王靜新，羅冬華，雷 迎，陳 瓊，周 亮

出院計劃對海洛因海綿狀白質(zhì)腦病病人睡眠與情緒狀態(tài)的影響

王靜新，羅冬華，雷 迎，陳 瓊，周 亮

[目的]探討多學科合作的出院計劃模式對海洛因海綿狀白質(zhì)腦病(HSLE)病人睡眠與情緒狀態(tài)的影響。[方法]選取符合納入標準的59例HSLE病人，按照時間段分為對照組29例和干預組30例，對照組實施常規(guī)治療和護理，干預組制定并實施個體化的多學科合作的出院計劃模式。比較兩組病人入院后24 h、出院前24 h、出院后1個月和出院后6個月的焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)及匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)得分差異。[結(jié)果]出院后6個月兩組SAS和SDS得分均降低，且干預組較對照組明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與出院前24 h比較，出院后1個月和出院后6個月兩組PSQI得分均降低，且干預組病人PSQI得分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。[結(jié)論]多學科合作的出院計劃模式的實施有效地改善了海洛因海綿狀白質(zhì)腦病病人的焦慮、抑郁狀態(tài)及睡眠質(zhì)量。

出院計劃；海洛因海綿狀白質(zhì)腦??；焦慮；抑郁；睡眠質(zhì)量

出院計劃(discharge planning)是通過多學科合作的團隊，以病人為中心、家屬或照護者的共同參與，促使病人從一個健康場所轉(zhuǎn)介到另外一個健康場所的過程[1]。海洛因海綿狀白質(zhì)腦病(Heroin spongiform leukoencephalopathy，HSLE)是發(fā)生在吸食海洛因成癮人群中比較少見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)腦病[2]。有研究表明，吸食海洛因不僅會對各器官有不同程度的損害，還會產(chǎn)生焦慮、抑郁及其他精神癥狀[3]。出院計劃的實施可有效改善慢性病病人的生活質(zhì)量和情緒狀況[4-5]，而尚未見出院計劃模式運用于HSLE的研究報道，我院于2000年—2014年對30例HSLE病人實施以護士為主導的出院計劃模式，取得了良好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2000年8月—2014年8月收治的59例HSLE病人作為研究對象。納入標準：①符合陸兵勛等[6]提出的HSLE的診斷標準；②病人意識清楚且無溝通障礙；③自愿參加本研究，簽署知情同意書。排除標準：①出院后獨居的病人或調(diào)查過程中不配合的病人；②有嚴重的精神疾病或有精神病史者；③慢性失眠癥。按研究時間分組，將2000年8月—2003年9月入選的29例病人作為對照組，將2003年10月—2014年8月入選的30例病人作為干預組，兩組病人年齡、性別、文化程度、疾病分期等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組實施方法 病人接受常規(guī)的治療和護理，包括對癥支持治療、心理及飲食護理、健康宣教及出院后的電話隨訪。

1.2.2 干預組實施方法 在常規(guī)的治療和護理基礎上，病人接受多學科合作的出院計劃模式。①成立多學科合作的干預小組，由專科護士、?？漆t(yī)師、康復理療師、心理治療師、臨床營養(yǎng)師和社區(qū)護士組成。通過對小組成員進行為期2周的集中培訓，培訓內(nèi)容為疾病知識、治療和護理要點、病人的心理特點等，使小組成員了解并明確各自的分工。病人入院后由多學科合作組成員對家屬或照護者進行照顧技能培訓。②建立個性化出院計劃書，包括病人的一般資料(如姓名、性別、年齡、婚姻狀況、吸毒時間、家庭成員及住址、電話等)、住院資料(包括疾病分期、干預時間及措施、焦慮抑郁水平及睡眠狀況)、隨訪記錄單(隨訪時間、方式、次數(shù)、一般情況、干預措施、焦慮抑郁水平及睡眠狀況)、出院后的健康需求、生活環(huán)境及社會交際圈。③病人入院后由?？谱o士進行入院宣教及常規(guī)護理，指導病人調(diào)整睡眠生物鐘，改善睡眠環(huán)境(如更換遮光窗簾、裝床頭小夜燈等)；?？漆t(yī)師進行疾病治療；康復治療師進行康復指導，如關節(jié)主動、被動運動、平衡功能鍛煉等；心理治療師對病人進行心理狀態(tài)評估與疏導；營養(yǎng)師對病人進行營養(yǎng)評估與支持。④出院后1個月，專科及社區(qū)護士每周上門隨訪，?？漆t(yī)師、心理治療師、康復治療師及營養(yǎng)師每周電話隨訪，進行延續(xù)性康復治療及護理。第1周評估病人居住環(huán)境，就光線、噪聲、潮濕度、床單位的柔軟度、周圍環(huán)境等問題提出建議，改善病人家居睡眠及鍛煉場所的環(huán)境。第2周建立健康的生活方式，即指導病人建立一周日常生活活動軌跡表，如三餐時間、睡覺時間、康復鍛煉時間、娛樂時間及內(nèi)容、社團活動時間等，嚴格按照生活活動軌跡表規(guī)定的時間作息。第3周給予家屬或照護者心理疏導并指導其掌握心理疏導技巧，鼓勵家屬接納病人參與家務活動中，平等正常對待病人，每周進行30 min的家庭交流會，鼓勵家屬和病人進行雙向交流,指導病人加入社團或宗教團隊，避免病人獨處，加速回歸社會。第4周通過家庭訪視，發(fā)放康復鍛煉指導手冊和視頻，指導病人進行平衡功能訓練如行走平衡木、雙手拋接球等,制定康復鍛煉時間表(鍛煉的時間、持續(xù)時間、動作等)，通過照鏡練習達到自我矯正的目的。⑤出院后6個月，由?？萍吧鐓^(qū)護士每月上門隨訪。?？漆t(yī)師、康復治療師、營養(yǎng)師及心理治療師每月電話隨訪，解決病人及家屬或照護者疑問。如有必要，上門訪視。

