杜會征，黑蘊(yùn)紅，焦衛(wèi)平

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053)

關(guān)于提升醫(yī)院醫(yī)保窗口服務(wù)質(zhì)量及優(yōu)化患者報銷流程的幾點(diǎn)思考

杜會征，黑蘊(yùn)紅，焦衛(wèi)平

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053)

目的：通過對首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院2016年醫(yī)保窗口工作量進(jìn)行統(tǒng)計歸類，找出窗口工作中待優(yōu)化的流程及存在問題，以期為北京市及外地就醫(yī)患者提供更人性化的服務(wù)，并為基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的開展做好準(zhǔn)備。方法：對2016年來醫(yī)保窗口咨詢和辦事的北京市及外地就醫(yī)患者咨詢的問題進(jìn)行匯總分析。結(jié)果：北京市患者存在對報銷政策不了解，尤其是對支付方式等方面知曉率不高，對社保卡及農(nóng)合證的使用不太清楚等問題。外地就醫(yī)患者存在各地報銷政策不統(tǒng)一，報銷手續(xù)繁瑣等問題。結(jié)論：為更好發(fā)揮窗口應(yīng)有的作用，建議加強(qiáng)北京市及外地就醫(yī)患者報銷政策的社會宣傳工作，利用信息化手段減少手工報銷環(huán)節(jié)，加快推進(jìn)異地醫(yī)保報銷一體化的工作進(jìn)程。

醫(yī)保窗口管理；異地就醫(yī)；報銷政策；優(yōu)化流程

自2001年北京市施行基本醫(yī)療保險管理以來，醫(yī)保在控制不合理醫(yī)療費(fèi)用、保障基本人群就醫(yī)等方面作用突顯。醫(yī)院的醫(yī)保窗口作為醫(yī)保制度改革的載體及醫(yī)保政策的宣傳執(zhí)行方，直接關(guān)系到患者就醫(yī)問題[1]。《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》中指出“2017年開始逐步解決跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，年底擴(kuò)大到符合轉(zhuǎn)診規(guī)定人員的異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算”。這將會給醫(yī)保工作帶來新的挑戰(zhàn)。為更好發(fā)揮窗口應(yīng)有的作用，筆者對2016年來我院醫(yī)保窗口咨詢和辦事的北京市及外地就醫(yī)患者咨詢的問題進(jìn)行匯總分析，圍繞“以服務(wù)病人為中心”的宗旨，找出窗口工作中待優(yōu)化的流程及存在問題，以期為本市及外地就醫(yī)患者提供更人性化的服務(wù)，并為基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的開展做好準(zhǔn)備。

1 資料與方法

選擇來我院醫(yī)保窗口咨詢和辦事的本市及外地就醫(yī)患者為研究對象，對其咨詢問題進(jìn)行分類統(tǒng)計，找出醫(yī)保窗口工作中存在的問題。

2 現(xiàn)狀與分析

2.1 醫(yī)保窗口接待北京市患者現(xiàn)狀分析

2.1.1 醫(yī)保窗口咨詢情況分析

我院醫(yī)保窗口2016年共接待北京市基本醫(yī)療保險(以下簡稱醫(yī)保)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)患者咨詢量總計24 921人次。從咨詢情況看，對社會保障卡以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療證在就醫(yī)中如何正確使用及其享受的報銷政策不清楚的患者較多，占43.53%；對全面二孩政策實施以來實行的《生育登記服務(wù)單》的辦理方式及報銷應(yīng)備的材料等不清楚者占16.48%；對“北京市醫(yī)療保險按病種付費(fèi)”結(jié)算方式以及結(jié)算周期內(nèi)就醫(yī)及報銷方式不清楚者占16.19%；此外，還有一部分患者咨詢特殊病待遇、工傷保險政策及自費(fèi)等問題(見表1)。

表1 2016年醫(yī)保窗口接待北京市患者咨詢情況

2.1.2 醫(yī)保窗口審批情況分析

我院醫(yī)保窗口全年接待本市醫(yī)保及新農(nóng)合患者審批量總計6 014人次。特殊病種審批是窗口的重點(diǎn)工作，全年共審批2 055人次?；加袗盒阅[瘤需放射治療和化學(xué)治療；血友病、再生障礙性貧血、腎功能不全需長期腎透析治療者；腎移植術(shù)后需長期服用抗排異藥治療等參保人員，其審批量占34.17%；開具《北京市醫(yī)療保險全額結(jié)賬證明》共計1 457份，包括患者社?？ㄌ幱诩痹\未持卡、社?？ㄇ焚M(fèi)、社保卡信息故障、社?？▉G失補(bǔ)換期間、社?？ㄌ幱谧≡航Y(jié)算期間、手工報銷期間等，其審批量占24.23%；開具醫(yī)學(xué)診斷證明書者包括來我院就醫(yī)的門急診以及生育、工傷、新農(nóng)合等占23.31%；開具轉(zhuǎn)診單者占18.29%(見表2)。

