24 h。

3.6 預防并發(fā)癥的發(fā)生

骨髓腔內輸液的并發(fā)癥不常見，主要有骨髓炎、肌筋膜間隙綜合征、皮下腫脹等。在骨髓腔輸液幾十年治療統(tǒng)計中，骨髓炎的發(fā)病率未超過1%[8]。

3.7 骨髓腔輸液的優(yōu)點

骨髓腔中有很多高度分化的非塌陷靜脈網，在任何情況下都與體循環(huán)保持著完整而直接的連接，血流量相對恒定[9]。即使在很多嚴重失血性休克的患者，體內亦是如此。實驗證明：骨內靜脈通道在外周靜脈塌陷時依然保持一定程度的開放，且具有較大的通透性。骨髓腔輸液操作簡單易學，解剖位置固定，標志明確，可操作性強，穿刺成功率高，適用于任何年齡人群，并在各種體位、光線下均能操作[10]。骨髓腔輸液作為一種快速、安全、有效的輸液方式，已被世界范圍內的同行們認可，并被國外急救組織廣泛采用，它作為靜脈輸注通道的有效替代途徑，效果可靠、耗時短、操作成功率高，不影響心肺復蘇術的實施，而且無嚴重并發(fā)癥。很多歐美國家已將其作為急救措施之一，要求急救人員必須熟練掌握，它不僅為患者爭取搶救黃金時間，提高搶救的成功率，而且有效減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生率，在現代創(chuàng)傷急救中有重要的臨床應用價值。

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Applicationoftibialpuncturebonemarrowinfusioninemergencytraumapatientsanditseffectevaluation

WEN Ya

(The Second Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China)

Objective：To explore the application and effect evaluation of marrow cavity infusion technology in critically ill patients in the emergency department.Methods：Ninthy cases of critically ill patients using marrow cavity infusion were selected as the observation group in the emergency department from February 2014 to February 2016，and 82 cases of critically ill patients using the peripheral intravenous infusion at the same time as the control group.The other rescue measures of patientsin two groups are the same，the setting up of venous channel for the first time，infusion rate，blood pressure，heart rate，urine output，shock index，results and complication of two group were observed.Results：The observation group was effective in 86 cases，the effective rate was 96%，the control group was effective in 27 cases，the effective rate was 33%，there was significient difference in two groups(P<0.05).Compared with the control group，the establishment time of the infusion channel in the observation group was significantly decreased，infusion rate significantly accelerated，blood pressure，heart rate recovery time and shock index，urine volume have improved，there was significient difference in two groups(P<0.05).By the way，there was no complication in 90 cases.Conclusion：Tibial puncture bone marrow infusion can make emergency department trauma patients quickly established infusion channels.It is fast，efficient，easy to operate，to achieve rapid rehydration，to correct the purpose of shock，for the fight against the rescue of prime time，to improve the success rate of patients with rescue.

tibial puncture；bone marrow infusion；traumatic patients；application；effect evaluation study

1671-8631(2017)09-0689-03

〔1〕本課題為山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院護理基金項目(項目編號：201504-3)

R459.7

：B

2017-04-06

(本文編輯：張榮梅)

溫亞 (1977— )，女，山西省沁源縣人，主管護師，主要從事急診科護理工作。