張 藝，代 芬，王曉麗，蔣 薇，張麗敏*

（第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院心內科，重慶 400037）

信息化管理在PCI術后患者慢病管理中的探索與實踐

張 藝，代 芬，王曉麗，蔣 薇，張麗敏*

（第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院心內科，重慶 400037）

目的 探討信息化慢病管理模式對PCI術后患者的影響。方法 將2016年2月～2017年2月因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病入院并行PCI的患者200例，隨機分為試驗組(100例)和對照組(100例)，兩組皆采用常規(guī)治療和慢病管理模式，試驗組在此基礎上實施信息化慢病管理。包括下載慢病管理APP，建立患者檔案，針對患者情況進行藥物處方、飲食處方、運動處方、戒煙處方、心理處方這五大處方管理，且定期提醒患者服藥、復診等，進行為期12個月的跟蹤隨訪。結果 試驗組患者冠狀動脈粥樣硬化性心臟病相關知識和危險因素知曉率、焦慮抑郁狀態(tài)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 信息化慢病管理能夠提高PCI術后患者的自我管理意識，樹立良好的生活習慣，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質量，并且提高患者滿意度。

信息化慢病管理；PCI術后；自我管理；滿意度

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)因具有療程短，創(chuàng)傷小，療效顯著等優(yōu)點，在臨床上廣泛開展。PCI雖然改善了心肌缺血，減少了心血管事件的發(fā)生，但沒有改變動脈粥樣硬化的基礎，需要終身服藥，監(jiān)測、預防再狹窄等。因此PCI術后的患者需要長期服藥、健康飲食、合理運動、保持樂觀心態(tài)、戒煙限酒、監(jiān)測生命體征等慢病照護的長效機制，預防和避免發(fā)生心臟事件及急危重癥狀態(tài)。

傳統(tǒng)的慢病管理模式引入臨床作為優(yōu)質護理服務延伸項目有利于全面掌握患者資料，制定個性化的健康教育計劃，對患者出院后發(fā)生的不良情況及時干預減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生活質量減輕患者經濟負擔提升服務滿意度[2]，但是傳統(tǒng)的慢病管理模式還是存在著時間、地點及成本等局限。隨著國家愿景與政策支持，通過全民健康綱要，冠心病PCI術后的患者可以根據無線通信網絡、互聯(lián)網和多媒體技術等信息資源，運用智能手機等移動設備，通過網絡APP軟件克服時間、地點、成本等局限性，通過文字、圖片、視頻等簡單有趣表達形式為患者提供快捷、方便的醫(yī)療護理健康知識。醫(yī)護人員與患者之間溝通將更加方便靈活，不受時間、地點的限制，更好地為患者隨時溝通，答疑解惑，健康宣教。因此利用互聯(lián)網+醫(yī)療護理而實現(xiàn)醫(yī)-護-養(yǎng)一體化信息溝通交流管理平臺，從而達到醫(yī)院、社區(qū)、家庭的合作互贏?，F(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月～2017年2月因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病入院并行PCI的患者200例，其中男115例，女85例；年齡40～69歲，全部患者符合冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的診斷標準；隨機分為試驗組(100例)和對照組(100例)。兩組在年齡、性別、合并癥構成比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 納入標準:

①符合冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標準；②住院期間行PCI治療；③為本地患者能按時復診；④有智能手機可以下載并使用慢病管理APP的患者；⑤患者年齡：40歲≤年齡≤70歲；⑥患者同意并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準

