李 卓，閻效紅，田小榮，范曉茜，高君君，苑洪蓮，趙 舸

（山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001）

手術(shù)煙霧中PM2.5污染的研究和防范措施

李 卓，閻效紅，田小榮，范曉茜，高君君，苑洪蓮，趙 舸

（山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001）

目的 探討手術(shù)煙霧中PM2.5污染的研究及防范措施。方法 本課題組是選擇普外科開(kāi)腹手術(shù)50例和腹腔鏡手術(shù)50例，，在層流手術(shù)室這種特殊環(huán)境下，進(jìn)行不同術(shù)式、以術(shù)野為中心手術(shù)人員的不同站位、不同電刀、不同頻率、不同人體組織類(lèi)型PM2.5濃度的監(jiān)測(cè)、數(shù)據(jù)收集和分析。結(jié)果 通過(guò)研究，發(fā)現(xiàn)電刀煙霧中PM2.5的濃度最高時(shí)能達(dá)到嚴(yán)重污染狀態(tài)的4～5倍，而且頻率越高，人體組織密度越大，PM2.5的濃度越高。長(zhǎng)此以往，對(duì)醫(yī)務(wù)人員身心健康會(huì)造成巨大的危害。結(jié)論 通過(guò)研究，找到PM2.5污染的嚴(yán)重程度，制定防范措施，加強(qiáng)科學(xué)管理和規(guī)范操作，以維護(hù)醫(yī)護(hù)人員身心健康為主要目的，確保醫(yī)務(wù)人員的健康不受損害。

霧霾；電刀煙霧；PM2.5

霧霾是我國(guó)當(dāng)今社會(huì)最重要和最熱門(mén)的一個(gè)話題。它一種大氣污染狀態(tài)[1]，氣體能直接進(jìn)入并粘附在人體下呼吸道和肺葉中，誘發(fā)多種疾病，如咽炎、氣管炎、哮喘、結(jié)膜炎、高血壓、腦溢血等等疾病，呼吸道和心血管疾病成為最易發(fā)的兩大疾病，對(duì)人體健康非常有傷害。二氧化硫、氮氧化物以及可吸入顆粒物這三項(xiàng)是霧霾主要組成，前兩者為氣態(tài)污染物，最后一項(xiàng)顆粒物才是加重霧霾污染的罪魁禍?zhǔn)譡2]。顆粒物的英文縮寫(xiě)為PM，北京監(jiān)測(cè)的是PM2.5，指大氣中直徑小于或等于2.5微米的顆粒物，其富含有大量的有毒、有害物質(zhì)。這種顆粒本身既是一種污染物，又是重金屬、多環(huán)芳烴等有毒物質(zhì)的載體[3]。2012年2月，國(guó)務(wù)院發(fā)布的《環(huán)境空氣質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》增加了PM2.5監(jiān)測(cè)指標(biāo)。2012年10月6日，北京35個(gè)PM2.5監(jiān)測(cè)站點(diǎn)試運(yùn)行數(shù)據(jù)全部上線。2014年1月4日，國(guó)家首次將霧霾天氣納入2013年自然災(zāi)情進(jìn)行通報(bào)。2014年2月，習(xí)近平在北京考察時(shí)指出：應(yīng)對(duì)霧霾污染、改善空氣質(zhì)量的首要任務(wù)是控制PM2.5，PM2.5是造成霧霾天氣的主要“元兇”[4]。2016年11月，北京霧霾發(fā)現(xiàn)耐藥菌，人類(lèi)最后的抗生素對(duì)它束手無(wú)策。為什么一直在強(qiáng)調(diào)霧霾和PM2.5呢？就是因?yàn)榻诎l(fā)現(xiàn)在電刀煙霧中也含有PM2.5，并達(dá)到了嚴(yán)重污染狀態(tài)。手術(shù)人員在層流手術(shù)室這種特殊的工作環(huán)境中，工作時(shí)間長(zhǎng)，強(qiáng)度大，而且時(shí)刻處于高度緊張狀態(tài)，再長(zhǎng)期接觸該類(lèi)有害氣體，無(wú)形中給我們手術(shù)室人員的身心健康造成嚴(yán)重?fù)p害。所以我們對(duì)手術(shù)煙霧中PM2.5做了詳細(xì)的研究，并取得了結(jié)果。而且也被選為第21屆全國(guó)手術(shù)室護(hù)理學(xué)術(shù)交流會(huì)議大會(huì)交流文章。

