洪智攀，張仁泉，閆文強(qiáng)，郭 峰，劉偉男，王靜怡，王學(xué)智

(1.赤峰市醫(yī)院腫瘤外一科，內(nèi)蒙古 赤峰 024000；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普胸外科，合肥 230033)

中下段食管癌胸腹腔鏡聯(lián)合根治術(shù)與傳統(tǒng)三切口術(shù)的對(duì)比

洪智攀1，張仁泉2，閆文強(qiáng)1，郭 峰1，劉偉男1，王靜怡1，王學(xué)智1

(1.赤峰市醫(yī)院腫瘤外一科，內(nèi)蒙古 赤峰 024000；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普胸外科，合肥 230033)

目的 前瞻性比較中下段食管癌胸腹腔鏡聯(lián)合根治術(shù)與傳統(tǒng)三切口手術(shù)術(shù)后疼痛、淋巴結(jié)清掃及術(shù)后并發(fā)癥情況，進(jìn)一步明確胸腹腔聯(lián)合食管癌根治術(shù)可行性及優(yōu)勢(shì)。方法 選取2014年10月至2016年1月收入的Ⅰ—Ⅲ期食管癌患者60例，分別行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)(TLE組)及傳統(tǒng)三切口食管癌根治術(shù)(傳統(tǒng)組)，每組各30例。比較2組術(shù)后第1—14天術(shù)后疼痛(視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS))、清掃淋巴結(jié)數(shù)目及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果TLE組較傳統(tǒng)組術(shù)后疼痛程度明顯減輕，總淋巴結(jié)清掃數(shù)目及腹腔淋巴結(jié)清掃數(shù)目明顯增多，術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥明顯降低(均P<0.05)；而胸腔淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)具有減少疼痛創(chuàng)傷、恢復(fù)快、根治效果滿意、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。

食管腫瘤；胸腔鏡；腹腔鏡；疼痛；淋巴結(jié)清掃；術(shù)后并發(fā)癥

食管癌的治療以手術(shù)為主要手段，微創(chuàng)手術(shù)是目前熱點(diǎn)，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等特點(diǎn)[1]。但由于其難度大，開(kāi)展的病例有限，既往研究多為回顧性研究，且多對(duì)臨床療效進(jìn)行探討，本研究前瞻性對(duì)比中下段食管癌經(jīng)胸腹腔聯(lián)合切除及傳統(tǒng)三切口切除的術(shù)后疼痛情況、淋巴結(jié)清掃及術(shù)后并發(fā)癥情況，以明確微創(chuàng)手術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選取2014年10月至2016年1月于赤峰市醫(yī)院(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)赤峰臨床醫(yī)學(xué)院)擬行中下段食管癌根治術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)胃鏡病理活檢明確證實(shí)為食管鱗狀細(xì)胞癌；病變部位為中下段；術(shù)前分期為Ⅰ—Ⅲ期；術(shù)前無(wú)放化療；腫瘤無(wú)明顯外侵；心肺可耐受者。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理活檢為食管腺癌；病變部位為上段；術(shù)前分期為Ⅳ期；既往有胸部手術(shù)史；腫瘤大小>7 cm。術(shù)前經(jīng)充分評(píng)估后告知患者及家屬兩種手術(shù)方式均可行，根據(jù)患者自身家庭等情況，經(jīng)患者及家屬意愿分為胸腹腔鏡組(TLE組)及傳統(tǒng)三切口組(傳統(tǒng)組)。

106例中下段食管癌患者，其中21例為Ⅳ期患者，10例因家庭等原因拒絕手術(shù)治療，2例因食管腺癌，2例既往曾行胸部手術(shù)，6例心肺功能難以耐受手術(shù)，2例癌癥明顯外侵，1例曾行放療診治，2例腫瘤長(zhǎng)度>7 cm以上，最終納入研究60例，TLE組和傳統(tǒng)組各30例，2組年齡、性別、BMI、腫瘤大小、腫瘤分期、腫瘤部位、術(shù)前合并疾病等比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組基線資料比較 例

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，具有開(kāi)放及微創(chuàng)食管癌根治術(shù)經(jīng)驗(yàn)800例以上。

