孫小虎， 張斌， 曹旭晨

論 著

保乳整形術治療較大腫瘤乳腺癌患者的臨床研究

孫小虎， 張斌， 曹旭晨

目的探討乳房整形術在乳腺癌較大腫瘤手術的可行性及其美容效果。方法收集2012年8月至2016年8月，在天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院接受乳腺癌手術，腫瘤直徑3.0～5.5 cm的198例患者資料，按照不同的手術方式分為：未行新輔助化療降期，直接行保乳整形術的患者94例(整形組)；先行新輔助化療降期，再行傳統(tǒng)保乳術的患者104例(傳統(tǒng)組)。比較兩組術后并發(fā)癥、復發(fā)轉移率、生存率及術后乳房美容效果。結果整形組術中出血量較傳統(tǒng)組多，而術后感染發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后并發(fā)癥、局部復發(fā)率、遠處轉移率、總生存率、無病生存率及美容效果在兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論采取組織替代技術修復乳腺癌保乳手術中局部較大的缺損具有安全、有效、術后美容效果好等優(yōu)點。

乳腺腫瘤； 乳房成形術； 外科, 整形； 外科手術 ； 保乳手術； 乳房整形技術； 美容效果

早期乳腺癌首選保乳手術再加放、化療等綜合治療，可以獲得與根治手術相似的生存率已逐漸成為共識[1-2]。保乳整形技術是在傳統(tǒng)乳腺病灶擴大切除后單純關閉術腔的基礎上，利用整形外科技術將周圍腺體組織或乳腺以外的自體組織，填充至缺損區(qū)進行修復[3-4]。該技術對于較大腫瘤患者可適當擴大手術切除范圍，確保陰性切緣，同時具有較理想的美容效果[5-8]，相應放寬了保乳手術適應證。較大腫瘤患者能在保乳并改善美容效果的同時不影響生存期，保乳整形技術是關鍵[9-11]。我們總結不同術式治療較大腫瘤乳腺癌患者的臨床資料、術后效果及隨訪等情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2012年8月至2016年8月，天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院收治的接受乳腺癌手術的較大腫瘤女性患者198例，按手術方式不同分為兩組，分別為保乳整形組(整形組)94例和傳統(tǒng)保乳組(傳統(tǒng)組)104例。整形組術前未行新輔助治療，直接行保乳整形術式；傳統(tǒng)組術前行新輔助化療，有效降期后再按照傳統(tǒng)保乳方法行保乳手術?；颊呔炇鹬橥鈺医浳以横t(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：①檢查證實為乳腺癌，按美國癌癥聯合委員會乳腺癌分期為Ⅱ期或Ⅲ期；②腫瘤為單發(fā)病灶；③腫瘤直徑3.0～5.5 cm；④患者有保乳需求；⑤能接受放射治療；⑥經過臨床、MRI與超聲檢查，結果均顯示無遠處轉移。排除標準：①初診時已有遠處轉移；②病理不能確定原發(fā)腫瘤；③炎性乳腺癌；④存在嚴重的臟器疾病不能耐受手術；⑤保乳標本切緣持續(xù)陽性，放棄保乳改行全乳切除；⑥新輔助化療效果不佳，腫瘤縮小程度無法達到傳統(tǒng)保乳要求。

1.2 手術方法

行保乳整形術的患者腫瘤直徑3.0～5.5 cm，保乳病灶切除范圍較大。手術切口的選擇，腺體的切除方式，乳腺缺損修復，預防乳頭歪斜等，都是保乳整形手術的焦點問題[12]。

