張亞楠，李 賢,王 瑤,趙志紅，高文娟，鄭美潔，吳曉嬌

·科研論著·

不同劑量蛋白質(zhì)飲食對(duì)Ⅱ期壓瘡愈合及血清白蛋白、血紅蛋白影響的實(shí)驗(yàn)研究

張亞楠，李 賢,王 瑤,趙志紅，高文娟，鄭美潔，吳曉嬌

[目的]研究不同劑量的蛋白質(zhì)飲食對(duì)大鼠Ⅱ期壓瘡模型創(chuàng)面愈合時(shí)間、血紅蛋白和血清白蛋白的影響。[方法]將100只大鼠完全隨機(jī)分為對(duì)照組(含4 g蛋白質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)鼠糧)、實(shí)驗(yàn)1組(2 g蛋白質(zhì))、實(shí)驗(yàn)2組(3 g蛋白質(zhì))、實(shí)驗(yàn)3組(5 g蛋白質(zhì))，采用磁鐵壓迫持續(xù)缺血損傷復(fù)制大鼠Ⅱ期壓瘡模型，造模成功后每組每天分別給予4種蛋白含量的飲食干預(yù)，在造模后第1天、第3天、第7天、第14天測(cè)量大鼠的壓瘡面積、體重，并在每個(gè)時(shí)間段從每組隨機(jī)抽取3只大鼠腹主動(dòng)脈取血測(cè)量血紅蛋白和血清白蛋白的含量。[結(jié)果]對(duì)照組壓瘡愈合時(shí)間最短，實(shí)驗(yàn)1組愈合時(shí)間最長(zhǎng)，4組都在壓瘡發(fā)生后的前一個(gè)星期愈合最快，實(shí)驗(yàn)1組、實(shí)驗(yàn)2組血紅蛋白和血清白蛋白持續(xù)下降。 [結(jié)論]蛋白質(zhì)対壓瘡愈合時(shí)間有影響，基礎(chǔ)飲食最利于Ⅱ期壓瘡創(chuàng)面愈合，且不會(huì)引起體內(nèi)蛋白質(zhì)含量的變化。

壓瘡;不同劑量;蛋白質(zhì);飲食干預(yù)；愈合時(shí)間；血紅蛋白；白蛋白；實(shí)驗(yàn)研究

壓瘡是長(zhǎng)期臥床病人嚴(yán)重并發(fā)癥之一，據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)院外壓瘡發(fā)生率為5.0%，院內(nèi)壓瘡發(fā)生率為1.4%[1-5]。Eberlein-Gonska等[6]研究顯示：德國(guó)院外壓瘡發(fā)生率為1.21%，院內(nèi)發(fā)生率為0.78%。蔣琪霞等[7]研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)院內(nèi)壓瘡發(fā)生率為0.628%,壓瘡的發(fā)生不僅增加病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生感染甚至死亡,故尋求快速有效的壓瘡治療方法是臨床醫(yī)務(wù)人員亟待解決的問(wèn)題。長(zhǎng)期以來(lái)壓瘡的治療以創(chuàng)面治療為重點(diǎn)，蛋白質(zhì)治療未得到足夠的重視，強(qiáng)化蛋白質(zhì)支持可以加速壓瘡創(chuàng)面的愈合，對(duì)減少創(chuàng)面大小有直接作用。營(yíng)養(yǎng)支持是一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)有效的預(yù)防措施，但由于基礎(chǔ)研究和臨床研究較少，國(guó)際上至今尚未制定基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的壓瘡營(yíng)養(yǎng)支持治療指南[8]。本研究從蛋白質(zhì)支持治療出發(fā)探討不同劑量蛋白質(zhì)飲食對(duì)大鼠壓瘡愈合時(shí)間、愈合率、血清白蛋白(HB)、血紅蛋白(Alb)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 自河北醫(yī)科大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心購(gòu)買(mǎi)雄性健康SD大鼠100只，體重(280±20)g，動(dòng)物合格證編號(hào):1607209。

