莫 紅，李培杰

腦癱病人術(shù)后延續(xù)護理方案設(shè)計及其應(yīng)用

莫 紅，李培杰

[目的]研究延續(xù)護理對出院腦癱病人術(shù)后康復(fù)的影響，旨在為加強項目?？乒芾?、提高腦癱手術(shù)醫(yī)護質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)。[方法]選擇82例“明天計劃”項目出院腦癱術(shù)后病人，對其中44例腦癱病人出院后按延續(xù)護理方案實施(觀察組)，采用上門隨訪加定期電話隨訪的方式，對另外38例未按延續(xù)護理方案實施(對照組)。應(yīng)用本研究設(shè)計的主觀、客觀評價量表，從術(shù)后滿意度、功能恢復(fù)狀況、功能獨立性程度和康復(fù)療效4方面進行評價。[結(jié)果]兩組經(jīng)主、客觀評價比較，觀察組出院腦癱病人術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)于對照組(P<0.05)。[結(jié)論]應(yīng)用本研究延續(xù)護理方案，有助于鞏固和提高出院腦癱病人的術(shù)后效果，通過專病評價可提高醫(yī)療質(zhì)量；通過專病隨訪，建立信息資料庫，可為政府制定“明天計劃”項目工作方案的相關(guān)政策提供科學(xué)依據(jù)。

腦癱；延續(xù)護理；康復(fù)護理；護理方案

延續(xù)護理是通過一系列的行動設(shè)計確保病人在不同的健康照顧場所及同一健康照顧場所受到協(xié)助性與不間斷的照顧，包括經(jīng)由醫(yī)院制訂的出院計劃、轉(zhuǎn)診、病人回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)訪視與指導(dǎo)[1]。腦性癱瘓(cerebral palsy,CP)簡稱腦癱，是指出生前及出生后早期大腦發(fā)育未成熟階段受到損害，從而形成以運動障礙和姿勢異常為主要表現(xiàn)的綜合征，常伴有聽力障礙、吞咽困難、流涎、言語不利以及智力低下等，腦癱一直是醫(yī)學(xué)界尚未解決的難題之一[2]。早期發(fā)現(xiàn)、早期開始正規(guī)的治療，可以很大程度上減少患兒的殘疾程度，達到生活自理、回歸社會的治療目的[3]。目前，腦癱治療以手術(shù)、康復(fù)等綜合治療為主，出院后缺乏系統(tǒng)的延續(xù)護理和療效評估，術(shù)后療效不鞏固，長期療效無法判定。我院于2004年以來承擔(dān)著民政部“殘疾孤兒手術(shù)康復(fù)明天計劃”項目[4]的組織與實施工作[5]。根據(jù)項目要求，我院2014年9月設(shè)計了腦癱術(shù)后出院病人延續(xù)護理方案，經(jīng)反復(fù)修定，于2015年5月—2016年10月應(yīng)用于臨床，現(xiàn)將應(yīng)用效果報道如下。

1 腦癱病人術(shù)后出院延續(xù)護理的設(shè)計

1.1 設(shè)計依據(jù) ①一般資料：涵蓋了病人術(shù)前和術(shù)后相關(guān)全部資料。②主觀評價：參考臨床滿意度調(diào)查和出院情況的治療結(jié)果。③客觀評價：選用1983年美國物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)會提出的功能獨立性評定量表(FIM)，它不僅評定軀體功能，還包括言語、認知和社交功能，是近年來提出的一種能更為全面、客觀地反映殘疾者日常生活活動能力(ADL)的判定方法[6]；選用1998年國家衛(wèi)生部主編的《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》制定的7級康復(fù)療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.2 設(shè)計思路 以手術(shù)、康復(fù)治療與主、客觀療效評價為主線，真實、客觀反映腦癱病人出院后康復(fù)治療以及目前功能恢復(fù)的實際情況，為腦癱病人是否需要進一步手術(shù)或綜合治療提供科學(xué)依據(jù)。