1.2.1 切口選擇 傳統(tǒng)保乳組患者根據腫瘤所處象限及大小等特點，選擇腫瘤表面弧形或放射狀切口，一并切除腫瘤及周邊1～2 cm腺體組織。

保乳整形組患者根據乳房的體積和下垂度以及腫瘤的大小和位置來選擇手術切口，切除范圍及切緣評估方法與傳統(tǒng)組相同。圖1列舉了6種不同的手術切口設計。為避免乳頭向外側牽拉多用雙切口。若腫瘤位于外上象限尾葉處，可采用單切口，至少6 cm；腫瘤位于乳頭上方時，做以乳頭為中心的弧形或平行四邊形切口；位于乳頭下方時，做以乳頭為中心的放射狀切口，或采用“J”形、“L”形、倒“T”形、垂直形及雙環(huán)縮乳成形等切口；位于下底部時做乳房下皺襞切口；位于上部近乳暈時，做蝙蝠翼狀切口；位于中央區(qū)時做乳頭乳暈為中心的梭形切口，把腫瘤連同乳頭乳暈一并切除。圖2為不同保乳切口的術后照片。

1.2.2 腫瘤切除和切緣范圍 針對較大病灶行廣泛切除術，至少將切緣范圍擴大至腫瘤周圍1～2 cm范圍內的正常乳腺組織[13]?？山柚跋駥W檢查確定切緣范圍。特別指出，傳統(tǒng)組行手術切除時，以降期治療后的腫物范圍為參考。皮膚切開后，先在距皮膚1 cm深度銳性向兩側分離皮下組織，直至預定邊緣處。然后從一側沿預定切緣垂直向下切開皮下組織和腺體至胸大肌筋膜。再用相同的方法，切開另一側，直至將腫瘤連同周圍正常組織完整切除。認真檢查切除標本，若有腫瘤距邊緣<1 cm，立即補充切除相應側腺體至達到要求。胸大肌筋膜也一并切除。手術過程中避免切開、擠壓腫瘤，如不慎切開腫瘤創(chuàng)面要用蒸餾水或抗癌藥物浸泡并反復沖洗。

切除標本后立即用單、雙線和不同長度、不同顏色的縫線，準確標記切除標本的各側面和上下邊緣。送冰凍病理明確各切緣是否有腫瘤殘余。若切緣陽性則擴大切除范圍，兩次切緣陽性則改行全乳切除。

1.2.3 腋窩淋巴結的處理 選擇腋折線下方3 cm，并平行于腋折線行“S”形切口，上緣不超過胸大肌外側緣。對腋窩淋巴結依照根治術標準進行清掃，注意保護胸背血管和神經。

圖1 保乳整形組切口術前設計1A：放射狀切口；1B：弧形切口；1C：Z形切口；1D：蝙蝠翼切口；1E：中央區(qū)梭形切口；1F：雙環(huán)切口

圖2 保乳整形組不同切口術后正面觀2A：放射狀切口；2B：弧形切口；2C：Z形切口；2D：蝙蝠翼切口；2E：中央區(qū)梭形切口；2F：雙環(huán)切口

1.2.4 缺損的修復 整形組在腫瘤切除后，采用乳房整形技術修復缺損。乳房缺損修復方法較多，根據患者病情和較大腫瘤廣泛切除的缺損部位及程度，主要選擇自體乳腺以外的組織皮瓣替代修復法。其中，缺損區(qū)周圍乳腺組織腺蒂瓣轉位法13例，局部皮瓣或脂肪筋膜瓣轉移法32例(如腋側胸背部皮下組織瓣，上腹部脂肪筋膜瓣)，帶蒂大網膜法[14]28例，背闊肌肌瓣法12例，腹直肌肌瓣法[15]6例，雙環(huán)縮乳成形法2例，1例失訪。圖3為不同保乳整形方式的術中實例。

圖3 整形組修復乳房缺損3A：乳腺組織腺蒂瓣轉位法；3B：局部臨近皮瓣轉位法；3C：脂肪筋膜瓣轉位法；3D：帶蒂大網膜法；3E：背闊肌肌瓣法；3F：雙環(huán)縮乳成形法

1.3 術后處理與隨訪

198例患者術后根據乳腺癌NCCN指南[23]進行化療和患側全乳常規(guī)放射治療。對腋窩淋巴結檢測結果顯示陽性≥4個者，鎖骨上、下區(qū)域進行放射治療。雌激素受體和孕激素受體陽性者還需要接受內分泌治療。Her-2陽性的69例患者中有44例接受了曲妥珠單抗靶向治療。

