楊偉， 陳潔靜， 倪慶

論 著

預后營養(yǎng)指數(shù)與中低位直腸癌行預防性造瘺的關系

楊偉， 陳潔靜， 倪慶

目的分析患者預后營養(yǎng)指數(shù)(PNI)與中低位直腸癌行預防性末端回腸造瘺指征的關系。方法將揚州市第一人民醫(yī)院普外科2005年12月至2015年12月收治的中低位直腸癌患者378例作為研究對象。PNI值計算公式為PNI=血清白蛋白值(g/L)+5×外周血淋巴細胞總數(shù)(×109/L)，分析患者臨床病理特征與PNI的關系；并將研究對象分為高PNI組及低PNI組，其中高PNI組203例，低PNI組175例，比較兩組吻合口瘺發(fā)生率；將低PNI組患者按照是否行預防性造瘺，分為造瘺組及未造瘺組，其中造瘺組106例，未造瘺組69例，分析兩組患者吻合口瘺發(fā)生率及短期并發(fā)癥發(fā)生率。結果確定高PNI組及低PNI組的分界值為43，年齡<65歲、腫瘤高中分化的中低位直腸癌患者PNI值均顯著高于年齡≥65歲及腫瘤低分化的患者(P<0.05)；高PNI組吻合口瘺發(fā)生率明顯低于低PNI組(P<0.05)；低PNI組患者中造瘺組吻合口瘺發(fā)生率、短期并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于未造瘺組(P<0.05)。結論預后營養(yǎng)指數(shù)是較好的術前預測病情、手術風險及預后的指標。低PNI是中低位直腸癌發(fā)生吻合口瘺的危險因素之一，對低PNI的中低位直腸癌患者行預防性造瘺可降低吻合口瘺的發(fā)生率，并降低吻合口瘺的嚴重程度。

營養(yǎng)評價； 直腸腫瘤； 吻合口瘺; 預防性造瘺

隨著全直腸系膜切除術(toltal mesorectal excision，TME)理念及技術的推廣，中低位直腸癌的局部復發(fā)率明顯降低，預后及長期生存率有所提高。中低位直腸癌，尤其低位直腸癌吻合口瘺的發(fā)生率高于高位直腸癌。有報道指出，低位直腸癌的吻合口瘺發(fā)生率占1%～19%[1]，未行預防性造瘺是直腸癌低位吻合后吻合口瘺的危險因素之一[2]，而預防性造瘺后可明顯降低吻合口瘺的發(fā)生率[3-4]。也有報道指出，預防性造瘺并未降低吻合口瘺的總體發(fā)生率，但可降低吻合口瘺的嚴重程度，減少手術并發(fā)癥[5]。預后營養(yǎng)指數(shù)(prognosis nutritional index，PNI)是一項術前評估營養(yǎng)狀態(tài)的簡單而有效的指標，有較多研究表明，PNI與許多腫瘤術后的短期和長期并發(fā)癥密切相關[6]。近來有報道指出，PNI與結直腸癌的預后及術后臨床療效有關[7]。本研究旨在評估可切除的中低位直腸癌在低位吻合后，行預防性造瘺對術后吻合口瘺發(fā)生率的影響，以及評估術前PNI是否可作為低位直腸癌患者行預防性造瘺的指征之一。

1 對象與方法

1.1 研究對象 揚州市第一人民醫(yī)院普外科2005年12月至2015年12月收治并經病理確診為直腸腺癌的患者，共378例，其中男219例，女159例；年齡35～83歲，≥65歲205例(高齡組)，<65歲173例(低齡組)。308例高中分化腺癌，70例低分化腺癌；腫瘤體積≥3 cm3207例，<3 cm3171例；腫瘤下緣距肛門5～10 cm，術前均無梗阻癥狀，且術前均未行新輔助放化療。

1.2 手術方法 378例患者入院后均行CT檢查排除遠處轉移，評估腫瘤侵犯情況，均為腫瘤可切除患者。378例患者術前調整血壓、控制血糖、糾正貧血，術前腸道準備，由我科胃腸外科醫(yī)師施行TME，其中56例行腹腔鏡手術。手術均離斷腸系膜下動靜脈，清掃系膜根部淋巴結，吻合方式均為經肛門器械吻合，術后均常規(guī)于盆腔吻合口附近放置腹腔雙套管一根，造瘺病例均行末端回腸造瘺。

