孫禎甫，蔣喜平，田秋菊，趙蒙，徐令華

（菏澤市立醫(yī)院，山東菏澤274000）

初次緊急腹膜透析腹腔鏡置管術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹置管術(shù)的效果比較

孫禎甫，蔣喜平，田秋菊，趙蒙，徐令華

（菏澤市立醫(yī)院，山東菏澤274000）

目的探討初次緊急腹膜透析腹腔鏡置管方法與傳統(tǒng)開(kāi)腹置管方法效果的優(yōu)劣。方法尿毒癥患者37例，采取自愿選擇分為觀察組16例，對(duì)照組21例；觀察組采用腹腔鏡下腹膜透析置管術(shù)，對(duì)照組常規(guī)開(kāi)腹置管術(shù)。術(shù)前及術(shù)后10天抽晨起靜脈血，尿素氮、肌酐、尿酸、鈣、磷變化比較。應(yīng)用SPSS 24mac軟件，所獲數(shù)據(jù)采用方差分析、t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。結(jié)果兩組手術(shù)前血尿素氮、肌酐、尿酸、鈣、磷變化比較，P＞0.05。觀察組手術(shù)前后血尿素氮、肌酐、鈣化比較，P均＜0.005;觀察組手術(shù)前后血尿酸比較，P＜0.05。觀察組手術(shù)前后磷變化比較，P＞0.05。對(duì)照組手術(shù)前后尿素氮、尿酸變化比較，P均＜0.005;對(duì)照組手術(shù)前后血肌酐、鈣、磷變化比較，P均＞0.05。兩組手術(shù)后血尿素氮、肌酐、尿酸、鈣、磷變化比較，P均＞0.05。兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用比較，P均＜0.0005;術(shù)后住院天數(shù)比較，P＞0.05。兩組滲漏、出血、感染、導(dǎo)管移位等比較，P均＞0.05。結(jié)論初次緊急腹膜透析通過(guò)小切口延長(zhǎng)皮下潛行隧道，腹腔鏡下腹膜透析置管比傳統(tǒng)開(kāi)腹置管具有手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，滲漏等并發(fā)癥與傳統(tǒng)開(kāi)腹置管相當(dāng)。

尿毒癥/治療，腹膜透析/治療應(yīng)用；腹腔鏡置管術(shù)；開(kāi)放性置管術(shù)

初次緊急腹膜透析（IPD）治療，是近10年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。腹腔鏡直視下腹膜透析置管準(zhǔn)確，現(xiàn)已成為腹透置管的主要方式之一，但針對(duì)腹腔鏡置管在初次緊急腹膜透析中的研究較少。由于腹腔鏡術(shù)中，腹透管內(nèi)滌綸套難以固定，過(guò)早透析時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的增加，如管周滲漏發(fā)生率高達(dá)17.28%；而傳統(tǒng)手術(shù)法滲漏率僅為3.98%。適當(dāng)延長(zhǎng)休腹時(shí)間，滲漏會(huì)有減少[1,2]。為此，我們自2015年1月—2017年1月間對(duì)尿毒癥患者行腹腔鏡腹膜透析置管取得了滿意的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料尿毒癥患者37例，其中男22例，女15例。年齡35～74歲，平均年齡55歲；原發(fā)性腎小球腎炎27例、糖尿病腎病5例、高血壓腎病2例、多囊腎2例、梗阻性腎病1例。根據(jù)患者意愿來(lái)選擇手術(shù)方式分為，腹腔鏡組16例，男9例，女7例；其中腎炎10例、糖尿病3例、高血壓病2例、其他1例。開(kāi)腹手術(shù)組21例，男13例，女8例；其中原發(fā)性腎小球腎炎13例、糖尿病腎病3例、高血壓腎病4例、其他腎病1例。