1.3 評價指標 對照組和干預組分別于入院后24 h、出院前24 h、出院后1個月、出院后6個月對病人進行焦慮、抑郁和睡眠質(zhì)量的測評。①匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)[7]:由18個條目構(gòu)成，18個條目組成7個成分，每個成分按0分～3分計分，累積各成分得分為PSQI總分，總分范圍為0分～21分。0分～5分為睡眠質(zhì)量很好，6分～10分為睡眠質(zhì)量還行，11分～15分為睡眠質(zhì)量一般，16分～21分為睡眠質(zhì)量很差。②焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)[8]：SAS和SDS由Zung于1971年編制而成，各包括20個條目，每個條目采用Likert 4級評分，標準分=20個項目得分總和×1.25，最終結(jié)果取整數(shù)部分。標準分分值越高，癥狀越嚴重。50分以下為無焦慮或抑郁，50分～59分為輕度焦慮或抑郁，60分～69分為中度焦慮或抑郁，70分為重度焦慮或抑郁。

2 結(jié)果

2.1 兩組SAS評分比較 兩組病人干預6個月后，干預組SAS評分較對照組顯著減低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表1。

分

2.2 兩組病人SDS評分比較 兩組病人干預6個月后，干預組SDS評分較對照組顯著減低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表2。

分

2.3 兩組病人睡眠質(zhì)量比較 與出院前24 h比較，出院后1個月和出院后6個月兩組病人PSQI得分均降低，且干預組病人PSQI得分明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表3。

分

3 討論

3.1 多學科合作模式的出院計劃的實施有效改善了HSLE病人的焦慮和抑郁狀態(tài) 焦慮和抑郁狀態(tài)是心理、生理及社會因素共同作用的結(jié)果，尤其以心理最為關鍵[9]。本研究結(jié)果顯示：HSLE病人存在不同程度的焦慮、抑郁狀態(tài)。分析主要有以下3個方面原因：①HSLE病人均有吸毒史，長期得不到周圍人群的認可，人際交往緊張；②HSLE病人往往有海洛因依賴，研究顯示依賴性與大腦內(nèi)多巴胺系統(tǒng)和5-羥色胺系統(tǒng)功能有關[10]，而5-羥色胺與焦慮、抑郁相關[11]；③HSLE病人會出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、小腦共濟失調(diào)等小腦損害癥狀和體征[12]，康復時間長加上毒品的折磨，病人會對治療感到悲觀、失望從而產(chǎn)生焦慮、抑郁心理。本研究結(jié)果顯示出院后6個月兩組病人焦慮、抑郁程度均降低，與黃斌英等[5]在腦卒中病人中的研究結(jié)果相似。分析其原因可能為：①焦慮、抑郁狀態(tài)通過短期的護理干預、心理咨詢和藥物治療雖能夠改善但效果不顯著，但從本研究數(shù)據(jù)變化可以發(fā)現(xiàn)干預組焦慮、抑郁狀態(tài)減輕效果優(yōu)于對照組。②制訂個性化出院計劃根據(jù)病人、照護者及家屬的需求實施動態(tài)調(diào)整，鼓勵病人加強與照護者、家屬的溝通，幫助樹立病人的自信心,消除病人顧慮。③病人出院后，護士每周進行電話或上門隨訪，與病人及其家屬進行更多的交流，出院后護士態(tài)度的積極、專業(yè)理論的熟悉等都能夠從一定程度上緩解病人的情緒，滿足病人、照護者及家屬的需求。④由于納入研究的對象所處時期不同，對照組所處時期為該病種初次發(fā)現(xiàn)時期，病人、照護者及家屬對疾病的認識、理解、接受及預后程度均低于干預組，可能導致入院后24 h對照組病人SAS或SDS評分均低于干預組。干預組所處時間段為該病的治療、護理較對照組規(guī)范、系統(tǒng)，可能導致干預組對疾病轉(zhuǎn)歸的信心高于對照組。⑤不同時期照護者及家屬的觀念不同、參與度的不同，對病人緩解情緒的結(jié)果可能會產(chǎn)生影響。