1 實(shí)驗(yàn)條件與方法

1.1 儀器和設(shè)備

選擇的是博朗通Bramc空氣質(zhì)量檢測(cè)儀（最大值：999 μg/m3）。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

本課題組是選擇普外科開(kāi)腹手術(shù)50例和腔鏡手術(shù)50例，在層流手術(shù)室這種特殊環(huán)境下，對(duì)手術(shù)煙霧進(jìn)行PM2.5濃度的監(jiān)測(cè)。

（1）觀察開(kāi)腹手術(shù)使用高頻電刀，進(jìn)行以術(shù)野為中心醫(yī)務(wù)人員不同站位（主刀、器械護(hù)士）PM2.5濃度的監(jiān)測(cè)。

（2）觀察腹腔鏡手術(shù)使用電凝時(shí)PM2.5濃度的監(jiān)測(cè)。

（3）觀察開(kāi)腹手術(shù)中不同頻率、不同人體組織類(lèi)型PM2.5濃度的監(jiān)測(cè)。

（4）取胎盤(pán)一個(gè)，對(duì)其進(jìn)行不同電刀、電刀與超聲刀、以及給博朗通空氣質(zhì)量檢測(cè)儀吸煙孔包住外科口罩之后PM2.5的濃度。

（5）觀察應(yīng)用新型專(zhuān)利產(chǎn)品柯惠（現(xiàn)美敦力）生產(chǎn)的“手術(shù)煙霧排除系統(tǒng)”在手術(shù)中的應(yīng)用效果。

2 結(jié) 果

根據(jù)PM2.5檢測(cè)網(wǎng)的空氣質(zhì)量新標(biāo)準(zhǔn)，24 h平均值標(biāo)準(zhǔn)值分布如下，見(jiàn)表1。

表1 24 h平均值標(biāo)準(zhǔn)值分布

（1）開(kāi)腹手術(shù)使用高頻電刀時(shí)，將PM2.5監(jiān)測(cè)儀分別放在主刀頭部的位置（距離切口上方大概20～30 cm左右）和器械護(hù)士的頭部位置，測(cè)量結(jié)果為：在不使用吸引器的情況下，主刀的位置切皮時(shí)PM2.5的濃度就能達(dá)到1023～1246 μg/m3，超出嚴(yán)重污染的4～5倍。使用吸引器后就是176.14～280.53 μg/m3，達(dá)到重度和嚴(yán)重污染狀態(tài)。隨著進(jìn)入深部體腔后，PM2.5濃度會(huì)隨之下降，達(dá)到42.07～212.90 μg/m3，在良和重度污染之間。而器械護(hù)士的位置切皮時(shí)不使用吸引器的情況下，PM2.5濃度能達(dá)到327～486 μg/m3，是嚴(yán)重污染的1.5倍，使用吸引器后PM2.5濃度是118～260 μg/m3，達(dá)到中重度污染狀態(tài)。隨著進(jìn)入深部體腔后，PM2.5濃度會(huì)隨之下降，在22.31～130.16 μg/m3，在優(yōu)和中度污染之間。

（2）腹腔鏡手術(shù)使用電凝鉤時(shí)，視野不清晰通過(guò)Trocar的排氣孔放出煙霧時(shí)，及做小切口切開(kāi)腹膜的一瞬間，手術(shù)床50 cm以?xún)?nèi)PM2.5濃度就能達(dá)到394.93～577.62 μg/m3，是嚴(yán)重污染的兩倍。

（3）在使用雙極電凝時(shí)，PM2.5的濃度在0～4.56，空氣質(zhì)量等級(jí)為優(yōu)。隨著電刀功率越高及組織致密度的增加，PM2.5濃度就越高。根據(jù)組織類(lèi)型PM2.5濃度由低到高排序依次是：血管組織、皮下脂肪組織、肌肉組織、肝脾組織、皮膚。

（4）取胎盤(pán)一個(gè)，分別在同一高度同一頻率對(duì)威力刀、康美刀、能量平臺(tái)的單極模式進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)煙霧中PM2.5的數(shù)據(jù)是一樣的，不使用吸引器的情況下持續(xù)電凝最高值都能達(dá)到999，也是博朗通空氣質(zhì)量檢測(cè)儀的最高值。使用吸引器后PM2.5數(shù)值在120～290。超聲刀在不使用吸引器狀態(tài)下PM2.5最高值是252 μg/m3，使用吸引器后PM2.5最高值是78 μg/m3。給博朗通空氣質(zhì)量檢測(cè)儀吸煙孔包住外科口罩之后發(fā)現(xiàn)PM2.5的濃度不會(huì)發(fā)生改變。這些數(shù)據(jù)均在手術(shù)煙霧停止產(chǎn)生15 min后才會(huì)降為零。