出院前囑患者定期門診復查、隨診。術后2年內每3個月隨訪1次，2年后，每6個月1次，5年后，每年1次。全部患者隨訪截至2016年8月。

1.4 美容效果評價

比較兩組患者對乳房美觀客觀性和主觀性評價。醫(yī)生評價標準如下，非常滿意：患側乳房治療后與健側乳房無明顯區(qū)別；基本滿意：患側乳房治療后與健側乳房存在細微差別，可見少量瘢痕；一般滿意：患側乳房治療后與健側乳房差別明顯，存在乳房移位，色素沉著明顯；不滿意：未達到上述標準。患者自我評價乳房美觀性：5分為非常滿意，3～4分為基本滿意，2分為一般，0～1分為不滿意。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

198例患者一般資料詳見表1。其中，整形組94例，平均年齡(43.0±8.1)歲，傳統(tǒng)組104例，平均年齡(44.6±8.1)歲。隨訪時間6～48個月，平均隨訪時間30.8個月。失訪3例，隨訪率98.5%。失訪病例不再納入術后隨訪統(tǒng)計范圍。最終，整形組有效例數93例，傳統(tǒng)組有效例數102例。

表1 患者一般資料

2.1 術后并發(fā)癥比較

表2顯示兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況。術中出血量及傷口感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，整形組出血量較傳統(tǒng)組更多，而感染發(fā)生率則低于傳統(tǒng)組。此外，在皮下積液、皮瓣缺血壞死、患肢淋巴水腫及功能障礙(如肢體活動，皮膚感覺)等并發(fā)癥的發(fā)生率等方面，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 整形組與傳統(tǒng)組手術并發(fā)癥發(fā)生率比較

表3 整形組與傳統(tǒng)組療效比較

2.2 療效比較

整形組死亡4例，其中1例死于意外，1例死于尿毒癥腎功能衰竭，2例死于心腦血管事件；傳統(tǒng)組死亡5例，1例死于原發(fā)性卵巢癌，2例死于肺部感染，1例死于慢性心功能衰竭，1例死于急腹癥。全部死亡病例均為非腫瘤死亡，且死亡均發(fā)生于術后1年以后。統(tǒng)計結果詳見表3。兩組局部復發(fā)率、遠處轉移率、總生存率、無病生存率和無瘤生存期比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，但傳統(tǒng)組的局部復發(fā)率較整形組略有增大趨勢。圖4為兩組患者無瘤生存曲線的比較，可見兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

圖4 無瘤生存曲線圖

2.3 患者自我對保留乳房滿意度比較

對保留乳房的滿意率調查結果見表4，其中整形組滿意率達93.5%，傳統(tǒng)組達92.2%，兩組乳房美容滿意度的比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

保乳整形技術將切除與修復完美結合，相應放寬了保乳手術適應證，使腫瘤直徑3.0～5.5 cm的乳腺癌患者也能在保乳的同時不影響生存期，并明顯改善乳房美容效果。但腫瘤切除過大使手術操作困難，易造成術后美容效果不佳，因此科學的手術方法及高超的技術是成敗的關鍵。

表4 整形組與保乳組自我美容效果評價

3.1 乳房整形技術對保乳手術適應證的影響

NCCN指南[16]指出，腫瘤>3 cm是乳腺癌保乳手術的相對禁忌證。但近年來乳房腫瘤整形技術快速發(fā)展，不僅可以擴大腫瘤的切除范圍，還可降低切緣陽性率，減少再次手術或乳房切除的機會[3-4]。乳房整形技術可利用自體組織瓣修復較大缺損。為切除較大腫瘤這部分患者提供了保乳的機會。有研究表明，若切除腺體容量大于乳腺容量的20%，美容效果不佳，致畸率高[17-19]。因此，選擇行保乳手術時，除了要考慮腫瘤的大小、部位，病變是否多灶，淋巴結是否有轉移，還要注意腫瘤和乳房的體積比[18，20]。因此，手術方法從切口的選擇、切除的方法到缺損的修復，都至關重要。