1.3 PNI計算方法 根據(jù)患者入院時所查血常規(guī)及血生化結果，按照公式PNI=血清白蛋白值(g/L)+5×外周血淋巴細胞總數(shù)(×109/L)得出所有患者PNI值。

1.4 觀察指標及分組 術后密切觀察腹腔引流及體溫，以CT平掃或增強作為診斷吻合口瘺的方法。若出現(xiàn)吻合口瘺及時行雙套管沖洗引流，若出現(xiàn)彌漫性腹膜炎、感染性休克等嚴重情況則予以再次手術探查。術后按病理評估TNM分期，并根據(jù)病情進一步行放化療。根據(jù)吻合口瘺的發(fā)生情況，確定PNI值的分界值，將研究對象分為高PNI組及低PNI組，比較兩組吻合口瘺發(fā)生率；將低PNI組患者再按照是否行預防性造瘺，分為造瘺組及未造瘺組，分析兩組患者吻合口瘺發(fā)生率及發(fā)生吻合口瘺后進入ICU、再次手術及死亡等發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。兩樣本率或構成比采用卡方檢驗。用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)計算Youden指數(shù)，公式為Youden指數(shù)=敏感度-(1-特異度)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 PNI值的ROC曲線及分界值 按是否發(fā)生吻合口瘺繪制PNI值的ROC曲線(圖1)，曲線下面積為0.59，當PNI值為43時，約登指數(shù)最大，敏感度為43.6%，特異度為79.2%，因此取PNI的分界值為43，并將PNI≥43分為高PNI組，PNI<43分為低PNI組。

圖1 PNI值的ROC曲線

2.2 PNI與臨床病理特征及吻合口瘺的關系 在高PNI組和低PNI組患者中，性別、腫瘤下緣至肛緣距離、腫瘤體積、TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計學意義。低PNI組年齡及腫瘤分化程度與高PNI組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，低PNI組吻合口瘺發(fā)生率(9.1%)高于高PNI組(3.9%)(P<0.05)。詳見表1。

表1 PNI指數(shù)與患者臨床病理特征及吻合口瘺的關系

2.3 PNI與預防性造瘺的關系 低PNI組175例中行預防性造瘺106例。造瘺組吻合口瘺發(fā)生率(4.7%)低于未造瘺組(15.9%)；術后入ICU率(1.8%)低于未造瘺組(11.5%)，術后再次手術探查率(0)低于未造瘺組(4.3%)，死亡發(fā)生率(0)也低于未造瘺組(5.7%)，兩組比較，均P<0.05。詳見表2。

3 討論

PNI最初應用于評估胃腸道腫瘤患者術前的營養(yǎng)狀態(tài)，大量研究表明，患者的營養(yǎng)狀態(tài)及炎癥反應在腫瘤的發(fā)生及發(fā)展中起重要作用，而PNI是基于營養(yǎng)及炎癥反應的評分系統(tǒng)，因此用于評估患者的預后及手術風險。既往有文獻報道，PNI與結直腸癌患者的腫瘤體積、TNM分期、長期預后密切相關[8]。

表2 PNI指數(shù)與預防性造瘺的關系

研究表明，直腸癌術后吻合口瘺有術前及術中危險因素，包括男性、高齡、術前行放化療以及低位吻合、手術時間較長、腫瘤較大、術中出血較多等，而預防性造瘺可顯著降低低位直腸癌術后吻合口瘺發(fā)生率[9-10]。此前已有PNI與直腸癌術后直腸陰道瘺關系的相關研究，指出術前低PNI值可能是直腸陰道瘺的危險因素之一[11]，但這些研究多數(shù)病例為進展期直腸癌，且部分術前已行放化療。因直腸癌術后吻合口瘺的影響因素較多，本研究主要分析可切除的中低位直腸癌的病例，以探討PNI與吻合口瘺的關系。

目前很多研究均在尋找直腸癌術后吻合口瘺的危險因素，以期術前充分評估危險因素，從而降低手術風險及并發(fā)癥，但這些指標很難量化，且缺乏在各例患者中均可通用的標準。已有研究表明，術前NRS2002營養(yǎng)風險評分可用來預測直腸癌吻合口瘺的發(fā)生風險[12]。本研究主要通過檢測患者術前1周血清白蛋白水平及淋巴細胞總數(shù)，計算出PNI值，觀察PNI值對預測直腸癌吻合口瘺及短期并發(fā)癥風險的預測價值。

