曾鐵英，溫淼淼，趙梅珍

經(jīng)口氣管插管病人口腔護理集束化策略的形成及其應用

曾鐵英，溫淼淼，趙梅珍

[目的]探討集束化策略在經(jīng)口氣管插管病人口腔護理中的應用效果。[方法]采用行動研究法對20例經(jīng)口氣管插管病人進行集束化策略的預試驗；選取2014年10月—2015年3月我院ICU收治的140例次經(jīng)口氣管插管且行常規(guī)口腔護理的病人作為對照組，選取2015年5月—9月我院ICU收治的140例次進行經(jīng)口氣管插管病人集束化口腔護理作為干預組，采用口臭、口腔污染度及牙菌斑指數(shù)來評價病人的口腔狀況，并通過護士訪談評價可行性，依據(jù)不安全事件發(fā)生率評價安全性。[結果]干預組口臭、口腔污染度和牙菌斑指數(shù)評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；多數(shù)護士對集束化策略的可行性給予了肯定；僅有2例病人發(fā)生誤吸嗆咳現(xiàn)象。[結論]口腔護理集束化策略的應用，能有效改善經(jīng)口氣管插管病人的口腔衛(wèi)生狀況，并一定程度上提高ICU護士對危重癥病人口腔護理的重視程度。

氣管插管；口腔護理；集束化策略；行動研究；循證護理；口腔衛(wèi)生狀況

經(jīng)口氣管插管行機械通氣是搶救危重病人的重要措施，但由于氣管插管和牙墊的存在，使得此類病人的口腔護理成為臨床護理面臨的難題之一。研究證實口腔衛(wèi)生狀況與呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)的發(fā)生有直接關系[1-4]，有效的口腔護理干預對降低VAP的發(fā)生率具有積極作用[5]。本研究課題小組在前期工作的基礎上[6-9]，發(fā)現(xiàn)我國有29.1%的ICU護士表示科室缺乏此類病人口腔護理的操作規(guī)范，口腔護理實踐狀況發(fā)展不均衡，且缺乏有效、規(guī)范化指導。為了提高危重病人口腔護理質量，課題小組通過循證護理的方法建立了經(jīng)口氣管插管病人口腔護理集束化策略，采用行動研究法進行臨床預試驗，通過小范圍、多輪驗證，完善集束化策略，提高臨床使用的安全性，并將調(diào)整后的集束化策略在我院ICU試行，取得了良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 預試驗研究

1.1.1 行動參與者 包括試點科室ICU護士長、ICU護士、ICU病區(qū)組長以及本課題組成員。

1.1.2 一般資料 采用典型個案抽樣的方法，選取2015年4月入住我院綜合ICU經(jīng)口氣管插管病人為研究對象。納入標準：①經(jīng)口氣管插管病人；②年齡≥18歲；③存在6顆指標牙(以上頜左右第1顆～第3顆牙為指示牙[10])；④取得病人或家屬知情同意。排除標準：①氣管插管拔出后病人；②插管前存在口腔及牙齒疾患、缺齒病人。共入選20例，男14例，女6例；年齡18歲～82歲(59.15歲±18.36歲)；文化程度：高中以上5例，高中3例，高中以下5例，不詳7例；多發(fā)傷3例，消化道穿孔1例，蛛網(wǎng)膜下隙出血1例，腸梗阻1例，直腸癌2例，急性心肌梗死1例，急性彌漫性腹膜炎2例，其他9例；插管時間為1.5 d～12.5 d；機械通氣模式均為同步間歇指令通氣(SIMV)。

1.1.3 實施方法 采用行動研究法，將制定的集束化策略(見表1)試用于臨床，以計劃、行動、觀察和反思4個階段為基礎，以5例病人為一輪行動實踐，實踐后分析、匯總發(fā)現(xiàn)的問題，集體討論后對策略進行修訂與完善，將調(diào)整后的集束化策略用于下一輪循環(huán)，如此反復，直至制定出較為成熟的經(jīng)口氣管插管病人口腔護理集束化策略，以供臨床應用。

