周豫靜

（同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院胸外科，上海 200433）

劍突下單孔胸腔鏡同期雙側(cè)肺葉切除患者的圍術(shù)期護理

周豫靜

（同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院胸外科，上海 200433）

目的 對實行劍突下單孔胸腔鏡同期雙側(cè)肺葉切除手術(shù)患者的圍術(shù)期護理情況進行總結(jié)。方法 選取2016年7月～2017年2月在我院胸外科全麻下實施劍突下胸腔鏡同期雙側(cè)肺葉切除手術(shù)的患者12例，對患者進行圍手術(shù)期護理，經(jīng)過術(shù)前準(zhǔn)備，呼吸道護理及術(shù)后生命體征的觀察，保持胸腔引流通暢，疼痛管理,早期下床活動和術(shù)后功能鍛煉。結(jié)果 全部患者手術(shù)后的恢復(fù)狀況良好，均康復(fù)出院。結(jié)論 對劍突下單孔胸腔鏡同期雙側(cè)肺葉切除的患者應(yīng)該加強健康宣教，在術(shù)后注意監(jiān)測病情的變化，做好疼痛處理，協(xié)助患者做好康復(fù)練習(xí)，可以使患者的加快恢復(fù)速度，減少并發(fā)癥發(fā)生率，使患者盡快出院。

劍突下；胸腔鏡；同期；雙側(cè)；肺葉切除；護理

微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)已經(jīng)在臨床范圍內(nèi)被廣泛認(rèn)同，也是未來手術(shù)發(fā)展的一種趨勢，而腔鏡技術(shù)是實現(xiàn)這種趨勢的必不可少的一種工具[1]。常規(guī)單孔胸腔鏡同期雙側(cè)肺葉切除手術(shù)是將胸腔鏡經(jīng)患者肋間隙插入一側(cè)胸腔進行手術(shù)后再進行另一側(cè)的手術(shù)。術(shù)中需翻身，手術(shù)時間較長，手術(shù)創(chuàng)傷大，雙側(cè)胸廓完整性受損，對患者呼吸，循環(huán)系統(tǒng)功能影響較大[2]。手術(shù)中器械進出雙側(cè)胸腔，壓迫兩側(cè)肋間神經(jīng)，以及術(shù)后留置雙側(cè)胸腔引流管刺激肋間神經(jīng)都會引起患者術(shù)后急性和慢性疼痛。術(shù)后因疼痛患者不配合進行深呼吸及有效咳嗽咳痰，以致延遲肺擴張，進而延遲術(shù)后胸腔引流管的拔除。且在患者的雙側(cè)均留置引流管，會延緩患者下床的時間，進而對患者的恢復(fù)速度產(chǎn)生影響。而利用劍突下的單孔胸腔鏡同期雙側(cè)肺葉切除術(shù)技術(shù)，手術(shù)切口周圍沒有骨性結(jié)構(gòu)存在，術(shù)中不壓迫肋間神經(jīng)[3]，術(shù)中不需要翻身，手術(shù)時間縮短。雙側(cè)胸廓完整，術(shù)后患者的疼痛減輕，能積極配合術(shù)后咳嗽咳痰，促進肺復(fù)張，手術(shù)后引流管放置的時間也顯著縮短，患者在手術(shù)后的疼痛問題和皮膚感覺障礙等問題得到了緩解。選取2016年7月～2017年2月在我院胸外科全麻下實施劍突下胸腔鏡同期雙側(cè)肺葉切除手術(shù)的患者12例。國內(nèi)目前該手術(shù)實施很少，尚屬于創(chuàng)新技術(shù)，并無相應(yīng)護理常規(guī)，所報道的是我院胸外科護理小組初步探索總結(jié)經(jīng)驗而成，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料（見表1）

12例患者手術(shù)后均留置劍突下雙側(cè)胸腔引流管各一根，接一次性胸腔引流瓶，有3例患者除留置劍突下雙側(cè)胸腔引流管各一根，接一次性胸腔引流瓶外，還位于右側(cè)腋中線第7肋間和左側(cè)腋前線第5肋間各留置胸腔微管一根接引流袋。有8例患者術(shù)后第2天胸片示肺擴張良好，給予拔除胸腔引流管及胸腔微管。有4例患者術(shù)后第3天胸片示肺擴張良好，給予拔除胸腔引流管及胸腔微管。平均拔管時間為（3.55±0.5）天。

1.2 手術(shù)方法

12例患者均在靜脈復(fù)合麻醉下行雙腔氣管插管，平臥位，左側(cè)抬高45°，在劍突下切口，切口長度為5 cm，將右側(cè)胸膜打開，進入胸腔。放入胸腔鏡，明確病變部位于右肺，切除右肺含肺大皰組織。再予右側(cè)抬高45°，原劍突下切口，打開左側(cè)胸膜進入胸腔，置入胸腔鏡明確病變部位于左肺，切除左肺含肺大皰組織。如果患者為惡性變，則先進行病變肺葉的切除，然后進行淋巴清掃。術(shù)畢9例患者均于劍突下切口處放置左右胸腔閉式引流管引流，3例患者于右側(cè)腋中線第7肋間和左側(cè)腋前線第5肋間留置胸腔微管一根接引流袋。