3.2 多學科合作模式的出院計劃改善了HSLE病人的睡眠狀況 睡眠質(zhì)量與個體、周圍環(huán)境、軀體癥狀、心理因素密切相關[13]，HSLE病人往往社會地位較低及經(jīng)濟狀況較差，家庭及社會關系易緊張，依賴海洛因時出現(xiàn)的疼痛[14]，這些都易影響病人的心理與睡眠等。本研究結(jié)果顯示：與出院前24 h比較，出院后1個月和出院后6個月兩組病人PSQI得分均降低，且干預組PSQI得分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。分析其原因可能為：①制訂個性化出院計劃能有效地關注病人的睡眠狀況及影響因素，心理?？漆t(yī)師通過心理疏導及與家屬或照護者共同轉(zhuǎn)移病人的注意力。出院后通過多學科合作組成員上門隨訪，通過實地考察，指導病人及家屬改善睡眠環(huán)境，從而達到改善病人睡眠質(zhì)量的目的。②指導病人進行自我調(diào)節(jié)和學習，建立正常規(guī)律的睡眠生物鐘。

4 小結(jié)

多學科合作的出院計劃模式根據(jù)小組成員各自的特點，能夠較好地將入院—出院—社區(qū)—家庭進行有效的銜接，改善了病人的焦慮、抑郁狀況及睡眠質(zhì)量。目前我國尚未將出院計劃納入常規(guī)，且本研究樣本量不足，病種特殊，護理人員配備有限等原因，因此全面推廣尚需更多的時間、人力資源和政策支持。

[1] 盧鈺,薛小玲.出院計劃的研究進展[J].中華護理雜志,2014,49(6)：709-711.

[2] 戚曉昆.海洛因白質(zhì)腦病的臨床研究進展[J].北京醫(yī)學,2003，25(4):275-276.

[3] 劉悅,王清,張建兵.海洛因依賴者常見并發(fā)癥的臨床調(diào)查及干預策略[J].中國藥物濫用防治雜志,2010,17(1):1-4.

[4] 姚莉,劉維,李保蘭.出院計劃服務對110例慢性阻塞性肺疾病患者生命質(zhì)量的影響[J].重慶醫(yī)學,2015,44(22):3162-3165.

[5] 黃斌英,李亞潔,魏娟,等.出院計劃對腦卒中后抑郁病人預后影響的研究[J].護理研究,2012,26(2C):508-509.

[6] 陸兵勛,周亮,尹恝,等.海洛因海綿狀白質(zhì)腦病的臨床和病理(附1例報告)[J].第一軍醫(yī)大學學報,2000,20(4):333-335.

[7] 汪向東,王希林,馬弘.心理衛(wèi)生評定量表手冊[J].中國心理衛(wèi)生雜志,1999,13(增刊)：113-117；332-335.

[8] Bravata DM, Kim N, Concato J.Thrombolysis for acute stroke in routine clinical practice[J].Arch Iniern Med,2002,162(17):1994-2001.

[9] 秦素萍,高雅琨,高靜，等.腦卒中患者出院準備計劃與居家護理的效果分析[J].中華護理雜志,2014,49(11):1337-1341.

[10] 蘇杭,李質(zhì)彬,杜江，等.5年隨訪研究海洛因復吸的預測因子——氣質(zhì)、沖動性和COMT基因多態(tài)性的性別差異[J].上海交通大學學報(醫(yī)學版),2015,35(10):1452-1457.

[11] 田志穎,馮麗英,王麗華.5-羥色胺與焦慮、抑郁的關系及其在潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病中的作用[J].胃腸病學和肝病學雜志,2011,20(9):827-828.

[12] 穆敬平,胡軍.海洛因海綿狀白質(zhì)腦病的研究概況[J].中國藥物濫用防治雜志,2003,9(5):34-37.

[13] 杜君,楊美榮,郭鑫，等.糖尿病患者睡眠質(zhì)量與社會支持的相關性[J].中國老年學雜志,2014，11(34)：3117-3119.

[14] 石紅,宗玲,景舉珍，等.海洛因依賴患者慢性嚴重疼痛對睡眠質(zhì)量的影響[J].精神醫(yī)學雜志,2015,28(5)：361-363.

(本文編輯李亞琴)

Influence of discharge planning on sleep and mood status in heroin spongiform leukoencephalopathy patients

Wang Jingxin，Luo Donghua，Lei Ying,etal

(Shenzhen Hospital，Southern Medical University，Guangdong 518110 China)

廣東省科技計劃項目，編號：2012B031800133；廣東省科技計劃項目，編號：2012B031800472。

王靜新，副主任護師，碩士，單位：518110，南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院；羅冬華、雷迎、陳瓊、周亮(通訊作者)單位：510515，南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院。

信息 王靜新，羅冬華，雷迎，等.出院計劃對海洛因海綿狀白質(zhì)腦病病人睡眠與情緒狀態(tài)的影響[J].護理研究，2017，31(25)：3184-3186.

R473.2

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.25.030

1009-6493(2017)25-3184-03

2016-12-28；

2017-08-18)