TLE組：1)復(fù)合麻醉成功后取左側(cè)臥位，胸腔鏡探查食管癌可切除后程序化游離胸段食管，清掃雙側(cè)喉返神經(jīng)旁、食管旁、氣管旁、主動(dòng)脈弓下、隆突下、雙側(cè)支氣管旁以及下肺血管旁淋巴脂肪組織，最后檢查胸導(dǎo)管及止血。2)腹腔鏡下游離全胃，清掃胃左血管、肝總動(dòng)脈旁、腹腔干、脾動(dòng)脈旁、賁門左右淋巴結(jié)脂肪組織。3)經(jīng)左頸部游離食管并離斷，近端食管置入吻合器頭，取腹部正中4～5 cm小切口制作管狀胃，管狀胃與頸部食管吻合。4)距屈氏韌帶30 cm處空腸營(yíng)養(yǎng)管置入。該術(shù)式，胸腔為4個(gè)戳卡孔，其中右胸肩胛下線第7肋間為最初觀察孔，比較固定，其余3個(gè)戳卡孔根據(jù)術(shù)中情況決定(一般為肩胛下線第11肋間、腋后線第3—4肋間和第7—8肋間)。腹腔為5個(gè)戳卡孔，比較固定(臍下2 cm、臍上5 cm右側(cè)腹直肌外側(cè)緣，劍突下1 cm處、鎖骨中線兩側(cè)肋弓下2 cm處，其中腹部小切口為順劍突下戳卡孔切開(kāi))。

傳統(tǒng)組：1)取右胸第5—6肋間后外側(cè)切口約20 cm，探查食管癌可切除后清掃縱隔淋巴結(jié)(同胸腹腔鏡組清掃范圍一致)。2)取上腹部正中切口長(zhǎng)約20 cm，游離全胃，清掃腹腔淋巴結(jié)(同胸腹腔鏡清掃范圍一致)。其余步驟與TLE組一致。

1.2.2 觀察項(xiàng)目及判定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后記錄患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間)、臨床病理結(jié)果(包括總淋巴結(jié)清掃數(shù)目、胸腔淋巴結(jié)清掃數(shù)目及腹腔淋巴結(jié)清掃數(shù)目)、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。

術(shù)后第1天始記錄患者疼痛評(píng)分，連續(xù)記錄14 d，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)用0～10分代表不同程度的疼痛，疼痛程度評(píng)估均在患者完全清醒后且未給任何止痛藥物的情況下進(jìn)行，每日上、下午在患者完全清醒的情況下各進(jìn)行1次，以患者回憶的最痛時(shí)段的評(píng)分作為單日評(píng)分[2]。其中0為無(wú)痛，1～3分為輕微疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料的組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

TLE組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間少于傳統(tǒng)組，總淋巴結(jié)清掃數(shù)目、腹腔淋巴結(jié)清掃數(shù)目高于傳統(tǒng)組(均P<0.05)，而手術(shù)時(shí)間、胸腔淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后疼痛比較

TLE組第1—2天為中度疼痛,術(shù)后第3天后轉(zhuǎn)為輕微疼痛；傳統(tǒng)組術(shù)后第1—10天多為中度以上疼痛，術(shù)后第1—5天出現(xiàn)重度疼痛，術(shù)后第11天轉(zhuǎn)為輕度疼痛。TLE組較傳統(tǒng)組術(shù)后疼痛程度明顯減輕(P<0.05)，術(shù)后中重度疼痛時(shí)間明顯縮短，見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)后VAS評(píng)分比較 分

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較

2組均未出現(xiàn)二次手術(shù)及死亡。TLE組較傳統(tǒng)組術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，如肺部感染、肺不張、需要處理的胸腔積液明顯降低(P<0.05)；術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組圍術(shù)期并發(fā)癥比較

3 討論

外科手術(shù)是可切除食管癌治療的首選，但傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛劇烈，并發(fā)癥多，這也使得部分患者失去最佳治療時(shí)機(jī)。臨床大多關(guān)注術(shù)后并發(fā)癥及生存率等，往往忽視術(shù)后疼痛情況。但食管癌患者除了面對(duì)可能的不良預(yù)后與較短的生存期外，手術(shù)切口及創(chuàng)面帶來(lái)的疼痛包括切口長(zhǎng)度和瘢痕都會(huì)加重患者的心理負(fù)擔(dān)[3-4]，進(jìn)一步影響患者生活質(zhì)量及預(yù)后。

傳統(tǒng)三切口食管胸部切口多采用全肋間或肋床切口，易導(dǎo)致肋骨骨折；關(guān)胸時(shí)采用跨切口上下兩肋粗線縫合，切口下一肋的肋間神經(jīng)均受到縫合線的壓榨；臨床相關(guān)的開(kāi)胸術(shù)后25%～60%患者會(huì)出現(xiàn)疼痛綜合征，而肋間神經(jīng)損傷是其最重要的致病因子[5]；腹壁切口往往為大切口，創(chuàng)傷大，患者疼痛劇烈。

