魯愛粉，王恒亮，白廣海，李忠銀

(濮陽市油田總醫(yī)院心內(nèi)科，河南 濮陽 457001)

血管內(nèi)超聲指導(dǎo)下改良CRUSH技術(shù)治療左主干分叉病變的效果及安全性

魯愛粉，王恒亮，白廣海，李忠銀

(濮陽市油田總醫(yī)院心內(nèi)科，河南 濮陽 457001)

目的 分析血管內(nèi)超聲(IVUS)指導(dǎo)下改良CRUSH技術(shù)對左主干分叉病變的療效及隨訪結(jié)果。方法 回顧性分析2012年7月至2014年6月經(jīng)冠狀動脈造影術(shù)(CAG)確診為左主干分叉病變患者的臨床資料，共6例，均在IVUS指導(dǎo)下接受改良CRUSH技術(shù)治療。治療前后均行IVUS檢查，記錄術(shù)前左主干、前降支及回旋支病變最小管腔面積(MLA)、最小管腔直徑(MLD)、斑塊負(fù)荷(PB)及其術(shù)后即刻影像表現(xiàn)，觀察患者住院期間及出院后主要心臟不良事件(MACE，包括死亡、非致死性心肌梗死及靶病變重建)及支架內(nèi)血栓、支架內(nèi)再狹窄情況。結(jié)果6例患者中，應(yīng)用Reverse Crush技術(shù)1例、Step Crush技術(shù)2例、DK Crush 技術(shù)3例，植入藥物洗脫支架共12枚，手術(shù)成功率為100%(6/6)；術(shù)后臨床癥狀均顯著緩解，未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。IVUS提示，6例患者術(shù)前左主干MLA為(4.57±1.36)mm2，MLD為(2.28±0.48)mm；左前降支開口MLA為(3.89±1.66)mm2，PB為(67.20±11.87)%；左回旋支開口MLA為(4.87±0.51)mm2，PB為(64.26±5.15)%；IVUS檢查左前降支MLD高于QCA檢查結(jié)果(P<0.05)。隨訪2年，未出現(xiàn)MACE及支架血栓情況。結(jié)論 IVUS指導(dǎo)下左主干分叉病變改良CRUSH技術(shù)治療左主干分叉病變效果明顯，手術(shù)成功率高,具有很好的安全性和臨床中遠(yuǎn)期療效。

左主干分叉病變；改良CRUSH技術(shù)；血管內(nèi)超聲；中遠(yuǎn)期療效

左主干解剖位置關(guān)鍵，其病變易引起心肌梗死、心源性休克、猝死等惡性心血管事件[1]。左主干病變介入手術(shù)操作復(fù)雜、預(yù)后不佳，該類病變一直是血運重建策略的難點。傳統(tǒng)冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)被認(rèn)為是重建左主干病變動脈血運的首選，但隨著支架技術(shù)的出現(xiàn)，介入治療特別是藥物洗脫支架的廣泛應(yīng)用，使術(shù)后支架內(nèi)再狹窄率顯著下降，療效改善明顯，故逐漸被臨床所認(rèn)可[2]。血管內(nèi)超聲(IVUS)是一種引導(dǎo)左主干分叉病變經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的重要輔助手段，有助于掌握左冠狀動脈臨界病變情況。本研究回顧性分析采用改良CRUSH技術(shù)治療左主干分叉病變的IVUS數(shù)據(jù)及術(shù)后隨訪結(jié)果，以期評價該技術(shù)的安全性與即刻、中遠(yuǎn)期療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：左主干真性分叉病變(Medina分型1.1.1型)；回旋支開口造影觀測狹窄程度>50%，主支血管直徑>2.5 mm。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)急性心肌梗死；2)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<30%，心功能異常者；3)既往有PCI術(shù)史或CABG術(shù)史者；4)明確血栓病變者；5)前降支及回旋支由于嚴(yán)重病變、扭曲，導(dǎo)致不能通過IVUS導(dǎo)管與壓力導(dǎo)絲者。

1.2 病例資料

收集2012年7月至2014年6月濮陽市油田總醫(yī)院收治的6例左主干分支病變患者的病例資料，均經(jīng)冠狀動脈造影術(shù)(CAG)確診且在IVUS引導(dǎo)下接受改良CRUSH技術(shù)治療。其中男4例，女2例，年齡52～76(67.5±9.4)歲，平均LVEF為50%；穩(wěn)定型心絞痛2例，不穩(wěn)定型心絞痛4例，合并高血壓、高脂血癥4例，合并糖尿病1例，有吸煙史5例。

1.3 方法

1.3.1 CAG檢查

IVUS檢查與介入治療前，應(yīng)用多功能5F tiger I導(dǎo)管經(jīng)由橈動脈途徑并按照標(biāo)準(zhǔn)Judkins法進(jìn)行CAG。使用美國GE3100數(shù)字平板血管造影機(jī)或Philiphs Allura Xper FD10型血管造影機(jī)(購自Philips Healthcare，Netherlands)采集右冠狀動脈的3個投照體位與左冠狀動脈的6個投照體位影像。