1.3 設(shè)計目的 為了認真做好國家級項目，根據(jù)項目的要求，研發(fā)腦癱病人術(shù)后療效評估系統(tǒng)和延續(xù)護理，及時指導(dǎo)腦癱病人出院后的后續(xù)治療，提高腦癱臨床療效，為項目管理提供科學(xué)依據(jù)。

1.4 設(shè)計內(nèi)容

1.4.1 一般資料 包括病人姓名、性別、族別、地址、聯(lián)系電話、診斷；手術(shù)名稱、日期、醫(yī)院；隨訪對象及日期；術(shù)后康復(fù)治療的詳細情況。

1.4.2 主觀評價 ①術(shù)后滿意度評價：分為非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意。②術(shù)后主觀功能恢復(fù)的評價，分為正常、很好、好、稍好、無效。

1.4.3 客觀評價

1.4.3.1 功能獨立性評定 FIM量表分為運動功能和認知功能兩大類，包括6個分項和18個子項，每個子項7分，最高分為126分，最低分18分。得分126分為完全獨立(FIM1)，108分～125分為基本獨立(FIM2)，90分～107分為有條件的獨立或極輕度依賴(FIM3)，72分～89分為輕度依賴(FIM4)，54分～71分為中度依賴(FIM5)，36分～53分為重度依賴(FIM6)，19分～35分為極重度依賴(FIM7)，18分為完全依賴(FIM8)。

1.4.3.2 康復(fù)療效評定 Ⅰ級(完全恢復(fù))：治療后的功能獨立狀態(tài)達到完全獨立水平，日常生活活動能力評定時所有項目完全達到獨立水平；Ⅱ級(顯著有效)：治療后功能獨立狀態(tài)雖然達不到完全獨立水平，但其級別較療效前進步兩級以上；或者進步雖未達到兩級，但已達到有條件的獨立水平；Ⅲ級(有效)：治療后的功能獨立水平較治療前僅進步一級，且達不到有條件的獨立水平；Ⅳ級(稍好)：治療后ADL評分雖有增加，但功能獨立級別的變化達不到進級水平；Ⅴ級(無效)：治療后的功能獨立水平與治療前無變化；Ⅵ級(惡化)：治療后的功能獨立水平較治療前更差；Ⅶ級(死亡)：治療失敗，病人死亡。

1.5 延續(xù)護理方法 一是由?？谱o士定期電話隨訪；二是病人來院復(fù)診隨訪；三是醫(yī)療隊下基層上門隨訪。后兩種方法由病人、家庭成員和延續(xù)護理小組參與評價，按隨訪項目要求逐項詢問、檢查、填寫。

2 出院腦癱病人術(shù)后延續(xù)護理的應(yīng)用

我院專科醫(yī)療隊于2015年5月25日—6月15日赴新疆北疆14個縣市，采用醫(yī)療隊下鄉(xiāng)上門隨訪的方式，對新疆“明天計劃”項目近10年來82例腦癱術(shù)后病人進行了隨訪。

2.1 臨床資料

2.1.1 一般資料 隨訪的82例腦癱術(shù)后病人中，漢族24例(29.27%)，少數(shù)民族58例(70.73%)；男52例(63.41%)，女30例(36.59%)；年齡1歲～3歲12例(14.63%)，4歲～7歲10例(12.20%)，8歲～12歲34例(41.46%)，13歲～18歲26例(31.71%)。

2.1.2 手術(shù)方式 選擇性脊神經(jīng)根切斷術(shù)(SPR)42例(51.22%), 矯形術(shù)30例(36.59%)，頸動脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)10例(12.19%)。

2.1.3 術(shù)后年限 1年～2年32例(39.02%)，3年～4年26例(31.71%)，5年～6年10例(12.19%)，7年～8年6例(7.32%)，9年～10年8例(9.76%)。

2.1.4 觀察組和對照組情況 本組82例腦癱病人中，將出院后執(zhí)行本延續(xù)護理方案的44例作為觀察組(53.66%)，未執(zhí)行本延續(xù)護理方案的38例為對照組(46.34%)。

2.2 護理評價 成立延續(xù)護理小組，由?？谱o士長、護士、醫(yī)生、心理醫(yī)生和項目辦資料員組成。小組成員定期學(xué)習(xí)延續(xù)護理的工作方法和相關(guān)知識，熟練掌握延續(xù)護理量表的使用和分析，定期收集和匯總資料。