隨著胸腹腔聯(lián)合食管癌根治術(shù)技術(shù)的逐漸成熟，以胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡為代表的微創(chuàng)食管癌切除術(shù)，具備了創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、縮短術(shù)后住院時(shí)間等優(yōu)勢(shì)[6-8]。該術(shù)式胸腔為4個(gè)小戳卡孔，術(shù)中不撐開(kāi)肋骨，避免了肋骨骨折，對(duì)肋間神經(jīng)損傷小，無(wú)壓榨肋間神經(jīng)，減少胸壁肌肉的損傷，保持胸廓完整性；減少術(shù)中出血量；術(shù)后疼痛明顯減輕。本研究顯示，胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)術(shù)后疼痛程度明顯輕于傳統(tǒng)食管癌根治術(shù)，疼痛時(shí)間也明顯縮短；而術(shù)后疼痛減輕，對(duì)于腹式呼吸影響小，有利于術(shù)后咳嗽、咳痰，降低呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，也使得住院時(shí)間縮短。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況是影響食管癌患者預(yù)后的重要因素[9]，因此淋巴結(jié)清掃數(shù)目對(duì)于食管癌手術(shù)至關(guān)重要。對(duì)于胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)術(shù)式其主要質(zhì)疑在于淋巴結(jié)清掃是否能達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。張仁泉等[10-11]認(rèn)為，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌清掃淋巴結(jié)數(shù)目與開(kāi)放手術(shù)無(wú)異；Verhage等[12]認(rèn)為微創(chuàng)食管癌手術(shù)利用腔鏡技術(shù)，可以使術(shù)者獲得更清晰的視野，其清掃淋巴結(jié)數(shù)目上應(yīng)該多于開(kāi)放手術(shù)。本研究也證實(shí)胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)，在胸腔淋巴結(jié)清掃數(shù)目較傳統(tǒng)三切口無(wú)差異，但總淋巴結(jié)清掃數(shù)目及腹腔淋巴結(jié)清掃數(shù)目甚至更多。筆者認(rèn)為，腔鏡視野可以放大，能提供更好視野，有利于淋巴結(jié)、淋巴管及血管暴露，在淋巴結(jié)清掃方面存在優(yōu)勢(shì)，能達(dá)到甚至超過(guò)傳統(tǒng)手術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍。

對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥，Gao等[13]認(rèn)為，胸腹腔鏡術(shù)式與傳統(tǒng)三切口術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)差異。而馬明全等[9]認(rèn)為，胸腔鏡組相較于開(kāi)放組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率未見(jiàn)明顯差異，肺部感染并未見(jiàn)明顯減少，但需要有創(chuàng)治療的肺不張、胸腔積液以及急性呼吸窘迫等嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)發(fā)生比例明顯減少。Guo等[14]的 meta分析顯示，微創(chuàng)食管癌切除術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥明顯減少。本研究盡管胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)術(shù)后吻合口瘺、心律失常、聲帶麻痹發(fā)生率并未減少，但呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少，隨著技術(shù)不斷成熟，該術(shù)式優(yōu)勢(shì)會(huì)更加明顯。

綜上所述，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)具有減少疼痛創(chuàng)傷，恢復(fù)快，根治效果滿意，縮短住院時(shí)間，術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥減少。雖是前瞻性研究，但樣本量較少及存在許多偏倚，如患者手術(shù)時(shí)間可能相差較長(zhǎng)等，有待多中心合作進(jìn)一步研究其遠(yuǎn)近期療效。

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(責(zé)任編輯：羅芳)

Comparison of Thoracoscopic-Laparoscopic Esophagectomy and Traditional Three-Incision Esophagectomy for Middle-Lower Esophageal Cancer

HONG Zhi-pan1,ZHANG Ren-quan2,YAN Wen-qiang1,GUO Feng1,LIU Wei-nan1,WANG Jing-yi1,WANG Xue-zhi1

(1.TheFirstDepartmentofTumorSurgery,ChifengHospital,Chifeng024000,China; 2.DepartmentofThoracicSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230033,China)

Objective To prospectively compare the pain,lymph node dissection and complications after thoracoscopic-laparoscopic esophagectomy(TLE) and traditional three-incision esophagectomy for middle-lower esophageal cancer,and to further clarify the feasibility and advantages of TLE.Methods Sixty stage Ⅰ- Ⅲ esophageal cancer patients admitted between October 2014 and January 2016 were selected in this study.These patients were assigned to receive either TLE(TLE group,n=30) or traditional three-incision esophagectomy(traditional group,n=30).VAS pain score,number of lymph nodes dissected and complications were observed in both groups during 1-14 postoperative days.Results Compared with traditional group,TLE alleviated postoperative pain,increased the total number of lymph nodes dissected and the number of abdominal lymph nodes dissected,and reduce postoperative pulmonary complications(P<0.05).No significant differences in the number of thoracic lymph nodes dissected and incidence of postoperative complications were found between the two groups(P>0.05).Conclusion The TLE can alleviate pain,accelerate recovery,improve treatment outcome and reduce respiratory complications in patients with middle-lower esophageal cancer.

esophageal cancer; thoracoscope; laparoscope; pain; lymph node dissection; postoperative complications

2016-12-02

洪智攀(1985—)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事消化道腫瘤外科的研究。

王學(xué)智，主任醫(yī)師,E-mail：wangxuezhi0117@126.com。

R735.1

A

1009-8194(2017)05-0041-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.05.016