1.3.2 IVUS檢查

術(shù)前均予IVUS檢查，分別由回旋支到左主干、前降支到左主干行自動回撤記錄圖像。選用iLab IVUS系統(tǒng)(購自波士頓科學(xué)國際有限公司)，應(yīng)用40 MHz高頻率超聲導(dǎo)管，2.5 F的Atlantis SRPro(Boston Scientific，USA)。在IVUS檢查前，經(jīng)由動脈鞘管內(nèi)注入肝素(100 U·kg-1)，并向冠狀動脈內(nèi)推注0.1～0.2 mg硝酸甘油；沿導(dǎo)引鋼絲把超聲導(dǎo)管送至目標(biāo)冠狀動脈病變遠(yuǎn)端，選擇自動回撤裝置，將超聲導(dǎo)管從遠(yuǎn)端以0.5 mm/s勻速自動回撤到指引導(dǎo)管內(nèi)。實時記錄IVUS圖像，并離線分析圖像。

1.3.3 冠狀動脈造影定量測量(QCA)

選擇CAAS 5.9，Pie Medical Imaging，Maastricht，the Netherlands軟件對左前降支、左回旋支、左主干進(jìn)行冠狀動脈造影定量測量。明確具有手術(shù)指征后，即進(jìn)行相應(yīng)PCI手術(shù)，術(shù)后觀察記錄即刻影像學(xué)表現(xiàn)，并隨訪2年。

1.3.4 治療方法

術(shù)前5 d常規(guī)給予75 mg氯吡格雷、300 mg阿司匹林，1 次·d-1，給予不穩(wěn)定型心絞痛患者皮下注射5000 U低分子肝素，q12 h，術(shù)中予100 U·kg-1肝素鈉抗凝。依據(jù)QCA結(jié)果選擇合適的術(shù)式及支架，經(jīng)由右橈動脈路徑進(jìn)行操作，采用BMW導(dǎo)絲、6F指引導(dǎo)管施行手術(shù)，術(shù)中植入支架均屬于藥物洗脫支架；術(shù)后進(jìn)行常規(guī)心電圖監(jiān)測，皮下注射5000 U低分子肝素，q12 h，3 d后停用，并同時口服氯吡格雷、阿司匹林，阿司匹林劑量為300 mg·d-1，1個月后減為100 mg·d-1，氯吡格雷劑量為75 mg·d-1，均連續(xù)服用1年。

1.3.5 隨訪

經(jīng)過定期電話隨訪、住院復(fù)查或門診預(yù)約隨訪等方式進(jìn)行隨訪，術(shù)后半年每月隨訪1次，之后每3個月進(jìn)行1次隨訪，共2年，以對手術(shù)中遠(yuǎn)期效果進(jìn)行觀察。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察術(shù)前左主干、前降支及回旋支病變最小管腔面積(MLA)、最小管腔直徑(MLD)、斑塊負(fù)荷(PB)與其術(shù)后即刻影像情況及手術(shù)成功率，并對患者住院期間及出院后MACE(包括死亡、非致死性心肌梗死及靶病變重建)、支架內(nèi)血栓與支架內(nèi)再狹窄情況進(jìn)行隨訪。

冠狀動脈再狹窄判定標(biāo)準(zhǔn)為PCI血管段直徑狹窄>50%；手術(shù)成功判定標(biāo)準(zhǔn)[3]：術(shù)中主支、分支支架擴(kuò)張良好，主支血管狹窄<10%，無血管破裂、夾層等并發(fā)癥發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理，計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料正態(tài)分布且方差齊的兩個獨立樣本應(yīng)用t檢驗；含變量樣本<5時，采用Fisher’s精確概率法檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

6例患者中，應(yīng)用Reverse Crush技術(shù)1例、Step Crush技術(shù)2例、DK Crush技術(shù)3例，植入藥物洗脫支架共12枚，手術(shù)成功率為100%(6/6)，見圖1?；颊咝g(shù)后臨床癥狀均顯著緩解，未見嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)前后造影及IVUB虛擬組織學(xué)圖像等見封四圖1—2。

2.2 IVUS與QCA檢查情況

IVUS提示，6例患者的術(shù)前左主干MLA為(4.57±1.36)mm2，MLD為(2.28±0.48)mm；左前降支開口MLA為(3.89±1.66)mm2，PB為(67.20±11.87)%；左回旋支開口MLA為(4.87±0.51)mm2，PB為(64.26±5.15)%。

QCA提示，6例患者的術(shù)前分叉處MLD為(1.88±0.38)mm，左前降支MLD為(2.07±0.65)mm。

IVUS檢查左前降支MLD高于QCA檢查結(jié)果(P<0.05)，見表1—2，且患者左前降支與左主干病變均存在功能性缺血癥狀，具有PCI手術(shù)指征。

表1 6例患者的IVUS檢查結(jié)果

表2 6例患者的QCA檢查結(jié)果

2.3 隨訪

6例患者均經(jīng)電話隨訪或門診預(yù)約等方式隨訪2年，無病例脫落。有1例患者(病例6)在術(shù)后12個月內(nèi)行冠脈造影復(fù)查。6例患者隨訪期間均未出現(xiàn)MACE及支架血栓情況。