1.2 方法（1）腹腔鏡置管方法：全身麻醉后，肚臍上緣由氣腹針穿刺入腹腔建立氣腹，拔出氣腹針，于穿刺處置入直徑10 mm套管作為觀察孔，置入腹腔鏡并連接通氣導(dǎo)管維持氣腹，觀察腹腔情況。臍旁右側(cè)約2 cm處作0.5 cm切口，在腹腔鏡觀察下將直徑5 mm套管由皮下進(jìn)入腹直肌后鞘外，沿腹直肌后鞘向下移行至距恥骨聯(lián)合上約10 cm處，保證移行距離約5～6 cm，突破腹直肌后鞘及腹膜進(jìn)入腹腔作為置管孔。在臍左側(cè)約5 cm、臍下約3 cm處，置入直徑5 mm套管，作為操作孔。將直徑約2 mm、長(zhǎng)約50 cm彈簧導(dǎo)絲，經(jīng)置管孔置入腹腔約10 cm，隨即拔出置管孔套管。操作孔內(nèi)置入操作鉗，將腹膜透析管沿彈簧導(dǎo)絲經(jīng)置管孔腹膜外隧道進(jìn)入腹腔，并由操作鉗拉入腹腔，拔出彈簧導(dǎo)絲，由操作鉗將腹透管末端拉入膀胱直腸陷凹或子宮直腸陷凹，并確保內(nèi)滌綸套位于腹直肌后鞘外。試水成功后，退出套管，由隧道針沿置管孔切口皮下將腹透管外端引出并將外滌綸套留置于皮下，關(guān)閉腹壁切口。（2）常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)置管方法：取恥骨聯(lián)合上方約10 cm，腹中線旁開(kāi)2 cm為切口。1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉切口區(qū)域皮膚及皮下組織。切開(kāi)皮膚，逐層分離皮下組織、腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌至后鞘，剪開(kāi)腹直肌后鞘及腹膜約0.5 cm切口，雙重荷包縫合牽拉腹膜，將導(dǎo)引鋼絲置入腹透管，在鋼絲引導(dǎo)下將腹透管置入盆腔。關(guān)閉腹膜開(kāi)口，并固定內(nèi)滌綸套于腹直肌后肌鞘外，建立皮下隧道，關(guān)閉切口。（3）術(shù)后處理：所有患者均在術(shù)前及術(shù)后12小時(shí)靜脈注射頭孢類抗生素預(yù)防感染。術(shù)后予以腹帶和鹽袋壓迫手術(shù)操作區(qū)域，防止出血。兩組患者均在72小時(shí)內(nèi)開(kāi)始小劑量（500 ml）腹膜透析。

兩組均應(yīng)用雙滌綸套Tenckhoff腹膜透析直管（以下簡(jiǎn)稱腹透管）。觀察兩組患者術(shù)前及術(shù)后第10天抽取晨起靜脈血檢測(cè)生化指標(biāo)，手術(shù)操作時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用、術(shù)后住院天數(shù)。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，行腹部正側(cè)位X片觀察導(dǎo)管位置。隨訪觀察并比較術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)癥情況：滲漏、出血、切口或腹膜感染、導(dǎo)管移位情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 24mac軟件，所獲數(shù)據(jù)采用方差分析、t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用、術(shù)后住院天數(shù)比較見(jiàn)表1。

2.2 兩組手術(shù)前后血尿素氮、肌酐、尿酸、鈣、磷變化比較見(jiàn)表2。

2.3 兩組滲漏、出血、感染、移位比較見(jiàn)表3。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用、術(shù)后住院天數(shù)(x-±s）

表2 兩組手術(shù)前后血尿素氮、肌酐、尿酸、鈣、磷變化比較(-x±s）

兩組手術(shù)前血尿素氮、肌酐、尿酸、鈣、磷變化比較，t=0.26146、0.11863、1.1956、1.0334、0.11664，P＞0.05。觀察組手術(shù)前后血尿素氮、肌酐、鈣化比較，t=3.2667、4.0325、3.4816、8.5712、P均＜0.005;觀察組手術(shù)前后血尿酸比較，t=2.0861，P＜0.05。觀察組手術(shù)前后磷變化比較，t=0.17677，P＞0.05。對(duì)照組手術(shù)前后尿素氮、尿酸變化比較，t=3.4139、3.2490，P均＜0.005;對(duì)照組手術(shù)前后血肌酐、鈣、磷變化比較，t=1.5354、0.69260、0.51093，P均＞0.05。兩組手術(shù)后血尿素氮、肌酐、尿酸、鈣、磷變化比較，t=1.3993、0.45128、0.29926、1.1791、0.47875，P均＞0.05。

表3 兩組滲漏、出血、感染、導(dǎo)管移位等比較（例，%）

3 討論

腹膜透析具有簡(jiǎn)單、方便、能有效保護(hù)殘余腎功能和相對(duì)廉價(jià)等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛[3]。近年來(lái)，隨著腹膜透析患者的迅速增加,透析前準(zhǔn)備不足，缺乏足夠的基礎(chǔ)設(shè)施,加之潛在的機(jī)械并發(fā)癥限制腹膜透析的應(yīng)用[4]。初次緊急腹膜透析已成功地應(yīng)用于無(wú)計(jì)劃透析患者的治療。急診低劑量腹膜透析與計(jì)劃低劑量腹膜透析的結(jié)果有無(wú)差異目前還尚不清楚[5，6]。國(guó)內(nèi)已有報(bào)道腹腔鏡下長(zhǎng)距離隧道潛行腹膜透析置管，隨訪3～28個(gè)月，無(wú)1例漂管和滲液[7]。