（5）應(yīng)用柯惠（現(xiàn)美敦力）生產(chǎn)的新型專(zhuān)利產(chǎn)品 “手術(shù)煙霧排除系統(tǒng)”，將排煙機(jī)與電刀主機(jī)連接，排煙刀筆接在電刀主機(jī)上，再將排煙管與排煙機(jī)連接，可有效排除并過(guò)濾手術(shù)煙霧，檢測(cè)結(jié)果PM2.5濃度最高值為57 μg/m3。

3 討 論

（1）早在1996年美國(guó)就開(kāi)始了手術(shù)室煙霧的防范，AORN開(kāi)始呼吁：不要成為手術(shù)煙霧的受害者。電刀對(duì)一克組織15 min所產(chǎn)生的煙霧等于60支香煙的危害。Hoglan研究認(rèn)為手術(shù)煙霧中含有600種以上的化學(xué)成分。近年來(lái)醫(yī)護(hù)人員由于職業(yè)暴露產(chǎn)生的不良反應(yīng)不斷增加[5]。

（2）空氣中的PM2.5，是指能夠入肺粒子的大小,所以PM2.5的濃度更能準(zhǔn)確反映空氣質(zhì)量。2015年8月，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院王弘愷等發(fā)現(xiàn)[6]在手術(shù)切開(kāi)第一刀后3～6 s，手術(shù)部位40 cm內(nèi)PM2.5濃度就迅速達(dá)到了149.4～245.7 μg/m3，高于正常值2～4倍。而在腹腔鏡手術(shù)中，套管針閥打開(kāi)3 s后，空氣中的PM2.5濃度就達(dá)到了峰值517.5 μg/m3，達(dá)到嚴(yán)重污染狀態(tài)。

（3）PM2.5被吸入支氣管后,沉積在肺泡上，可溶性成分會(huì)被血液吸收, ＜0.1 μm的粒子更可通過(guò)肺間質(zhì)直接進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)。PM2.5導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)病機(jī)制可能是改變血液成分的組成與數(shù)量、改變心臟的功能狀態(tài)、或自由基的損害作用。

（4）腹腔鏡手術(shù)中操作空間是需要借助二氧化碳?xì)飧箘?chuàng)造的，而且術(shù)中使用電外科設(shè)備一樣會(huì)產(chǎn)生大量煙霧，經(jīng)常會(huì)使視野模糊，為了使視野清晰就要經(jīng)穿刺孔排放煙霧，有學(xué)者提出霧化播散假說(shuō)：氣腹條件下脫落的腫瘤細(xì)胞能以懸浮狀態(tài)存在，懸浮腫瘤細(xì)胞就是它的霧化狀態(tài)，通過(guò) “煙囪效應(yīng)”向穿刺孔聚集粘附種植[7]。

（5）手術(shù)煙霧的分布,電刀激發(fā)5 min后，煙霧顆粒濃度從60000每立方英尺增加到1000000每立方英尺煙霧顆粒的運(yùn)動(dòng)速度為9～18 m/s，煙霧顆?？焖俪錆M整個(gè)手術(shù)室，電刀停止激發(fā)20 min后手術(shù)室煙霧顆粒水平恢復(fù)至初始濃度[9]。

（6）手術(shù)人員在這樣的工作環(huán)境中，工作時(shí)間長(zhǎng)，強(qiáng)度大，而且時(shí)刻處于高度緊張狀態(tài)，空氣的污染度與我們接觸時(shí)間的長(zhǎng)短和量的多少有著密切的關(guān)系[9]。長(zhǎng)期接觸手術(shù)煙霧，給醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)了嚴(yán)重的身心疾患。因此重視手術(shù)煙霧，成為了當(dāng)今手術(shù)管理工作者的重要課題[10]。

4 制定防范和改進(jìn)措施

4.1 提高手術(shù)人員的防護(hù)知識(shí)與相應(yīng)技能

手術(shù)人員均需接受手術(shù)煙霧的成分、危害、防范知識(shí)的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，必要時(shí)佩戴防護(hù)眼鏡。而且手術(shù)中臺(tái)上醫(yī)師應(yīng)盡量將頭偏離操作部位的正上方，減少手術(shù)煙霧的吸入，助手也要用吸引器及時(shí)吸走手術(shù)中產(chǎn)生的煙霧，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。