2.3 延續(xù)護理指導(dǎo)

2.3.1 上門現(xiàn)場指導(dǎo) 延續(xù)護理小組檢查評估病人，根據(jù)主、客觀評價資料收集數(shù)據(jù)和評估問題，逐項進行討論分析，進一步評價出院后前期延續(xù)護理方案的有效性，提出前瞻性干預(yù)計劃并調(diào)整下一步治療方案，重點是ADL的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。

2.3.2 電話隨訪指導(dǎo) 由?？谱o士每季度電話隨訪1次，重點是督促上門現(xiàn)場指導(dǎo)方案落實的如何,落實中有何問題，同時對病人的疑問及時予以解答。若涉及醫(yī)療、康復(fù)、心理等問題，經(jīng)與?？漆t(yī)生溝通后，再予以解答。

2.3.3 來院復(fù)診指導(dǎo) 病人出院后根據(jù)醫(yī)囑大多會按期來院復(fù)診，手術(shù)醫(yī)生復(fù)診后，由延續(xù)護理小組評估并提出進一步延續(xù)護理方案，要求以后與醫(yī)院保持電話聯(lián)系。

3 結(jié)果

3.1 主觀評價 術(shù)后病人滿意度評價：觀察組總滿意率達86.36%，對照組達52.63%。功能恢復(fù)評價：觀察組功能恢復(fù)正常者達95.45%，對照組達52.63%。詳見表1。

表1 觀察組與對照組主觀評價結(jié)果比較 例

3.2 客觀評價(見表2)

表2 觀察組與對照組客觀評價結(jié)果比較 例

4 討論

4.1 延續(xù)護理有助于鞏固和提高腦癱術(shù)后康復(fù)效果 腦癱病人根據(jù)臨床分型不同，在運動、智力、聽覺語言等障礙方面表現(xiàn)不同。手術(shù)治療僅為肢體功能恢復(fù)創(chuàng)造條件，而術(shù)后系統(tǒng)的康復(fù)、藥物、必要的支具等綜合治療措施的實施，效果較好[8]。臨床上病人往往手術(shù)出院后忽略或無條件進行康復(fù)等綜合治療，手術(shù)效果顯著降低。本研究資料表明，腦癱術(shù)后觀察組與對照組經(jīng)主、客觀評價比較，觀察組術(shù)后療效優(yōu)于對照組。有研究表明實施出院后延續(xù)護理干預(yù)可改善病人遵醫(yī)行為[9]。加強術(shù)后延續(xù)護理，及時指導(dǎo)病人出院后康復(fù)等綜合治療，非常有助于鞏固和提高腦癱術(shù)后效果。

4.2 延續(xù)護理的隨訪方式是保證隨訪質(zhì)量的核心 李慧等[10]研究表明：93.75%的病人在出院后都希望得到延續(xù)護理服務(wù)，其中90%病人仍然希望由手術(shù)醫(yī)院派醫(yī)務(wù)人員上門服務(wù)。本研究表明，腦癱術(shù)后出院病人經(jīng)醫(yī)療隊上門服務(wù)由專科醫(yī)生檢查、護理評估并制定延續(xù)護理方案，結(jié)合定期電話隨訪，督促上門服務(wù)延續(xù)護理的方案落實情況，是保證隨訪質(zhì)量的有力方式。有學(xué)者指出我國延續(xù)護理還處于探索階段[11]，許多大型醫(yī)院的延續(xù)護理還停留在電話隨訪階段[12]。我們認為單純的電話隨訪，不能準(zhǔn)確評估病人病情，不能切實制定符合病人病情的延續(xù)護理方案。

4.3 護理評估可提供科學(xué)評價依據(jù) 本研究方法適合所有的專科疾病，對“明天計劃”項目定點醫(yī)院的各種?？剖中g(shù)效果、手術(shù)方式等，可分年度、分病種進行評估，結(jié)果將作為評價項目定點醫(yī)院的醫(yī)護質(zhì)量的重要科學(xué)依據(jù)。