①在我科未進行PCI的患者;②不愿參加本研究或中途退出者；③患者拒絕簽署知情同意書；④精神異常的患者。

1.2.3 退出標準

①病情變化，如患者發(fā)生急危重癥（心肌梗死、心力衰竭、心臟驟停等）；②患者參加本研究中途死亡；③患者不愿意使用慢病管理APPA可隨時退出本試驗

1.2.4 干預方法

經過第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院倫理委員會批準后進入臨床研究：采用單盲法對心血管內科PCI術后患者進行研究，專人向患者解釋臨床試驗過程，并征得患者及家屬的同意后簽署“患者知情同意書”后方能執(zhí)行。①試驗組入組后立即下載慢病管理app，對PCI術后患者提供“私人定制”式的醫(yī)護措施、自我保健措施等，每天由健康管理師負責一對一推送提醒按時服藥業(yè)務、飲食指導、運動指導、戒煙指導，針對患者測量的生命體征進行分析并上報主管醫(yī)生，避免嚴重血管并發(fā)癥和不良臨床心血管事件的發(fā)生。按照PCI術后1個月、3個月、6個月、1年提醒患者定期檢查預防冠脈再狹窄，定期推送健康教育講座，積極回復患者的疑問。②對照組由健康教育護士在患者出院時進行健康教育，對患者進行藥物指導、飲食指導、運動指導、戒煙指導、心理指導，并且于PCI術后1個月、3個月、6個月、1年電話提醒患者定期檢查預防冠脈再狹窄。③兩組患者PCI術后1個月、3個月、6個月、1年與術前分別進行血壓、血糖、血脂、服藥依從性、生活質量等各項指標錄入生命指標統(tǒng)計表，隨時監(jiān)控PCI術后患者的健康狀況；或者由患者在APP隨訪界面輸入自己每次復診的各項化驗、心電圖、運動量等數據，立即形成數據分析圖，與原始數據進行對比性研究，對患者進行康復趨勢預測，針對患者的情況制定各項健康計劃，指導患者生活方式自我調節(jié)，提高患者的生活質量等。

1.3 觀察指標

以問卷調查的方式調查患者生活方式：“患者基本情況表”、“新橋醫(yī)院心血管內科營養(yǎng)及膳食評估表”、“心理量表（漢密爾頓焦慮量表HAMA和漢密爾頓抑郁量表HAMD）”、“運動量表”、“吸煙飲酒量表”、“睡眠狀況自評量表”，得出分值后總結在“一般健康評估結果表”上。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 管理后兩組相關知識和危險因素知曉率比較

經過12個月的信息化慢病管理后，試驗組患者對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病相關知識和危險因素知曉率與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者知曉率比較（±s）

表2 兩組患者知曉率比較（±s）

組別n冠狀動脈粥樣硬化性心臟病相關知識危險因素診斷標準規(guī)范治療并發(fā)癥超重或肥胖吸煙飲食不當試驗組10042.9±3.132.5±1.725.6±1.837.2±1.234.2±1.839.5±1.4對照組10021.6±2.515.4±1.213.2±1.411.7±2.110.2±0.411.3±1.5 t值21.916.88.210.218.519.7 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 管理后兩組患者焦慮、抑郁狀態(tài)比較

經過12個月的信息化慢病管理后，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者焦慮、抑郁狀況比較（±s）

表3 兩組患者焦慮、抑郁狀況比較（±s）

組別nHAMAHAMD試驗組1008.87±3.4910.36±4.55對照組10016.74±4.5317.21±5.17 t值7.858.31 P值＜0.05＜0.05

3 討 論

隨著人民生活水平的不斷提高，各種與環(huán)境、生活方式、工作壓力等有關的慢性非傳染性疾病的發(fā)病率逐年提高，利用信息化開展慢病管理工作已經成為醫(yī)院迫切需求[3]。我國對于慢病管理提倡一體化的病程干預及健康管理系統(tǒng)，積極預防、治療與健康教育內容有效結合，積極引導患者進行自我健康管理、改善生活方式，加強病情控制、防治病情惡化，并最終控制整體醫(yī)療成本[4]。PCI患者住院時間一般為3～6天，出院后按冠狀動脈粥樣硬化性心臟病五大處方，如藥物處方、飲食處方、運動處方、戒煙處方、心理處方進行自我健康管理，使患者保持良好的心態(tài)和生活方式［5］。但是由于多種因素，許多患者出院后并不能嚴格按照五大處方進行自我健康管理，甚至無法按時服用抗凝、抗血小板藥物，造成支架再阻塞或者繼發(fā)其他血管病變，導致PCI術后患者反復住院，對患者的家庭和社會造成沉重的經濟負擔。將信息化慢病管理模式引入PCI術后患者慢病管理中，作為PCI術后患者出院后優(yōu)質護理服務延伸項目，定期提醒服藥及隨訪，與患者加強溝通，有利于全面掌握患者資料，制定個性化的健康教育計劃，對患者出院后進行預見性干預和實時干預，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質量，減輕患者的經濟負擔及提高患者護理服務滿意度。