表1 患者的一般資料

2 結(jié) 果（見表2）

表2 劍突下單孔與雙側(cè)側(cè)胸單孔術(shù)式情況比較

12例患者手術(shù)順利，術(shù)中無需左右翻身，平均手術(shù)時間明顯少于常規(guī)胸腔鏡同期雙側(cè)肺葉切除患者，所有患者均按照原定計劃完成手術(shù)，手術(shù)后疼痛患者自述可以忍耐，均沒有使用強效鎮(zhèn)痛劑，很快恢復(fù)生活自理能力，患者的肩關(guān)節(jié)活動范圍未出現(xiàn)變化。患者的拔管時間和住院時間與常規(guī)胸腔鏡同期雙側(cè)肺葉切除患者相比顯著減少。12例患者手術(shù)后恢復(fù)狀況良好，未出現(xiàn)肺不張和肺栓塞等并發(fā)癥。2例患者因術(shù)后使用持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛泵引起惡心嘔吐，給予對癥治療后癥狀緩解。

3 護 理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 呼吸道護理。術(shù)前給予霧化吸入，以控制呼吸道感染，凈化氣道，促進排痰，為手術(shù)做準(zhǔn)備。

3.1.2 呼吸功能鍛煉。根據(jù)患者的病情選擇合適的鍛煉方法，只適宜在低運動強度下進行鍛煉。并且由護理人員教授患者腹式縮唇呼吸法護士指導(dǎo)患者進行練習(xí)，早晚各10～20 min。并且對患者咳痰的方法也要進行規(guī)范，對患者練習(xí)的情況進行督促，并且對鍛煉的結(jié)果進行評估。

3.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)前進行常規(guī)準(zhǔn)備，包括配血，灌腸，備皮等，手術(shù)前6 h禁食，手術(shù)前2 h禁水，在備皮時應(yīng)該注意除了對劍突下皮膚進行備皮處理外，還應(yīng)該對常規(guī)胸腔鏡雙側(cè)肺葉切除手術(shù)區(qū)進行準(zhǔn)備，以免術(shù)中轉(zhuǎn)常規(guī)胸腔鏡肺葉切除手術(shù)。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 術(shù)后生命體征監(jiān)測。給予患者48 h心電監(jiān)護，對患者的呼吸，心跳，脈搏，血壓進行測定，并且對血氧飽和度進行監(jiān)測，不能低于96%，如果數(shù)據(jù)出現(xiàn)異常及時報告主管醫(yī)師進行處理。

3.2.2 術(shù)后疼痛管理。常規(guī)胸腔鏡同期雙側(cè)肺葉切除患者在手術(shù)后所產(chǎn)生的疼痛主要原因是手術(shù)的創(chuàng)傷比較大，胸廓受到的損傷程度高，在手術(shù)過程中常常因為操作對肋骨，肋間神經(jīng)產(chǎn)生損傷，另外手術(shù)后引流管的放置也容易引起刺激[3]，有些患者可能轉(zhuǎn)變成慢性的疼痛，所謂慢性疼痛是指持續(xù)2個月以上的疼痛或者感覺出現(xiàn)異常的現(xiàn)象[4]。采用劍突下單孔胸腔鏡同期雙側(cè)肺葉切除方法進行手術(shù)的患者，手術(shù)的切口位置在劍突下，完全避免了對胸廓的影響，術(shù)后患者的疼痛大大減輕。見表3。

表3 劍突下雙側(cè)胸單孔術(shù)式術(shù)后疼痛情況（±s）

表3 劍突下雙側(cè)胸單孔術(shù)式術(shù)后疼痛情況（±s）

術(shù)后8 h1 d2 d3 d出院前劍突下單孔2.39±0.992.06±0.851.68±0.871.29±0.780.48±0.51雙側(cè)單孔3.4±1.163.17±0.992.8±0.892.2±0.891.43±0.90 Mann-Whitney U檢驗238.5201.5183217.5189.5 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001組別

3.2.3 臥位護理?；颊呤中g(shù)后取平臥位，等待患者從麻醉狀態(tài)中清醒，待完全清醒后，將患者的上身抬高，角度控制在15°～30°，6 h后可取45°，護理人員協(xié)助患者坐起咳嗽[5]，利用劍突下單孔胸腔鏡同期雙側(cè)肺葉切除手術(shù)技術(shù)的患者，由于引流管的位置在劍突下，不影響患者的側(cè)臥體位變化，即有利于呼吸，減輕劍突下傷口張力，減輕傷口疼痛，又不影響引流效果，同時增加患者臥位舒適度，減輕臀部皮膚剪切力。