4.2 減少煙霧的吸入

手術(shù)口罩經(jīng)檢測(cè)是不能直接過(guò)濾電刀煙霧的顆粒。而且在實(shí)際使用中口罩無(wú)法與臉部緊貼，手術(shù)煙霧會(huì)從寬松部位進(jìn)入鼻腔或口腔[12]。手術(shù)中應(yīng)佩戴高性能過(guò)濾口罩，而且口罩一定要扣緊臉部，口鼻周?chē)鷽](méi)有縫隙。同時(shí)，為了保護(hù)手術(shù)人員眼睛，應(yīng)佩戴護(hù)目鏡。

4.3 減少暴露危險(xiǎn)的方法

手術(shù)中應(yīng)盡量選用煙少，性能高的電刀，還要及時(shí)徹底清理電刀頭上的焦痂，因?yàn)槎嘤嗟慕M織消融也能增加組織壞死和煙霧的產(chǎn)生，所以減少不必要的組織消融是事關(guān)重要的。

4.4 排出的煙霧被吸引器吸走

腹腔鏡手術(shù)視野不清需要排煙時(shí)，可使用24號(hào)T管，把橫的部位剪掉，一頭接50 mL注射器針頭，另一頭接在5 mm Trocar的排氣孔上，因?yàn)橹挥?4號(hào)T管可正好套在5 mm Trocar的排氣孔上，然后將針頭的一端扎進(jìn)吸引器管內(nèi)，排出的煙霧就可以直接被吸引器吸走。也可預(yù)防腫瘤細(xì)胞種植在穿刺孔。

4.5 排除及過(guò)濾煙霧

手術(shù)室吸引系統(tǒng)吸引器的吸力不足，無(wú)法完全抽吸快速擴(kuò)散的手術(shù)煙霧。應(yīng)用新型專(zhuān)利產(chǎn)品柯惠（現(xiàn)美敦力）生產(chǎn)的“手術(shù)煙霧排除系統(tǒng)”，可有效排除并過(guò)濾手術(shù)煙霧。

綜上所述，首先讓我們醫(yī)務(wù)人員了解手術(shù)煙霧的成分和對(duì)人體的危害，加強(qiáng)培訓(xùn)及防范意識(shí)，并且制定改進(jìn)措施，加強(qiáng)科學(xué)管理，規(guī)范操作，改善醫(yī)護(hù)人員對(duì)電刀煙霧的吸入，將電刀煙霧PM2.5污染程度降到最低，以維護(hù)醫(yī)護(hù)人員身心健康為主要目的，確保醫(yī)務(wù)人員健康不受損害。

[1] 大豐地方海事加強(qiáng)霧霾天氣安全監(jiān)管.[2015-3-9].

[2] 人大代表建議：霧霾天氣 可取消學(xué)生室外活動(dòng).[2015-3-9].

[3] 《霧霾天氣這樣過(guò)》.[2015-3-9].

[4] NASA公布中國(guó)霧霾衛(wèi)星圖:灰?guī)谋本┫蛭髂涎由?[2015-12-2]

[5] 于長(zhǎng)杰.手術(shù)室護(hù)士的職業(yè)暴露及其防護(hù)措施［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南,2014,4(29):389-390．

[6] Hong-Kai W,Fei M,Chun-Guang M,et al.Evaluation of fine parti-cles in surgical smoke from an urologist's operating room by time and by distance[J].Intemational Urology&Nephrolo gy,2015,47(10):1671-1678.

[7] KAZEMIER G, BO NJER HJ, BERENDS FJ, et al. Port site metastases after laparoscopic colorectal surgery[J]. BrJ Surg, 1995,(82):1141-1142.

[8] FanJKM, ChanFSY, ChuKM. Surgicalsmoke[J].AsainJ Surg,2009,32(4)：253-257.

[9] 胡文娟,陳宗南,王偉力.術(shù)中電刀產(chǎn)生煙霧的粒徑分布及擴(kuò)散特點(diǎn)［J］.解放軍護(hù)理雜志,2012,11(29):64-65.

[10] 胡艷艷．外科護(hù)士職業(yè)暴露與防范［G］.全國(guó)醫(yī)院感染護(hù)理新進(jìn)展研討會(huì)論文匯編,2010: 75-77．

[11] Varghese GM,Abraham OC, Mathai D．.Post-exposure prophylaxis for blood borne viral infections in healthcare workers［J］．Post grad Med J,2013,79:324-328．

[12] Brenda CU.The hazardsofsurgicalsmoke[J].AornJ,2008,87(84).

本文編輯：蘇日力嘎

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ISSN.2096-2479.2017.16.172.02