表1 經(jīng)口氣管插管病人口腔護理集束化策略

1.1.4 研究過程

1.1.4.1 問題識別 前期通過對國內(nèi)此類病人口腔護理現(xiàn)狀的調(diào)查[6,8-9]發(fā)現(xiàn)：我國此類病人口腔護理的臨床實踐現(xiàn)狀不理想，口腔護理溶液及口腔護理用具的選擇存在多樣性且缺乏循證指導，多數(shù)醫(yī)院或科室缺乏成文的口腔評估工具及口腔護理操作規(guī)范。

1.1.4.2 計劃階段 課題組在充分了解我國此類病人口腔護理實踐現(xiàn)狀后，參考國家衛(wèi)生部制定的《臨床護理實踐指南(2011版)》[12]，通過對文獻的系統(tǒng)評價、專家咨詢，綜合最佳證據(jù)，初步構建經(jīng)口氣管插管病人口腔護理集束化策略。將策略交由從事護理管理或危重癥護理領域的15名資深專家(年齡33歲～49歲；工作年限8年～31年；最高學歷：本科9人，碩士4人，博士2人；職稱：主管護師6人，副主任護師6人，主任護師3人)進行評審，專家從每條推薦意見的重要性、確切性及可操作性3個方面給予0分～10分判斷，均值≥7分為納入標準，本研究的18條推薦意見經(jīng)評定，均值均大于7分，將策略交由兩名ICU護士長，依據(jù)其臨床經(jīng)驗初步完成證據(jù)的臨床轉化。以每5例病人為一輪行動實踐，從口腔護理的準備工作、操作前評估、操作及操作后評估4個階段來提供口腔護理。

1.1.4.3 行動階段 通過對行動參與者發(fā)放學習材料、觀看視頻及自主學習等方式進行為期2周的理論學習和口腔護理技能學習。主要包括：①口腔護理的目的和意義；②口腔護理用具及口腔護理溶液的選擇；③口腔狀況的評估；④氣管插管的深度及氣囊壓力；⑤具體的干預方法和記錄的書寫；⑥床旁口腔護理操作。學習結束后，根據(jù)制定的口腔護理集束化策略，由兩名ICU護士在研究者本人及指導老師的嚴密監(jiān)督下，安全有效地共同完成對病人的口腔護理，并能根據(jù)病人的實際情況做相應調(diào)整。

1.1.4.4 觀察階段 觀察集束化策略在臨床應用過程中遇到的主要障礙和問題。

1.1.4.5 反思階段 5例病人的行動實踐后，研究小組及時總結、分析應用中存在的問題，通過查閱文獻及專家咨詢等方法，查找解決方案，對集束化策略修改后進入下一輪行動實踐。本研究共進行了4輪實踐，存在的問題及解決的方案如下。第1輪存在的問題：2例病人情緒躁動，不能配合口腔護理操作。調(diào)整方案：對于躁動、不配合的病人及清醒者，做好解釋工作；使用鎮(zhèn)靜劑者，遵醫(yī)囑加深鎮(zhèn)靜狀態(tài)后，再行口腔護理。采用調(diào)整后的集束化策略進行第2輪干預，5例病人均能配合護士完成口腔護理，無一例發(fā)生躁動現(xiàn)象，同時此輪干預過程中發(fā)現(xiàn)新的問題：2例病人在口腔護理過程中出現(xiàn)牙齦、上顎出血現(xiàn)象。研究小組對這2例牙齦出血病人觀察分析后，發(fā)現(xiàn)病人存在牙齒松動及凝血功能差的情況，雖然刷牙被研究證實是去除牙菌斑最有效的口腔護理方式[13-16]，但對于存在牙齦出血、口腔嚴重潰瘍、凝血功能紊亂的病人，應該使用泡沫棉簽或海綿代替，以免對病人口腔產(chǎn)生較強刺激。調(diào)整方案：將“牙齒松動及凝血功能障礙病人”納入此類病人刷牙禁忌證。采用調(diào)整后的集束化策略繼續(xù)用于第3輪干預，5例病人均能配合口腔護理操作，無一例發(fā)生牙齦出血現(xiàn)象，同時發(fā)現(xiàn)新的問題：操作過程中，1例病人發(fā)生誤吸嗆咳現(xiàn)象。調(diào)整方案：氣囊壓力為26 cmH2O～30 cmH2O。第4輪按照已調(diào)整方案實施，未發(fā)現(xiàn)新的問題。