表2 2016年醫(yī)保窗口接待北京市患者審批情況

2.2 醫(yī)保窗口接待外地患者現(xiàn)狀分析

我院醫(yī)保窗口全年接待外地就醫(yī)患者20 320人次，包括報銷政策咨詢以及各類證明審批等。從咨詢情況看，外地醫(yī)保及新農(nóng)合患者就醫(yī)結(jié)束后，對當(dāng)?shù)氐膱箐N政策、方式以及報銷應(yīng)準(zhǔn)備的材料不清楚者占31.82%。接待外地就醫(yī)患者“異地安置人員備案登記表”和“異地就醫(yī)患者轉(zhuǎn)診單”兩類審批(轉(zhuǎn)診單包括：從外地轉(zhuǎn)入我院和從我院轉(zhuǎn)出繼續(xù)治療)者，分別占審批總量的26.53%和25.44%(見表3)。目前異地就醫(yī)患者的費(fèi)用需全額墊付，再交回當(dāng)?shù)貓箐N部門審核報銷。由于外地轉(zhuǎn)診辦理手續(xù)要求各異，且個別省市異地安置人員的報銷手續(xù)過于繁瑣，例如：要求醫(yī)院出具的各類單據(jù)均加蓋醫(yī)保章，在患者住院照片上加蓋公章等，給醫(yī)?；既降墓ぷ鞫荚斐闪瞬槐?。

表3 2016年醫(yī)保窗口接待外地患者情況

3 討 論

3.1 加強(qiáng)有關(guān)報銷政策的宣傳培訓(xùn)工作，合理緩解醫(yī)保窗口工作壓力

由表1可見，本市大部分患者對報銷政策不知曉。如何進(jìn)一步做好本地患者對醫(yī)保及新農(nóng)合政策的了解工作，筆者建議如下。

3.1.1 政府及用人單位應(yīng)強(qiáng)化醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)工作

從政府經(jīng)辦機(jī)構(gòu)考慮，基層部門的工作人員應(yīng)積極在社區(qū)或以村為單位組織開展患者就醫(yī)及享受報銷政策的宣傳活動[2]。真正做到使患者清楚地了解自己享受的權(quán)利和要承擔(dān)的責(zé)任，尤其在“實名制”就醫(yī)方面，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)更多的宣傳和教育職責(zé)，減少“騙保”行為的發(fā)生。從用人單位考慮，員工培訓(xùn)工作中應(yīng)加入關(guān)于社?？ㄊ褂眉皥箐N政策的宣傳培訓(xùn)，單位內(nèi)部通過信息平臺等工具定期發(fā)布社保宣傳常識。

3.1.2 加強(qiáng)各部門互相協(xié)作，進(jìn)一步普及醫(yī)保知識

醫(yī)院各部門應(yīng)密切配合共同普及醫(yī)保知識[3]。醫(yī)保辦應(yīng)協(xié)調(diào)門診部對及其下設(shè)的咨詢臺、導(dǎo)診臺等工作人員以及醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)病房管理的人員定期進(jìn)行培訓(xùn)，使其能給患者講解基本醫(yī)保政策，包括門診收據(jù)解讀、農(nóng)合證及社?？ㄊ褂?、各類報銷比例、異地就醫(yī)報銷等問題。此外，宣傳部門應(yīng)在患者集中處設(shè)置醫(yī)保宣傳欄，進(jìn)一步加強(qiáng)患者報銷常識的宣傳。

3.2 優(yōu)化社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷流程，加強(qiáng)信息化手段的應(yīng)用

由表2可見，醫(yī)保窗口對特殊病種、全額結(jié)賬證明書和醫(yī)學(xué)診斷證明書三類審批量占81.71%。如何簡化審批手續(xù)提高患者滿意度，筆者建議如下。

3.2.1 特殊病實行“一站式”申報，使患者負(fù)擔(dān)大幅減輕

原有的特殊病備案流程，參保人需到就診醫(yī)院領(lǐng)取申報審批單經(jīng)醫(yī)生簽字，醫(yī)院醫(yī)保部門、參保單位以及區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后方可生效。依據(jù)[京醫(yī)保]發(fā)30號文件，自2016年11月起，特殊病種審批工作由原來的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)更改為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部審批。截至年底，我院醫(yī)保窗口共辦理特殊病備案300余份?；颊呒凹覍賹徟鞒痰暮喕澆唤^口。但由于審批權(quán)限下移到醫(yī)院，也給醫(yī)保窗口的工作相應(yīng)地增加了壓力。