1.2 實(shí)驗(yàn)器材 圓片形鐵片(直徑15.0 mm,厚0.3 mm,重0.6 g，高壓滅菌消毒)， 圓形磁鐵(直徑15.0 mm,厚2.5 mm,重2.6 g，磁通量高達(dá)1 500高斯)購(gòu)自河北超強(qiáng)磁業(yè)技術(shù)有限公司。扭力天平(精確到0.001，型號(hào)TN-100F，購(gòu)自上海皓莊儀器有限公司)、臺(tái)式離心機(jī)(型號(hào)：400C，購(gòu)自北京白洋醫(yī)療器械有限公司)、血紅蛋白試劑盒和血清白蛋白試劑盒(購(gòu)自南京生物工程研究所)、吸頭(10 μL～200 μL)、EP管(0.6 mL)、硫酸紙、卡紙等。

1.3 飲食配制 4組蛋白質(zhì)水平飲食的設(shè)定是參考1992年國(guó)家衛(wèi)生部頒布的醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的每100 g大鼠鼠糧中含蛋白質(zhì)18%～25%[9]。計(jì)算得出100 g鼠糧中含蛋白質(zhì)18 g～25 g。見(jiàn)表1。

表1 不同食物中蛋白質(zhì)水平的飼料配方(每100 g中蛋白質(zhì)含量) g

1.4 實(shí)驗(yàn)方法

1.4.1 動(dòng)物分組 將大鼠適應(yīng)性飼養(yǎng)(飼養(yǎng)溫度控制在20 ℃～25 ℃,飼養(yǎng)濕度40%～60%)采用標(biāo)準(zhǔn)飼料進(jìn)行喂養(yǎng)(飼料購(gòu)買(mǎi)于河北醫(yī)科大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心)1周后,根據(jù)體重大小編號(hào)按隨機(jī)數(shù)字表將100只大鼠隨機(jī)分為4組：對(duì)照組(含4 g蛋白質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)鼠糧)、實(shí)驗(yàn)1組(2 g蛋白質(zhì))、實(shí)驗(yàn)2組(3 g蛋白質(zhì))、實(shí)驗(yàn)3組(5 g蛋白質(zhì))，每組25只，4組體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。排除標(biāo)準(zhǔn)：受壓處失去全層皮膚組織而且損傷深達(dá)肌肉組織或露出鐵片。整個(gè)造模過(guò)程除去死亡和排除不符合標(biāo)準(zhǔn)，最終實(shí)驗(yàn)1組、實(shí)驗(yàn)2組、對(duì)照組各22只，實(shí)驗(yàn) 3組23只。

1.4.2 大鼠Ⅱ期壓瘡模型的復(fù)制 動(dòng)物模型的制作參照Peirce Wassermann等埋置鐵片加外用磁鐵加壓的造模方法[10-11]將健康SD大鼠適應(yīng)性飼養(yǎng)1周后，4組大鼠實(shí)驗(yàn)前禁食、禁水8 h，大鼠經(jīng)10%水合氯醛0.3 mL(100 g)腹腔注射麻醉后,在其背部正中線兩側(cè)臀部進(jìn)行脫毛處理，備皮區(qū)域?yàn)? cm×4 cm，用5%聚維酮碘消毒手術(shù)區(qū)域，在大鼠左臀部靠近頭端切一2 cm的切口，用鑷子鈍性分離筋膜和組織，將無(wú)菌鐵片置于肌肉下，用4-0的Dexon聚羥基乙酸線縫合切口，再用5%聚維酮碘消毒縫合處以防感染，大鼠帶鐵片適應(yīng)性生活3 d后無(wú)感染反應(yīng)，在體外放置圓形磁鐵從而對(duì)肌肉和皮膚產(chǎn)生壓力，造成局部組織缺血，每次加壓2 h后將磁鐵取下灌注0.5 h，如此循環(huán)，每天大鼠連續(xù)進(jìn)行5個(gè)循環(huán)后將磁鐵取下，第2天早上重復(fù)以上步驟。判斷標(biāo)準(zhǔn):創(chuàng)面出現(xiàn)暗紅色，創(chuàng)面周?chē)つw紅腫，不伴有滲血滲液，實(shí)驗(yàn)大鼠有明顯疼痛表現(xiàn)[12]。