Resnicow等[6-7]，曹教育等[8]，研究證明電話隨訪可有效地改善患者行為，但對部分患者服藥依從性等自我管理效果不明顯，電話隨訪無法做到每日打電話提醒患者堅持服藥等自我管理。2016.8.26習總書記審議通過健康中國2030規(guī)劃綱要：“將健康融入所有政策”，“全周期保障人民健康”，“從單一救治模式轉向“防—治—養(yǎng)”一體化模式”；2016.8.8衛(wèi)計委發(fā)布《醫(yī)療機構設置規(guī)劃指導原則（2016-2020）》，要求“完善服務體系”、“發(fā)展慢性醫(yī)療機構”，通過“互聯(lián)網+健康醫(yī)療”探索服務新模式、培育發(fā)展新業(yè)態(tài)。PCI術后患者與醫(yī)、技、護、營養(yǎng)聯(lián)手在互聯(lián)網的信息平臺支撐下，以醫(yī)院為核心的醫(yī)生專家團隊為引領，在醫(yī)療顧問、健康顧問、護理專家等多學科聯(lián)合下，注重24 h在線咨詢答疑，每日有醫(yī)院的醫(yī)生、護士8 h負責風險救治，遇有生命危險需緊急處理時，則有互聯(lián)網管理平臺聯(lián)系，就近治療支撐生命。PCI術后患者可以在信息化支撐平臺下監(jiān)測、評估、護理、服務，達到快捷、高效，使優(yōu)質護理服務模式以專業(yè)化形式的知識與技能延伸到社區(qū)、家庭、患者，使疾病得到康復、健康知識得到宣傳，慢病管理在新常態(tài)下，使PCI術后患者終身獲益。

圖1 我科PCI術后患者慢病管理流程圖

[1] 葉任高,陸再英,主編.內科學第六版[M].人民衛(wèi)生出版社,2004:301.

[2] 戴 莉,孫黨紅.慢病管理模式對PCI術后患者的影響[J].大家健康,2015,9(23):129-130.

[3] 姚勤紅,龔 海,張 華,等.信息化技術在醫(yī)院慢病管理中的應用與評價[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2013,24(4):61-62.

[4] 王 瑤,潘旭東,王 翎,國外老年COPD 慢病管理的現(xiàn)狀及啟示[J].中國老年學雜志2013,1(33):236-239.

[5] 周生艷.冠狀動脈內支架植入術后并發(fā)癥預防及護理[J].河北聯(lián)合大學學報(醫(yī)學版),2013,15(5):706-707.

[6] Resnicow K,Jackson A,Wang T, et al.A motivational interviewing intervention to increase fruit and vegetable intake throughBlack churches:results of the Eat for Life trial[J].Am J Public Health,2001,(5):1686-1693.

[7] Friedman R H,Kazis L E,Jette A,et al.A telecommuni cations system for monitoring and counseling patients with hypertension[J]. Impact on medication adherence and blood pressure control.Am J Hypertens,1996,(9):285-292.

[8] 曹教育,鄭 莉,胡 芳,等.電話隨訪對出院老年高血壓患者血壓的影響[J].中華高血壓雜志,2015,23(1):258-259.

本文編輯：吳宏艷

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ISSN.2096-2479.2017.22.172.02

張麗敏，女，主管護師，郵編400037