3.2 保乳整形的術后并發(fā)癥

本研究中，兩組術中出血量比較，差異明顯(P<0.05)。整形組術中出血較多，其原因可能與保乳整形的手術范圍更大有關，但即便如此，整形組全部患者都可耐受。兩組術后傷口感染也存在統(tǒng)計學差異，傳統(tǒng)組感染例數更多，可能與術前化療降低了患者免疫功能有關，但多數患者均在治療后好轉。此外，兩組患者術后皮下積液、皮瓣缺血壞死、患肢淋巴水腫及功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義，說明保乳整形術安全、可靠。

3.3 乳房整形技術在病理學方面的安全性

雖然統(tǒng)計結果顯示兩組之間局部復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但傳統(tǒng)組局部復發(fā)率與整形組相比略有增大。新輔助化療后腫瘤退縮的模式及手術范圍的確定原則可能是導致該部分患者局部復發(fā)率增加的原因。根據統(tǒng)計結果顯示，兩組之間遠處轉移率、總生存率和無病生存率等比較，均無顯著差異，說明乳房整形技術允許擴大切除范圍，提高了切緣陰性率[3,10]。盡管有文獻報道，當腫瘤>2 cm時局部復發(fā)率增高[21]，但與傳統(tǒng)保乳術相比，用乳房整形技術保乳，不僅可以保住乳房、保證切緣陰性，還不影響實施放化療。

3.4 乳房整形技術對術后美容效果的改善

本研究提示，乳房整形技術治療乳腺癌，其術后的轉移率和生存率，與全乳切除的改良根治術相比，差異無統(tǒng)計學意義。乳房整形技術能使腫瘤切除后乳房最大限度恢復原狀。

綜上所述，我們認為把外科整形技術用于保乳整形術與傳統(tǒng)保乳術有同等療效。對于較大腫瘤患者行乳房整形技術，合理修復缺損，增加了保乳手術成功率；同時對于較大腫瘤可以免于術前化療直接行保乳整形術，規(guī)避了化療帶來的潛在風險。保乳整形技術能夠保住女性形象，且療效好，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

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Clinicalresearchofbreastplastictechniquesinbreast-conservingsurgeryforbreastcancerwithlargertumors

SUNXiaohu，ZHANGBin，CAOXuchen.

(TianjinMedicalUniversityCancerInstitute&Hospital,Tianjin300060,China)

SUNXiaohu,Email：wltj1212@163.com

ObjectiveTo study the feasibility and cosmetic results of breast plastic techniques in surgery for breast cancer with larger tumors.MethodsThe research is done by reviewing the cases of 198 cancer patients with tumor diameter between 3.0 cm to 5.5 cm during August 2012 to August 2016.The patients were divided into two groups according to their surgery types. The oncoplastic surgery group includes 94 patients who directly underwent breast-conserving surgery without undergoing downstaging through neoadjuvant chemotherapy. The traditional group includes 104 patients who underwent downstaging through neoadjuvant chemotherapy before traditional breast-conserving surgery. The two groups were compared in terms of postoperative complications, recurrence and metastasis rate, survival rate and breast cosmetic results.ResultsBlood loss amount in oncoplastic surgery group was larger while postoperative infection rate was lower than traditional group(P<0.05). There were no significant statistical differences between the two groups in terms of postoperative complications; local recurrence rate, distant metastasis rate, total survival rate and disease free survival rate as well as cosmetic results(P>0.05).ConclusionsIt is safe, effective and cosmetically satisfactory to repair the larger local defect by means of tissue substitution in breast-conserving surgery for breast cancer patients.

Breast cancer; Mammoplasty; Surgery, plastic surgery; Surgical operation; Breast conservative surgery; Mastectomy; Cosmetic result

天津市高等學?？萍及l(fā)展基金計劃項目(No.20130120)

300060 天津， 天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院(國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心) 天津市“腫瘤防治”重點實驗室 乳腺癌防治教育部重點實驗室

孫小虎，Email：wltj1212@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2017.04.008

1674-4136(2017)04-0233-06

2017-03-13][本文編輯：欽嫣]