1.4.3 干預(yù)方法 在Ⅱ期壓瘡形成之前4組大鼠都給予相同的標(biāo)準(zhǔn)鼠糧，即20 g鼠糧中含蛋白質(zhì)4 g的飼料，Ⅱ期壓瘡形成后每天每只大鼠飲食量相同，都是20 g左右，但攝入蛋白質(zhì)的量不同，即對(duì)照組給予含4 g蛋白質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)鼠糧，實(shí)驗(yàn)1組給予含2 g蛋白質(zhì)的鼠糧，實(shí)驗(yàn)2組3 g、實(shí)驗(yàn)3組5 g，自由飲水。

1.4.4 觀測(cè)指標(biāo)和方法 觀察大鼠壓瘡形成后第1天、第3天、第7天、第14天4個(gè)時(shí)間點(diǎn)壓瘡面積和每只大鼠最后壓瘡愈合時(shí)間。①血紅蛋白、血清白蛋白的測(cè)量方法，壓瘡形成后第1天、第3天、第7天、第14天每個(gè)時(shí)間點(diǎn)每組隨機(jī)抽取3只大鼠腹主動(dòng)脈采血測(cè)量血清白蛋白、血紅蛋白含量，分別用文齊氏液和溴甲酚綠將其稀釋后，再用分光光度計(jì)法測(cè)量含量。②大鼠創(chuàng)面的測(cè)量及計(jì)算方法：將透明尿酸紙放在大鼠創(chuàng)面上畫(huà)出創(chuàng)面的大小，然后將畫(huà)有創(chuàng)面面積的透明尿酸紙放到質(zhì)地均勻的卡紙上，再將創(chuàng)面面積畫(huà)到卡紙上后沿著面積大小剪下卡紙并稱(chēng)重量。從這張卡紙上不同部位剪下3個(gè)2 cm×2 cm的正方形稱(chēng)其重量，計(jì)算卡紙每平方厘米的重量。最后用創(chuàng)面卡紙的重量除以卡紙每平方厘米的重量計(jì)算出創(chuàng)面的面積。③創(chuàng)面愈合時(shí)間的計(jì)算方法：每組剩下的大鼠一直觀察到創(chuàng)面完全愈合，并記錄每組每只大鼠的創(chuàng)面愈合時(shí)間。④壓瘡面積愈合率的計(jì)算方法：原始?jí)函徝娣e-剩余未愈合壓瘡面積)/原始?jí)函徝娣e。

2 結(jié)果

2.1 不同劑量的蛋白質(zhì)飲食對(duì)大鼠壓瘡愈合時(shí)間的影響(見(jiàn)表1)

d

2.2 不同劑量蛋白質(zhì)飲食對(duì)4組大鼠壓瘡愈合率的影響(見(jiàn)表2)

%

2.3 不同劑量蛋白質(zhì)飲食對(duì)大鼠血清白蛋白的影響(見(jiàn)表3)

g/L

2.4 不同劑量蛋白質(zhì)飲食對(duì)4組大鼠血紅蛋白的影響(見(jiàn)表4)

g/L

3 討論

3.1 不同劑量的蛋白質(zhì)飲食對(duì)大鼠壓瘡愈合時(shí)間的影響 本研究結(jié)果顯示：對(duì)照組壓瘡愈合時(shí)間最短(16.36 d±1.57 d)，實(shí)驗(yàn)1組(給予2 g蛋白質(zhì))壓瘡愈合時(shí)間最長(zhǎng)(21.63 d±1.12 d)，實(shí)驗(yàn)3組(5 g蛋白質(zhì))壓瘡愈合時(shí)間(17.58 d±1.31 d)長(zhǎng)于對(duì)照組,說(shuō)明壓瘡愈合過(guò)程中對(duì)蛋白質(zhì)的需要并不是多多益善，而是有一最適蛋白量。此與國(guó)春花[13]對(duì)不同劑量蛋白質(zhì)對(duì)下肢開(kāi)放性骨折病人營(yíng)養(yǎng)狀況及臨床結(jié)局的研究結(jié)果一致。超過(guò)最適蛋白量對(duì)壓瘡的愈合并不能起到最佳效果，但會(huì)因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)過(guò)剩對(duì)機(jī)體代謝器官有著不良影響，這就提示臨床在為壓瘡病人制定飲食干預(yù)時(shí)應(yīng)具體情況、具體分析，不能盲目地認(rèn)為壓瘡病人蛋白供給愈多越好，應(yīng)根據(jù)病人的情況制定個(gè)體化蛋白質(zhì)飲食干預(yù)，既能保證病人營(yíng)養(yǎng)的需要，又可減少病人的花費(fèi)，同時(shí)也縮短了壓瘡愈合時(shí)間，減輕病人痛苦。