本研究中兩組患者術(shù)后10天血尿素氮、肌酐及尿酸值較術(shù)前均有下降，說(shuō)明腹膜透析可在短期內(nèi)有效清除體內(nèi)代謝廢物。

兩組手術(shù)時(shí)間的比較P＜0.0005，有非常顯著性差異，說(shuō)明腹腔鏡置管手術(shù)時(shí)間短;兩組手術(shù)費(fèi)用比較，P＜0.0005，有非常顯著性差異。費(fèi)用較高，主要是一次性器械較昂貴所致，有人認(rèn)為腹腔鏡下置管明顯降低了導(dǎo)管相關(guān)感染和機(jī)械并發(fā)癥，進(jìn)而降低了醫(yī)療成本、減輕了患者腹膜透析負(fù)擔(dān)[8]。常規(guī)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，感染的風(fēng)險(xiǎn)較大。開(kāi)腹手術(shù)組有1例患者考慮因大網(wǎng)膜過(guò)長(zhǎng)，多次置管均未引流通暢，采取切除部分網(wǎng)膜后進(jìn)出液體順暢。兩組患者手術(shù)切口均采用可吸收線連續(xù)皮內(nèi)縫合，患者術(shù)后自我操作熟練后即可出院，門診隨訪導(dǎo)管情況，可縮短住院時(shí)間，幫助患者節(jié)省住院費(fèi)用。

兩組滲漏、出血、感染、導(dǎo)管移位等比較，P均＞0.05。無(wú)顯著性差異。與兩組例數(shù)較少有關(guān)。說(shuō)明腹腔鏡組患者在初次緊急腹膜透析可以達(dá)到雙荷包結(jié)扎腹膜切口同樣防滲漏效果。Batey CA等發(fā)現(xiàn)使用直徑3 mm套管接口的迷你腹腔鏡操作滲漏發(fā)生率甚至低于開(kāi)腹手術(shù)[9]。我院腹腔鏡套管最小內(nèi)徑5 mm，而腹膜透析管連同內(nèi)滌綸套直徑約7.5 mm，無(wú)法通過(guò)最小內(nèi)徑套管。故應(yīng)用直徑5 mm套管并在腹直肌后鞘外異性較長(zhǎng)距離方法建立皮下隧道，一方面盡量縮小腹膜開(kāi)口，另一方面利用長(zhǎng)隧道周圍肌肉及組織更多的包裹管周[10]。采用較硬彈簧引導(dǎo)絲沿皮下隧道將腹膜透析管置入腹腔，并用抓鉗放入指定位置。術(shù)后采用腹帶和鹽袋壓迫，可盡量減少滲漏的發(fā)生。腹腔出血及腹膜炎發(fā)生率方面無(wú)顯著差異。腹腔鏡組1例腹膜炎患者因腹瀉后出現(xiàn)腹腔感染，開(kāi)腹組1例腹膜炎患者為大網(wǎng)膜部分切除患者，考慮可能因手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后腹腔出血有關(guān)。

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The Comparison of Primary Emergency Peritoneal Dialysis Laparoscopic Surgery and the Traditional Open Abdominal Catheter

Sun Zhenfu,Jiang Xiping,Tian Qiuju,Zhao Meng,Xu Linghua
(Heze City Municipal Hospital,Heze 274000,Shandong)

Objective To discuss the effect of primary emergency peritoneal dialysis laparoscopic method and tradi?tional open abdominal tube method.MethodsThirty-seven cases of uremia were divided into 16 cases,and 21 in the control group.The observation group performed laparoscopic peritoneal dialysis,a control group of the control group.The blood urea nitrogen,creatinine,uric acid,calcium and phosphorus were compared in the 10 days before and after surgery. Using SPSS 24mac software,the obtained data was tested by variance analysis,t test and chi－2.ResultsCompared with the changes of blood urea nitrogen,creatinine,uric acid,calcium and phosphorus in the two groups,P＞0.05.The blood urea,creatinine,and calcification were observed before and after the surgery.The blood urinic acid was compared be?fore and after surgery,P＜0.05.The comparison of phosphorus before and after group surgery was observed,P＞0.05.The comparison of urea and uric acid in the control group was compared with P＜0.005.In the control group,the blood creati?nine,calcium and phosphor change were compared,and P averaged＞0.05.The blood urea nitrogen,creatinine,uric acid, calcium and phosphorus were compared in the two groups of operations,and P averaged＞0.05.Both operation time and the cost of the operation were compared,P＜0.0005.Postoperative hospital days were compared,P＞0.05.Two groups of leakage,bleeding,infection,catheter shift,etc,the P＞0.05.ConclusionThe first emergency peritoneal dialysis through small incision extending subcutaneous stealth tunnel,laparoscopic peritoneal dialysis catheter insertion than conventional laparotomy with shorter operation time,postoperative recovery fast,the complications such as leakage catheter with tradi?tional laparotomy.

Uremia/therapy;Peritoneal dialysis/therapeutic use;Laparoscopic catheter;Open catheter

R459.5;R692.5

A

1008-4118（2017）03-0026-04

2017-06-23

10.3969/j.issn.1008-4118.2017.03.008