3 討論

左主干頸動脈平均長1.0～2.0 cm，直徑為0.3～0.5 cm，左主干雖短，但其供應(yīng)著左心室約75%的血液，作用巨大。有研究[4]指出，4%～6%冠脈粥樣硬化患者存在左主干病變，及時診治對減少不良心血管事件發(fā)生有重要意義。20世紀(jì)90年代，醫(yī)學(xué)界嘗試將金屬裸支架應(yīng)用于左主干病變的治療，但因其再狹窄率較高，逐漸被臨床放棄，CABG也是那段時期重建左主干病變血運的“金標(biāo)準(zhǔn)”。隨著PCI技術(shù)的不斷成熟、藥物支架的出現(xiàn)及抗血小板藥物功效的提升，加之部分患者身體狀況不耐受開胸手術(shù)，2012年中國經(jīng)皮冠脈介入指南指出孤立或單支及遠(yuǎn)端分叉左主干病變首選CABG(I類、A級)，次選PCI(Ⅱb類、B級)。2016年中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南則將左主干和三支病變的適應(yīng)證推薦納入到統(tǒng)一的SYNTAX評分標(biāo)準(zhǔn)；對于SYNTAX評分≤22分的三支病變，PCI的推薦級別由(Ⅱa，B)上升到(Ⅰ，B)。

但支架內(nèi)血栓發(fā)生率較高與由此造成的猝死風(fēng)險仍是藥物支架需解決的難題。劉華云等[5]指出，造成支架內(nèi)再狹窄及血栓形成的主要影響因素有支架邊緣附近殘留病變、支架貼壁不良、支架膨脹不全等。因此，臨床在進(jìn)行冠狀動脈病變介入治療時多輔以CAG或IVUS進(jìn)行指導(dǎo)。CAG主要通過二維成像以判定冠脈病變狀況，其提供的斑塊分布情況與病變血管的直徑、長度等信息不精確，易影響術(shù)者的判定。IVUS是近年來新興的冠狀動脈壁內(nèi)影像學(xué)診斷技術(shù)，能夠?qū)崿F(xiàn)冠狀動脈“三維”成像，進(jìn)而彌補(bǔ)CAG診斷及指導(dǎo)PCI治療時的不足。Cheng 等[6]指出，僅9%的患者冠脈病變近集中在左主干，而80%左右的患者常存在左主干合并多支冠脈病變，且多合并慢性完全閉塞或彌漫性鈣化。因此，僅進(jìn)行常規(guī)CAG檢查難以準(zhǔn)確判斷左主干分叉病變狀況。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)IVUS檢查的左主干、左前降支MLD均高于CAG檢查結(jié)果，提示IVUS檢查可更精確評價病變程度。

本研究對左主干分叉病變患者采用IVUS指導(dǎo)下改良CRUSH技術(shù)治療，結(jié)果顯示，6例患者手術(shù)成功率為100%(6/6)，術(shù)后臨床癥狀均顯著緩解，無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。表明該術(shù)式手術(shù)成功率較高，治療效果優(yōu)越。劉海偉等[7]對比了改良mini-Crush支架術(shù)與裙褲(Culotte)支架術(shù)治療冠狀動脈分支病變的療效，結(jié)果顯示，前者的球囊對吻后擴(kuò)張成功率(97.6%)優(yōu)于后者(91.5%)(P<0.05)；經(jīng)12個月隨訪顯示，兩者M(jìn)ACE發(fā)生率(10.1%比12.7%)及支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率(1.8%比3.5%)較為相近(P>0.05)，這也佐證了運用改良CRUSH技術(shù)其療效較優(yōu)越。

改良CRUSH技術(shù)包括Reverse Crush技術(shù)、Step Crush技術(shù)、DK Crush技術(shù)等，如何選擇具體的術(shù)式，有研究[8]提出，當(dāng)冠脈血管直徑>0.30 cm時可選用Balloon Crush技術(shù)；當(dāng)直徑>0.25 cm且右對吻較困難時可選用DK Crush技術(shù)；當(dāng)分支狹窄較輕不需要植入支架時可選用Reverse Crush技術(shù)，明確冠脈血管直徑及PB對術(shù)式的選擇，手術(shù)效果的提高具有重要意義。多項研究[9-10]報道，IVUS指導(dǎo)下進(jìn)行冠狀動脈真性分叉病變PCI治療能夠降低支架內(nèi)血栓和心肌梗死發(fā)生率，提高長期臨床療效。本研究對患者隨訪2年，未出現(xiàn)MACE及支架血栓情況。提示應(yīng)用IVUS指導(dǎo)左主干分叉病變改良CRUSH技術(shù)治療，具有很好的安全性和臨床中遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，IVUS指導(dǎo)下改良CRUSH技術(shù)治療左主干分叉病變效果明顯，手術(shù)成功率高,具有較好的安全性和臨床中遠(yuǎn)期療效。但本研究樣本量較少，統(tǒng)計學(xué)可能欠精確，有待今后改善。

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(責(zé)任編輯：羅芳)

2017-01-09

R543

A

1009-8194(2017)05-0016-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.05.007