3.2 不同劑量蛋白質(zhì)飲食對(duì)大鼠壓瘡愈合面積的影響 本研究結(jié)果顯示：壓瘡形成后第7天和第14天時(shí)組間壓瘡愈合率較高，說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)于壓瘡長(zhǎng)期療效明顯。壓瘡是慢性創(chuàng)傷，蛋白質(zhì)攝入不足是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生和發(fā)展的一個(gè)重要因素，也是直接影響壓瘡愈合的一個(gè)關(guān)鍵因素，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，僅供給50%的熱量時(shí)，肉芽組織的生成與基質(zhì)蛋白的合成明顯降低，從而影響了膠原蛋白的合成。由于傷口分泌物損失，炎癥修復(fù)過(guò)程和新生組織形成，使蛋白質(zhì)的攝入尤為重要，因?yàn)榈鞍踪|(zhì)是傷口愈合所必須的，蛋白質(zhì)供應(yīng)不足會(huì)影響壓瘡愈合。4組大鼠自身比較，4種不同劑量的蛋白質(zhì)飲食都可以使創(chuàng)面愈合，雖然4組蛋白質(zhì)水平不同但4組大鼠都可以攝入足夠的能量，因此沒(méi)有導(dǎo)致壓瘡進(jìn)一步發(fā)展，且4組瘡面都是在前一個(gè)星期愈合速度最快，這可能是因?yàn)榻M織損傷的前一個(gè)星期內(nèi)肉芽組織增長(zhǎng)最快，對(duì)于蛋白質(zhì)需要量最多，因此在肉芽快速增長(zhǎng)的關(guān)鍵時(shí)期補(bǔ)充最適蛋白量對(duì)于壓瘡愈合起著至關(guān)重要的作用。這也提示臨床為壓瘡病人制定飲食干預(yù)時(shí)，應(yīng)在壓瘡形成前期肉芽組織生長(zhǎng)最快時(shí)補(bǔ)充最適蛋白量對(duì)于壓瘡的愈合效果最好。

3.3 不同劑量蛋白質(zhì)飲食對(duì)大鼠血紅蛋白和血清白蛋白的影響 本研究結(jié)果顯示：與實(shí)驗(yàn)前相比，實(shí)驗(yàn)后實(shí)驗(yàn)1組和實(shí)驗(yàn)2組大鼠的血紅蛋白和血清白蛋白持續(xù)下降，說(shuō)明大鼠的血紅蛋白和血清白蛋白是動(dòng)態(tài)變化的，即使給予一定的營(yíng)養(yǎng)支持，如果蛋白質(zhì)供應(yīng)不足，大鼠仍會(huì)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白血癥，延長(zhǎng)壓瘡愈合時(shí)間。這與馮曉慧等[14-15]研究發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥是影響創(chuàng)傷病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素相一致。在飲食干預(yù)3d時(shí)血清白蛋白含量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而在飲食干預(yù)第7天時(shí)血紅蛋白含量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明在低蛋白飲食過(guò)程中血清白蛋白變化比血紅蛋白變化靈敏度高，雖然臨床上將血紅蛋白和血清白蛋白作為監(jiān)測(cè)壓瘡病人的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，但是從本實(shí)驗(yàn)來(lái)看血清白蛋白的變化能更早地反映壓瘡病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)變化。所以，對(duì)于臨床壓瘡病人應(yīng)密切觀察血紅蛋白含量的變化并作為判斷壓瘡預(yù)后的一個(gè)觀測(cè)指標(biāo)。