1.2 正式臨床應用 將最終調(diào)整好的集束化策略應用于本院綜合ICU。

1.2.1 研究對象 采用典型個案抽樣的方法，選取2014年10月—2015年3月我院ICU收治的140例次經(jīng)口氣管插管病人常規(guī)口腔護理作為對照組，年齡18歲～98歲(56.34歲±18.52歲)。將2015年5月—2015年9月我院ICU的140例次經(jīng)口氣管插管病人集束化口腔護理作為干預組，年齡18歲～93歲(58.07歲±15.94歲)。兩組機械通氣模式均為SIMV，年齡、性別、插管時間差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

1.2.2 研究方法 干預組采用口腔護理集束化策略干預，對照組采用傳統(tǒng)口腔護理方式。

1.2.3 資料收集 在獲得病人或家屬知情同意后，由兩名研究人員在病人口腔護理后同時進行評價指標的測定并記錄，結果取兩者測定的平均值。干預組和對照組收集方法及評價指標的測定方法均一致。

1.2.4 效果評價 通過評價病人的口腔衛(wèi)生狀況(口臭、口腔清潔度、牙菌斑指數(shù))、ICU護士對集束化策略應用后的評價及安全性3方面來了解集束化策略的應用效果。具體評價指標如下。

1.2.4.1 口臭 口臭檢測采用感官法(organoleptic test，OLT)，由2名檢查者在口腔護理后距離病人約10 cm距離完成，口臭評分標準采用0分～3分制[17]，0分為無口臭，1分為幾乎無口臭，2分為輕微口臭，3分為重度口臭。凡口臭值≥2分者為口臭，1分者需另行再約第3方復測核實，最終將<2分者歸為無口臭組，≥2分者歸為口臭組。

1.2.4.2 口腔污染度 采用0分～2分制，0分為口腔清潔，口腔或假牙上無食物殘渣或牙垢；1分為口腔或假牙上有1處或2處食物殘渣或牙垢，或存在口臭；2分為口腔或假牙上有多處食物殘渣或牙垢，或存在嚴重口臭[18]。

1.2.4.3 牙菌斑指數(shù) 用棉簽蘸取臺灣W1-A健康牙菌斑顯示劑，涂于病人6顆指標牙上進行染色，滯留30 s后觀察牙齒染色面積，然后用軟毛牙刷將紅色色斑刷除即可。菌斑指數(shù)采用Turesky等[19]改良的0分～5分制計分標準，0分為牙面無菌斑；1分為牙頸部齦緣處存在點狀菌斑；2分為牙頸部菌斑寬度≤1 mm；3分為牙頸部菌斑覆蓋寬度超過1 mm，但少于牙面的1/3；4分為菌斑覆蓋面積占牙面的1/3～2/3；5分為菌斑覆蓋面積≥牙面的2/3，各牙面的菌斑指數(shù)總和除以檢查的牙面總數(shù)即為病人的菌斑指數(shù)。

1.2.4.4 護士對口腔護理集束化應用策略后的評價 干預后，研究者以焦點小組訪談形式收集了護士對實施口腔護理集束化策略后的意見和建議。

1.2.4.5 安全性評價 依據(jù)不安全事件(病人口腔黏膜出血、誤吸嗆咳、脫管等)的發(fā)生例數(shù)來判斷集束化策略實施的安全性。

1.2.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，采用秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 病人口腔狀況的評價 由于對照組和干預組的口臭、口腔清潔度及牙菌斑指數(shù)的數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布，因此采用兩獨立樣本非參數(shù)檢驗Mann-Whitney U檢驗進行統(tǒng)計學分析，結果見表2。

