張 勛，馬久紅，黃 茜，彭春艷

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，南昌 330006)

導(dǎo)絲反折法在內(nèi)鏡治療膽道金屬支架置入術(shù)后再梗阻中的應(yīng)用

張 勛，馬久紅，黃 茜，彭春艷

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，南昌 330006)

目的 探討導(dǎo)絲反折法在內(nèi)鏡下治療膽道金屬支架置入術(shù)后再梗阻患者手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 選取內(nèi)鏡下膽道金屬支架置入術(shù)后再梗阻的惡性梗阻性黃疸患者184例，采用金屬支架內(nèi)再置入塑料內(nèi)支架的方式予以治療。其中2007年1月至2009年12月收治的36例(常規(guī)組)用導(dǎo)絲直接進入膽管，2010年1月至2014年12月收治的148例(反折組)應(yīng)用導(dǎo)絲反折法進入膽管。其他處理相同。結(jié)果 反折組手術(shù)成功率明顯高于常規(guī)組[100.00%(148/148)比83.33%(30/36)，P<0.01)]，且操作時間少于常規(guī)組[(25.0±10.2)min比(40.0±15.2)min，P<0.01]。結(jié)論 內(nèi)鏡下治療金屬支架置入術(shù)后再梗阻的惡性梗阻性黃疸患者，術(shù)中應(yīng)用導(dǎo)絲反折法能大大降低手術(shù)操作時間，提高手術(shù)成功率。

惡性梗阻性黃疸；導(dǎo)絲反折法；金屬支架置入術(shù)后；再梗阻

以往許多晚期的惡性梗阻性黃疸的患者不能進一步進行腫瘤治療，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)放置金屬支架解除惡性膽道梗阻性黃疸,作為一種微創(chuàng)性姑息性治療手段得以廣泛開展,而且內(nèi)鏡下膽道內(nèi)放置內(nèi)支架引流術(shù)與外科手術(shù)相比較創(chuàng)傷小、痛苦輕，可以明顯提高生存質(zhì)量，延長生存時間。但惡性梗阻性黃疸患者放置金屬支架后，支架再堵塞的發(fā)生率達20%～86%[1]，且有研究[2]提示腫瘤臨床分期、梗阻部位、是否合并感染是影響膽道支架再梗阻發(fā)生的重要因素。而惡性梗阻性黃疸放置金屬支架再次堵塞之后，放置塑料被認為是一種最好的解決方式[3]。本文對內(nèi)鏡下膽道金屬支架置入術(shù)后再梗阻的惡性梗阻性黃疸患者，采用金屬支架內(nèi)再置入塑料內(nèi)支架的方式予以治療，術(shù)中應(yīng)用導(dǎo)絲反折法進入膽管，將其效果報告如下。

1 臨床資料

1.1 研究對象及分組

選取內(nèi)鏡下膽道金屬支架置入術(shù)后再梗阻的惡性梗阻性黃疸患者184例，均由南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治，均行金屬支架內(nèi)再置入塑料內(nèi)支架治療。其中2007年1月至2009年12月收治的36例(常規(guī)組)用導(dǎo)絲直接進入膽管，2010年1月至2014年12月收治的148例(反折組)應(yīng)用導(dǎo)絲反折法進入膽管。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 2組基線資料比較

1.2 器材

采用日本產(chǎn)Olympus JF-240及OlympusJF-260V型十二指腸纖維內(nèi)鏡、Olympus公司雙腔切開刀或者Boston三腔切開刀、Boston黃斑馬導(dǎo)絲、雙腔造影導(dǎo)管、Cook公司膽道塑料支架及支架導(dǎo)引系統(tǒng)、Cook公司7Fr、8.5Fr膽道擴張管。

1.3 手術(shù)過程及操作方法

首先通過下十二指腸鏡找到十二指腸乳頭，用切開刀將導(dǎo)絲進入膽管，進入的導(dǎo)絲不能穿過金屬支架的網(wǎng)格，留置導(dǎo)絲，用擴張管進行擴張，再用另一根導(dǎo)絲重復(fù)上述步驟進入膽管，先通過一根導(dǎo)絲放置一個內(nèi)支架，再次用擴張管進行擴張，再次置入另一內(nèi)支架。

1)常規(guī)組：通過拉升或者旋轉(zhuǎn)切開刀來調(diào)整導(dǎo)絲的位置，通過切開刀能否跟進超過金屬支架上端來判斷導(dǎo)絲是否調(diào)整到位。

2)反折組：將切開刀通過內(nèi)鏡暴露在視野中，將導(dǎo)絲的黑泥鰍頭端從切開刀內(nèi)伸出；將切開刀通過金屬支架進入膽管，導(dǎo)絲黑泥鰍頭端彎曲進入；將切開刀越過再梗阻處，導(dǎo)絲會順應(yīng)性拉直進入膽管，最后到達金屬支架上端目的地。

1.4 觀察指標

操作時間以影像資料數(shù)據(jù)記錄為依據(jù)，具體為從十二指腸鏡插入患者口腔開始到內(nèi)鏡從口腔取出所需的時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。用χ2檢驗的方法分析操作組和常規(guī)組的成功率。2組不同的操作時間采用大樣本的U檢驗進行比較。統(tǒng)計檢驗的顯著性水平為α雙側(cè)=0.05。