因受低位吻合口血供影響，中低位直腸癌行TME后較高位直腸癌或結腸癌容易發(fā)生吻合口瘺，預防性造瘺可降低吻合口瘺的發(fā)生，或減輕吻合口瘺的嚴重程度，但中低位直腸癌是否應常規(guī)行預防性造瘺尚存在爭論[13-14]。韓亞東等[15]報道直腸癌保肛術后吻合口漏的發(fā)生率與吻合口位置過低(≤5 cm)、年齡≥65歲、男性、酗酒、合并糖尿病、手術時間過長密切相關。是否行預防性造瘺均憑術中判斷，如吻合口血供、吻合口張力、腸管條件、吻合的滿意程度以及患者的一般情況而定。在吻合口瘺的眾多危險因素中，Asari等[16]認為術者的外科技術和經驗最重要，因此術者或手術團隊的經驗以及患者客觀情況是施行預防性造瘺的重要因素。我們認為，患者的一般情況主要包括機體的白蛋白水平以及炎癥反應，與吻合口的愈合密切相關，PNI是術前評估患者情況的客觀指標，可作為是否行預防性造瘺的依據(jù)之一。

國際直腸癌研究組的一項數(shù)據(jù)表明，吻合口瘺發(fā)生率為7.5%，并將吻合口瘺分為A級(無需特殊治療)，B級(需積極治療但不需手術)，C級(需再次手術)，其中A級16%，B級23%，C級61%[3]。另一項Meta分析提示，吻合口瘺需手術治療的，造瘺組(29.97%)要明顯少于未造瘺組(81.03%)[17]。對于有吻合口瘺高危因素的應采用造瘺，但因造瘺還納術存在一定的手術風險及并發(fā)癥，且延長了住院時間及費用，是否采用還要全面考慮。

本研究分析175例低PNI病例，顯示造瘺后可明顯降低吻合口瘺的發(fā)生率，提示術前營養(yǎng)狀態(tài)不良或體內有一定的炎癥反應，且合并有糖尿病、貧血、消化道出血或其他基礎疾病患者，術后發(fā)生吻合口瘺的風險較大，通常傾向于造瘺。因此PNI可作為術前評估中低位直腸癌吻合口瘺風險的指標，并據(jù)此來決定是否行預防性造瘺。本研究是單中心研究，在病例選擇時可能存在偏倚，需要大樣本的隨機對照進一步研究。

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AssociationbetweenthePrognosisofnutritionindexandpreventivestomainmiddleandlowrectalcancer

YANGWei,CHENJiejing,NIQing.

(DepartmentofGeneralSurgery,theFirstHospitalofYangzhou,Yangzhou225001,China)

NiQing,Email:yzniqing@163.com

ObjectiveTo analysis the association between the preoperative prognosis of nutrition index(PNI) and indication of preventive terminal ileum stoma in middle and low rectal cancer.Methods378 middle and low rectal cancer patients’ clinical data were retrospectively analyzed in the first hospital of Yangzhou from December 2005 to December 2015.The PNI value was calculated by serum albumin(g/L)+5×lymphocytes (×109/L), analysising the association between clinical pathological features and PNI, the patients were divided into high PNI group and the low PNI group,high PNI group including 203 patients,low PNI group including 175 patients,to compare the incidence of anastomotic leakage and short-term complications.low PNI groups were divided into stoma group and not stoma group according to whether preventive stoma or not, Anastomotic leakage and the short-term complication incidence were analyzed between the two groups.ResultsThe high PNI group and the low PNI cutoff value is 43, the values of age <65、better tumor differentiation group were significantly higher than that of control group (P<0.05), the incidence of anastomotic leakage was lower in the high PNI group (P<0.05). The incidence of anastomotic leakage and short-term complication was significant lower in the stoma group than the control group(P<0.05).ConclusionsPNI is a valuable clinical factor predicting preoperative condition、surgical risk and prognosis,the low preoperative PNI value is a risk factor for low rectal cancer anastomotic leakage,preventive stoma can reduce the incidence of anastomotic leakage and the severity.

Nutrition assessment; Rectal neoplasms; Anastomotic leak; Preventive stoma

225000 江蘇 揚州，揚州市第一人民醫(yī)院 普外科

倪慶，Email：yzniqing@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2017.04.007

1674-4136(2017)04-0229-04

2017-01-15][本文編輯：李慶]