表2 兩組病人口腔衛(wèi)生狀況評分比較[M(P25，P75)] 分

2.2 護士對實施集束化策略后的評價 在訪談過程中，多數(shù)護士表示：在實施口腔護理過程中，最大的感受是相比之前使用棉簽為病人實施口腔護理，使用小頭軟毛兒童牙刷能徹底清潔病人口腔，安全性也提高很多，不必擔心棉球意外脫落遺留在病人口腔；也有護士認為：使用小頭軟毛兒童牙刷能深入口腔，對舌后根、牙內(nèi)側等不易清潔的部位進行有效的清潔，規(guī)避了棉簽長度短、清潔力弱、棉棒易斷的劣勢，提高了工作效率，且病人每人一個牙刷，延續(xù)并尊重了病人日常的生活習慣。

也有護士提出：集束化策略的應用增強了自己對該類病人口腔護理的重視度，但是由于ICU工作負荷大、節(jié)奏快，擔心常規(guī)操作中無法保證完整地做到18條推薦意見，建議發(fā)展集束化策略的小手冊或者醒目海報，以方便隨時學習，提高對集束化策略使用的依從性，促進推薦意見在臨床的真正轉化和應用。

2.3 安全性評價 在集束化策略的實施過程中，無一例病人發(fā)生躁動、口腔黏膜出血或脫管的現(xiàn)象，有2例病人發(fā)生誤吸嗆咳現(xiàn)象，分析原因可能由于在口腔護理過程中沖洗液吸引不及時所致，建議今后改善口腔護理用具，使用帶有負壓吸引的牙刷進行口腔護理，確保口腔沖洗和吸引同步進行，保障病人安全。集束化策略的臨床應用是依據(jù)病人的具體情況，全面、動態(tài)地對病人進行整體化評估，并依據(jù)評估結果針對性地對策略進行調(diào)整和實施，在切實保障病人安全的前提下，以維護病人健康為目的進行的干預活動，并在嚴格的質量控制和監(jiān)測下，將不安全因素降到最低，整個策略的實施具有較高的安全性。

3 討論

3.1 口腔護理集束化策略的實施顯著改善了病人口腔衛(wèi)生狀況 本研究結果顯示：應用口腔護理集束化策略干預后，病人的口腔衛(wèi)生狀況得到了顯著改善，干預組口臭、口腔污染度和牙菌斑指數(shù)評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。集束化方案相比傳統(tǒng)的護理方案更具有目的性和針對性，策略內(nèi)的每個因素都經(jīng)過臨床證實能提高病人結局，它們共同實施比單獨執(zhí)行更能提高病人結局[20]。對危重病人的口腔護理一直是ICU護理中的難題，集束化策略的制定和應用為此類病人的口腔護理開辟了新途徑。

行動研究法是一種適應小范圍內(nèi)改革的探索性的科研方法，其目的是針對護理活動和實踐中的具體問題，在行動研究中不斷地探索、改善和解決實際問題，行動研究將理論和實踐相結合，強調(diào)研究者和實踐者的相互合作[21-22]。本研究以行動研究作為研究方法進行集束化策略的臨床預試驗，通過4輪行動循環(huán)，將理論和實踐緊密結合起來，在研究過程中，密切觀察病人的生命體征變化，對行動中發(fā)現(xiàn)的問題進行及時調(diào)整，不斷優(yōu)化集束化策略，避免盲目用證，一方面可保障病人安全，另一方面也為臨床護士用證提供實證支持。

3.2 口腔護理集束化策略的實施有賴于嚴格的質量控制 做好經(jīng)口氣管插管病人的口腔護理，對預防VAP的發(fā)生、減輕病人痛苦和醫(yī)療負擔具有重要意義。由于口腔護理集束化策略在臨床實踐中存在諸多環(huán)節(jié)，每個環(huán)節(jié)的實施質量又會直接影響最終口腔護理質量；因此，集束化策略的成功實施，正確、不間斷地執(zhí)行策略中的每一環(huán)節(jié)及每條推薦意見十分重要，然而由于實施者不盡相同，每個人對策略的理解會存在一定的認識差異，因而集束化策略的落實就會出現(xiàn)偏差。所以，為保證整個集束化策略的順利實施，操作者和協(xié)助者就必須分工明確，職責分明，雙人相互配合，高效完成病人口腔護理；指導老師和研究員更要對操作者的實施質量進行嚴格監(jiān)督和檢查，并根據(jù)集束化策略的檢查結果給予及時反饋和調(diào)整，促進集束化策略的臨床落實。