3.2.4 術(shù)后呼吸道護理。劍突下單孔胸腔鏡同期雙側(cè)肺葉切除手術(shù)對患者所造成的創(chuàng)傷程度比較小，患者從麻醉狀態(tài)清醒后，護理人員就應(yīng)該鼓勵患者進行深呼吸?；颊郀顟B(tài)穩(wěn)定后，讓患者取半臥位或者坐位，協(xié)助患者進行胸背后叩擊，叮囑患者借呼吸的力量將痰液咳出，防止痰液滯留，如果患者的痰液過于黏稠，可適當(dāng)給予霧化，對痰液進行稀釋，協(xié)助患者排出。在手術(shù)后第1天教會患者腹式呼吸的方法，并協(xié)助其進行練習(xí)。12例患者因劍突下單孔胸腔鏡同期雙側(cè)肺葉切除手術(shù)較常規(guī)胸腔鏡手術(shù)因無胸腔引流管刺激肋間神經(jīng)，疼痛減輕，患者術(shù)后有效咳嗽咳痰依從性好，術(shù)后肺復(fù)張良好。

3.2.5 胸腔引流管護理。①常規(guī)雙側(cè)胸腔鏡肺葉切除手術(shù)是由肋間隙放置胸腔引流管，因成角度關(guān)系，胸腔引流管易被壓迫，扭曲或阻塞，發(fā)生胸腔積液和積氣引流不暢，而劍突下放置胸腔引流管，角度的問題不存在，引流可以保持時刻通暢，在患者采取半臥位的情況下，引流更為通常。②護理人員應(yīng)準(zhǔn)確記錄引流液的量，顏色及性質(zhì)?；颊哂陕樽硖K醒室回術(shù)后監(jiān)護室時，護士應(yīng)認(rèn)真與麻醉師交班[6]，確認(rèn)從劍突下留置的左右胸腔引流管，并用醒目標(biāo)示在胸腔引流管上注明右側(cè)及左側(cè)，以便以后的護理者能準(zhǔn)確記錄雙側(cè)的引流量。在本研究中，有3例患者在右側(cè)腋中線第7肋間和左側(cè)腋前線第5肋間各留置一個引流管，應(yīng)注意在患者下床活動時胸腔微管接引流袋內(nèi)的引流量不可≥300 mL，以免因重力原因引流胸腔微管滑脫，造成非計劃性拔管意外的發(fā)生。

3.2.6 鼓勵并協(xié)助患者早期活動。此種手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷比較小，疼痛程度較輕，患者在麻醉狀態(tài)恢復(fù)后6 h就可以鼓勵患者在病床上進行下肢的活動，如果手術(shù)后1天患者的情況平穩(wěn)，則鼓勵其進行下床活動，防止出現(xiàn)肺部感染和下肢深靜脈血栓。

3.2.7 術(shù)后康復(fù)鍛煉。常規(guī)胸腔鏡同期雙側(cè)肺葉切除手術(shù)為防止術(shù)后胸腔肌肉黏連[7]，要求患者每日要進行上肢的運動，但是在手術(shù)后放置的引流管會對上肢的運動進行限制，如果患者運動過度，傷口的牽拉疼痛會無法忍受，所以很少有患者能夠嚴(yán)格按照要求進行練習(xí)，如果練習(xí)不到位，患者的恢復(fù)速度又會受到影響，增加各種并發(fā)癥發(fā)生率。而進行劍突下單孔胸腔鏡同期雙側(cè)肺葉切除手術(shù)的12例患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動范圍基本與術(shù)前一樣[8]，且進行雙側(cè)上肢及肩關(guān)節(jié)活動不影響手術(shù)傷口，患者依從性好。從對術(shù)后患者回訪中也發(fā)現(xiàn)，常規(guī)胸腔鏡同期雙側(cè)肺葉切除手術(shù)術(shù)后患者進行患側(cè)上肢及肩關(guān)節(jié)活動時，會增加手術(shù)切口的張力，影響術(shù)后切口愈合，延長了切口拆線時間。

4 結(jié) 語

劍突下單孔胸腔鏡同期雙側(cè)肺葉切除術(shù)較常規(guī)胸腔鏡同期雙側(cè)肺葉切除手術(shù)術(shù)后患者有手術(shù)時間縮短，雙側(cè)胸廓完整，術(shù)后急性疼痛減輕，術(shù)后能早期下床活動，術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動不受影響。劍突下單孔胸腔鏡同期雙側(cè)肺葉切除術(shù)護理，術(shù)前加強宣教，在手術(shù)后注意監(jiān)測病情的變化，對患者的疼痛做好處理，協(xié)助患者做好康復(fù)練習(xí)，可以使患者的恢復(fù)速度加快，減小并發(fā)癥發(fā)生率，使患者盡快出院。

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本文編輯：張 鈺

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ISSN.2096-2479.2017.18.75.03