2 結(jié)果

反折組手術(shù)成功率高于常規(guī)組，而操作時間低于常規(guī)組(均P<0.01)，見表2。

表2 2組手術(shù)成功率及操作時間比較

3 討論

3.1 導(dǎo)絲的引導(dǎo)技巧和護理配合至關(guān)重要

護士在放置雙支架過程中導(dǎo)絲的引導(dǎo)技巧很關(guān)鍵，導(dǎo)絲是ERCP的生命線[4]，在整個ERCP中的作用舉足輕重。醫(yī)生和護士的手術(shù)配合都得先從導(dǎo)絲是否到位開始，一個熟練的ERCP護士首先需要掌握的是如何能夠靈活地應(yīng)用導(dǎo)絲，如何繃住和留置導(dǎo)絲，所以護士對導(dǎo)絲應(yīng)用技巧的熟練程度是本手術(shù)進展的關(guān)鍵。護士能夠一步到位地將導(dǎo)絲不穿入金屬支架網(wǎng)而超越金屬支架上緣，不僅可以大量節(jié)省手術(shù)時間，也可以大大降低患者術(shù)中的麻醉風險。導(dǎo)絲反折法主要利用導(dǎo)絲黑泥鰍前端富有彈性、無組織損傷性及濕潤時非常光滑[5]的特點，切開刀在通過金屬支架內(nèi)的狹窄處時，由于上端膽管會擴張嚴重，空間較大，導(dǎo)絲容易反折，且不易穿過緊貼膽管壁的金屬支架網(wǎng)格，從本文184例患者置入內(nèi)支架的情況來看，將黃斑馬導(dǎo)絲黑泥鰍頭端裸露在切開刀外，反折進入內(nèi)有金屬支架的膽管是一種切實可行的方法，表2顯示反折組的操作時間[(25.0±10.2)min]較常規(guī)組[(40.0±15.2)min]更短，且手術(shù)成功率(100.00%比83.33%)較之大大提升。

護士對切開刀和導(dǎo)絲的調(diào)節(jié)等對手術(shù)的成功率和操作時間也有影響。選擇一位富有經(jīng)驗的護士，她們熟悉操作步驟，明白醫(yī)生操作意圖，也會注意操作事項。在術(shù)中，應(yīng)注意:1)調(diào)整導(dǎo)絲時可以調(diào)節(jié)切開刀來改變位置，從而達到想要的導(dǎo)絲位置；2)配合過程中要盡量將導(dǎo)絲繃直，以便使擴張管能更好地經(jīng)過再梗阻部位，為了達到更好的引流效果，盡量放置雙內(nèi)支架[6]；3)導(dǎo)絲一定要留置在目的部位，減少不必要的操作；4)放置支架時動作要緩慢，控制視野，防止支架進入膽管內(nèi)。

3.2 導(dǎo)絲反折法有利于雙內(nèi)支架的放置

目前惡性膽道梗阻支架植入后再梗阻仍是影響遠期療效的主要原因之一[7]。單根塑料支架置入操作容易，但引流量有限，且支架容易阻塞，往往不能達到滿意的效果，只有在擴張管相當難通過狹窄部位時才考慮放置單支架。雙塑料支架引流量及引流范圍遠大于單塑料支架，且不易被堵塞，不但使引流量增加1倍，兩支架之間的縫隙也有相對的引流作用。所以金屬支架置入術(shù)后再梗阻患者一般采取放置雙支架達到引流的效果[8]。但雙支架需要兩根導(dǎo)絲同時到位，在一定程度上增加了操作的難度，反折法利用切開刀通過狹窄部時導(dǎo)絲順應(yīng)性反彈，避免導(dǎo)絲穿入金屬支架網(wǎng)內(nèi)，能在不影響已放置好的1根導(dǎo)絲的情況下，再置入另外1根導(dǎo)絲，甚至放置第3根導(dǎo)絲。

總之，掌握更加方便、快捷的術(shù)中技巧，不僅能降低患者術(shù)中的麻醉風險，提高手術(shù)本身的成功率，還為醫(yī)生和護士節(jié)省了寶貴的時間，且減少了相應(yīng)X線的照射和穿鉛衣工作的時間，提高了醫(yī)護工作效率。

[1] De Palma G D，Galloro G，Siciiano S，et al.Unilateral versus bilateral endoscopic hepatic duct drainage in patients with malignant hilar biliary obstruction:results of a prospective, randomized, and controlled study[J].Gastrointest Endosc，2001，53(6):537-553.

[2] 劉長富，郭志，司同國，等.惡性梗阻性黃疸支架再梗阻的多因素分析[J].介入放射學(xué)雜志，2009，18(11)：850-852.

[3] 成炳祥,婁玥,朱承良.經(jīng)內(nèi)鏡膽道金屬支架治療惡性梗阻性黃疸30例療效分析[J].肝膽胰外科雜志，2014，6 (2)：402-404.

[4] 楊卓，張迎春，麻樹人，等.導(dǎo)絲占據(jù)胰管法在困難ERCP中的臨床應(yīng)用[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2010，35(11)：1395-1397.

[5] Nishiyama N, Mori H, Kobara H, et al.Difficulty in differentiating two cases of sigmoid stenosis by diverticulitis from cancer[J].World J Gastroenterol,2012,18(27):3623-3626.

[6] 肖億，潘光棟.無痛內(nèi)鏡下膽道金屬支架置入治療膽道惡性梗阻[J].肝膽胰外科雜志，2015，5(27)：408-410.

[7] 丁春生，李秋波，武利萍.經(jīng)十二指腸鏡放置膽管支架治療膽總管疾病29例[J].中國當代醫(yī)藥，2013，20(21)：59-60.

[8] 孫振興，李兆申，鄒多武，等.膽管雙支架置入操作技巧及價值[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2006，10(1)：6-9.

(責任編輯：羅芳)

2016-07-22

R473.73

A

1009-8194(2017)05-0029-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.05.012