3.3 口腔護理集束化策略是需要在實踐中不斷完善的課題 口腔護理集束化策略在臨床定點科室的小范圍試行，改善了病人的口腔狀況，提高了護理人員對危重癥病人口腔護理的重視度，也在一定程度上減輕了護士操作中的思想顧慮。但由于本研究僅局限于武漢市某三級甲等醫(yī)院的一所ICU，樣本量較少，建議今后的研究增加樣本量、進行多中心試點應用。其他醫(yī)院或ICU可根據(jù)病人需求、科室條件和特點對策略中的推薦意見進行相應調(diào)整或修改，使其本土化，真正提高集束化策略的臨床可行性和指導價值，促進集束化策略的推廣應用。另外，由于當今醫(yī)學知識的發(fā)展日新月異，不乏有更高質量的研究證據(jù)更新出現(xiàn)，集束化策略制作小組也應隨著知識的更新和醫(yī)學的進步，及時調(diào)整推薦意見，不斷完善集束化策略的循證護理研究。

4 小結

經(jīng)口氣管插管病人口腔護理集束化策略是基于我國ICU口腔護理實踐現(xiàn)狀、綜合最佳證據(jù)、相關循證資源及專業(yè)人員的綜合判斷形成的循證性推薦意見。采用行動研究法促進集束化策略的臨床順利試行，結合臨床情境不斷完善策略，逐漸彌補了理論和實踐的差距，集束化策略的臨床應用降低了危重病人重度口臭的發(fā)生率及牙菌斑指數(shù)，提高了病人的口腔清潔度，并在一定程度上增強了ICU護士對此類病人的口腔重視度。

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(本文編輯李亞琴)

Construction and application of cluster strategy for oral care for patients with oral tracheal intubation

Zeng Tieying，Wen Miaomiao，Zhao Meizhen

(Tongji Hospital，Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology，Hubei 430030 China)

Objective:To explore the effect of cluster strategy for oral care for patients with oral tracheal intubation.Methods:The preoperative trial of 20 patients with oral tracheal intubation was performed by action research.A total of 140 cases of patients with oral tracheal intubation and routine oral care treated by ICU in our hospital from October 2014 to March 2015 were selected as control group.From May to September 2015，a total of 140 patients with oral tracheal intubation receiving cluster oral care and treated in ICU were selected as the intervention group.The patients were assessed the oral hygiene condition from aspects of bad breath，oral pollution degree and dental plaque index.The feasibility was assessed through the nurses’ interview，and the safety was assessed by the incidence of unsafe incidents.Results:The scores of bad breath,oral pollution degree and dental plaque index in intervention group were lower than those in control group(P<0.05).Most nurses gave a certainty to the feasibility of the cluster strategy.Only two patients had aspiration and cough.Conclusions:The application of cluster strategy for oral care could improve the oral hygiene condition of patients with oral tracheal intubation and improve the attention degree of ICU nurses’ to the oral care of critically ill patients.

tracheal intubation;oral care;cluster strategy;action research;evidence-based nursing;oral hygiene condition

湖北省科技計劃項目，編號：2013CFB148；華中科技大學自主創(chuàng)新研究基金項目，編號：2015LC059。

曾鐵英，主任護師，博士，單位：430030，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院；溫淼淼單位：276800，日照市人民醫(yī)院；趙梅珍單位：430030，華中科技大學同濟醫(yī)學院。

信息 曾鐵英，溫淼淼，趙梅珍.經(jīng)口氣管插管病人口腔護理集束化策略的形成及其應用[J].護理研究，2017，31(25)：3114-3118.

R473.78

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.25.011

1009-6493(2017)25-3114-05

2016-11-28；

2017-08-18)