4.4 加強項目管理，為政府制定項目工作方案相關(guān)政策提供科學(xué)依據(jù) “明天計劃”項目是民政部的民心工程，十多年來，在新疆地區(qū)取得了顯著的社會效益，為此，新疆維吾爾自治區(qū)政府將該項目列入自治區(qū)的重要民生工程。依據(jù)本研究結(jié)果，一是可根據(jù)各項目定點醫(yī)院對不同病種的手術(shù)效果，調(diào)整對各項目定點醫(yī)院孤殘兒住院手術(shù)安排，充分發(fā)揮各項目定點醫(yī)院的專科特長, 提高手術(shù)質(zhì)量，最大限度地降低醫(yī)療事故的發(fā)生率。二是通過延續(xù)護理下鄉(xiāng)上門服務(wù)的途經(jīng)，協(xié)調(diào)好全疆各級民政局、福利機構(gòu)、各項目定點醫(yī)院，保證孤殘兒入院、手術(shù)、出院及后續(xù)康復(fù)治療及時有序的一條龍服務(wù)。三是通過本研究建立新疆“明天計劃”信息資料庫，為政府制定新疆“明天計劃”工作方案的相關(guān)政策提供科學(xué)依據(jù)。

[1] Quinn CC,Port CL,Zimmerman S,etal.Short stay nursing home rehabilitation patients：transitional care problems pose research challenges[J].J Am Geriatr Soc,2008,56(10)：1940-1945.

[2] 王維治.神經(jīng)病學(xué)[M].4版，北京：人民出版社，2001：263-266.

[3] 劉偉,陳剛,遲廣明.腦癱治療的現(xiàn)狀[J].中國康復(fù)理論與實踐,2007,13(12)：1118-1120.

[4] 中華人民共和國民政部，民函[2004]106號.關(guān)于印發(fā)《“殘疾孤兒手術(shù)康復(fù)明天計劃”實施方案》的通知[S].2004-05-10.

[5] 新疆維吾爾自治區(qū)人民政府辦公廳，新政辦函[2005]178號.關(guān)于批準(zhǔn)自治區(qū)“明天計劃”定點醫(yī)院的函[S].2005-11-16.

[6] 勵建安,王彤.康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社,2002：86-87.

[7] 凌成勇,賈叢山,焦國堂,等.康復(fù)醫(yī)學(xué)教程[M].烏魯木齊：新疆科技衛(wèi)生出版社,2002：167-168.

[8] 凌成勇.臨床康復(fù)外科學(xué)[M].烏魯木齊：新疆人民衛(wèi)生出版社,2008：103-104.

[9] 胡銘,劉玉玲,張艷俠.連續(xù)護理對心肌梗死患者出院后生活質(zhì)量的影響[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2010,16(27)：3262-3264.

[10] 李慧,路潛,楊萍,等.原發(fā)性肝癌手術(shù)患者癥狀及延續(xù)照顧需求的研究[J].中華護理雜志,2015,50(6)：684-688.

[11] 陳曦,畢越華,陳?；?連續(xù)護理的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀與展望[J].中華護理雜志,2012,47(8):785-760.

[12] 湯維娟,孫菲,李娟,等.上海市癌癥患者連續(xù)性照顧護理現(xiàn)狀調(diào)查[J].護理學(xué)雜志,2011,26(13)：78-80.

(本文編輯李亞琴)

Design and application of postoperative continuing nursing program for patients with cerebral palsy

Mo Hong，Li Peijie

(Xinjiang Civil Administration Rehabilitation Hospital，Xinjiang 830094 China)

新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金資助項目，編號：2015211C106。

莫紅，副主任護師，本科，單位：830094，新疆民政康復(fù)醫(yī)院；李培杰單位：830094，新疆民政康復(fù)醫(yī)院。

信息 莫紅，李培杰.腦癱病人術(shù)后延續(xù)護理方案設(shè)計及其應(yīng)用[J].護理研究，2017，31(25)：3168-3170.

R473.74

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.25.024

1009-6493(2017)25-3168-03

2016-12-19；

2017-08-18)