3.2.2 加強(qiáng)信息化手段的應(yīng)用，簡化手工報銷環(huán)節(jié)

由于特殊原因?qū)е禄颊邿o法使用社?？ńY(jié)算，參保人需先墊付醫(yī)療費(fèi)用，再將相關(guān)票據(jù)和證明交給單位或社保所，統(tǒng)一到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷，這類審批約占24.23%。由于少數(shù)基層社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)執(zhí)行政策不一，患者報銷所需材料各異，導(dǎo)致患者往返于醫(yī)院和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間辦理手續(xù)，給患者帶來了不便。建議社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)充分利用信息手段，直接調(diào)取患者社保卡信息情況，了解患者手工報銷原因，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給患者直接進(jìn)行相應(yīng)報銷，簡化手工報銷環(huán)節(jié)，也為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者減少報銷負(fù)擔(dān)和壓力。

3.3 加快整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，推進(jìn)基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)直接結(jié)算工作

《關(guān)于深入學(xué)習(xí)貫徹全國衛(wèi)生與健康大會精神的通知》中指出2017年開始建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。隨著社?；菁懊娴臄U(kuò)大及人口流動性的增強(qiáng)，退休后異地居住、工作中異地流動和重大疾病異地轉(zhuǎn)診的參?；颊咴絹碓蕉?，推進(jìn)基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)直接結(jié)算工作勢在必行[4]。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方應(yīng)做好準(zhǔn)備工作。

3.3.1 加快整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，建立統(tǒng)一的新農(nóng)合報銷制度

來我院就醫(yī)的新農(nóng)合患者約占23.31%，目前這類人群在三甲醫(yī)院就醫(yī)時不能實時結(jié)算。由于各地新農(nóng)合政策不統(tǒng)一，患者多因手續(xù)不全等往返于醫(yī)院和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。筆者建議加快推動城鄉(xiāng)基本醫(yī)保整合，提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)利用及保障水平，提高群眾的獲得感和幸福感。同時經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過信息化手段簡化報銷流程，對基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員定期加強(qiáng)報銷執(zhí)行政策標(biāo)準(zhǔn)的專業(yè)性和統(tǒng)一性培訓(xùn)，同時加大對參合人員就醫(yī)方式及享受待遇的宣傳力度。相信此項政策的落實會簡化廣大新農(nóng)合患者就醫(yī)及報銷流程。

3.3.2 加強(qiáng)異地就醫(yī)報銷政策宣傳力度，做好未來異地就醫(yī)結(jié)算的準(zhǔn)備工作

首先，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策的培訓(xùn)工作，加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口的信息支持，及時提供可進(jìn)行直接結(jié)算的人員信息及參保地費(fèi)用分解信息，方便患者與醫(yī)院及時結(jié)算，并做好協(xié)調(diào)參保地與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用返回工作。其次，應(yīng)加大審核力度，避免騙?，F(xiàn)象的滋生。第三，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加大對異地聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)結(jié)算人員就醫(yī)及報銷流程和政策的宣傳力度，攜手推進(jìn)異地醫(yī)保一體化進(jìn)程。在開展異地就醫(yī)結(jié)算工作前，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)充分利用信息化平臺加強(qiáng)宣傳，避免以后把矛盾集中在醫(yī)療機(jī)構(gòu)。最后，就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)保窗口工作的支持力度。異地就醫(yī)結(jié)算工作的推進(jìn)，會給醫(yī)院醫(yī)保窗口工作帶來很大的挑戰(zhàn)，其工作量也會成倍增加。因此，在人員配備方面政府部門應(yīng)給予支持。

綜上所述，隨著新政策的落實，加強(qiáng)本市及外地就醫(yī)患者報銷政策的社會宣傳工作必不可少，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)適當(dāng)通過信息化手段減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)，各地應(yīng)共同努力加快推進(jìn)異地醫(yī)保報銷一體化的工作進(jìn)程。

[1]謝景紅，張萌.淺析醫(yī)保窗口服務(wù)存在的問題及對策[J].武警醫(yī)學(xué)，2013，24(6)：543-544.

[2]侯鵬軍，谷杰.提升軍隊醫(yī)院醫(yī)保窗口服務(wù)品質(zhì)的幾點(diǎn)做法與體會[J].實用醫(yī)藥雜志，2014，31(6)：575-576.

[3]王桂芳.提升?？漆t(yī)院醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量的幾點(diǎn)體會[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2014，12(35)：150-152.

[4]李軍，宋樂燕.醫(yī)院如何做好異地醫(yī)保就醫(yī)的服務(wù)和管理[J].管理論壇，2010，5(11)：86-87.

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2017-04-18

(本文編輯：王作利)

杜會征(1992— )，女，北京市人，學(xué)士學(xué)位，管理實習(xí)研究員，主要從事醫(yī)療保險管理工作。