4 小結(jié)

壓瘡是臨床護(hù)理中常見(jiàn)的并發(fā)癥，壓瘡的管理重在預(yù)防、難在治療,治療壓瘡的關(guān)鍵之一是營(yíng)養(yǎng)支持，臨床對(duì)于壓瘡病人蛋白質(zhì)的可耐受最高攝入量并沒(méi)有明確實(shí)驗(yàn)依據(jù)，國(guó)內(nèi)尚缺乏多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)營(yíng)養(yǎng)支持在壓瘡預(yù)防和治療方面的療效，也缺乏大樣本以國(guó)人體質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)攝入數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的壓瘡病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)[1]。對(duì)于壓瘡病人營(yíng)養(yǎng)支持的認(rèn)識(shí)雖然有所提高，但如何根據(jù)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況結(jié)合病情制定合理個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持，尤其是蛋白質(zhì)的用量如何調(diào)整，研究較少。鑒于此狀況，本研究通過(guò)隨機(jī)、對(duì)照基礎(chǔ)研究為臨床壓瘡病人的飲食指導(dǎo)提供可參考依據(jù)，為了能盡快制定出壓瘡病人個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案提供醫(yī)學(xué)循證依據(jù)。由于限于研究時(shí)間和大鼠例數(shù)，本研究?jī)H觀察4個(gè)水平的蛋白質(zhì)對(duì)于大鼠Ⅱ期壓瘡愈合的影響，其他水平的蛋白質(zhì)對(duì)于Ⅱ期以上壓瘡愈合的影響還需要今后進(jìn)行更深入的觀察和研究。

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(本文編輯李亞琴)

Experimental study on different doses of protein diet on stage Ⅱ pressure ulcer healing，serum albumin and hemoglobin

Zhang Yanan，Li Xian，Wang Yao,etal

(Chengde Medical University，Hebei 067000 China)

Objective:To explore the effects of different doses of protein diet on wound healing time of stage Ⅱ pressure ulcer，hemoglobin and serum albumin in rats.Methods:A total of 100 rats were randomly divided into control group (standard rat food containing 4 g protein)，experimental group one (2 g protein)，experiment group two (3 g protein)，and experiment group three (5 g protein).The rats were treated with magnetic compression and continuous ischemic injury to copy the model of stage Ⅱ pressure ulcer.When the model finished，the rats were treated with four kinds of protein contents in each group every day.On the first day，the third day，the seventh day，and fourteenth day when the model finished，the pressure sores area and body weight of rats were measured，and the contents of hemoglobin and serum albumin at abdominal aorta were measured from 3 random rats’ from each group at each time.Results:The healing time was the shortest in control group and the longest in experimental group 1.The four groups had the fastest healing at the first week after the occurrence of pressure ulcer.The hemoglobin and serum albumin were continually decreasing in experimental group one and the experimental group two.Conclusions:The healing time was affected by protein.The basic diet was the most beneficial to the stage Ⅱ pressure ulcer healing and did not cause the change of the protein content in the body.

pressure ulcers;different doses;protein;diet intervention;healing time;hemoglobin;albumin;experimental study

河北省衛(wèi)生衛(wèi)計(jì)委醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題,編號(hào)：20160463。

張亞楠，碩士研究生在讀，單位：067000，承德醫(yī)學(xué)院；李賢(通訊作者)、王瑤、趙志紅、高文娟、鄭美潔、吳曉嬌單位：051000，河北省人民醫(yī)院。

信息 張亞楠，李賢,王瑤,等.不同劑量蛋白質(zhì)飲食對(duì)Ⅱ期壓瘡愈合及血清白蛋白、血紅蛋白影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].護(hù)理研究，2017，31(25)：3102-3105.

R472

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.25.008

1009-6493(2017)25-3102-04

2016-11-28；

2017-08-18)