王培 潘旭 張靜
·藥物研究·
門診藥房調劑前處方干預效果分析
王培 潘旭 張靜
目的開展門診中成藥處方調劑前干預,促進臨床合理用藥。方法收集2015年全年門診中成藥調劑前干預處方,分析不合理處方類別,統(tǒng)計處方合格率,藥師干預成功率等,分析并總結干預措施效果。結果處方中不合理情況主要表現(xiàn)在開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全(57.04%)和藥品超劑量使用未注明原因(7.65%),經(jīng)調劑前處方干預可顯著降低月不合理處方例次(P<0.01),干預成功率與月份存在正相關關系(P<0.05)。結論中成藥處方調劑前干預措施可以促進合理用藥,保障患者用藥安全有效,對提高醫(yī)療質量、改善醫(yī)患關系起到積極的作用。
中成藥;調劑前干預;干預效果;不合理處方
處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師(或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師)在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的藥學專業(yè)技術人員(以下簡稱藥師)審核、調配、核對,作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。藥師依據(jù)處方調配藥品,因此處方具有法律、技術、經(jīng)濟責任。藥師經(jīng)處方審核后,認為存在用藥不適宜時,應當告知處方醫(yī)師,請其確認或者重新開具處方。藥師在發(fā)現(xiàn)嚴重用藥錯誤時可以拒絕調劑,同時告知醫(yī)師并及時記錄[1]。目前,大部分醫(yī)院根據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》對處方采取事后點評的方式進行干預[2-6],但由于處方抽樣制度存在主觀性和隨意性,處方點評依據(jù)缺乏統(tǒng)一性[7],干預效果存在嚴重滯后性,難以對處方進行全面、實時監(jiān)控。為保證合理用藥,處方事前干預逐漸成為門診開展藥學服務的必然趨勢。我院門診中藥房通過窗口藥師的調劑前處方干預,必要時臨床藥師介入,對不合理處方進行事前干預并與處方醫(yī)師進行高效溝通,實時監(jiān)控處方合理性,保證患者用藥安全,對提高醫(yī)療質量、改善醫(yī)患關系起到積極作用。
1.1 一般資料 選取處方干預登記表2015年1~12月全年不合理用藥處方,分析不合理處方類別,統(tǒng)計處方合格率,藥師干預成功率等相關數(shù)據(jù)。
1.2 方法 北京積水潭醫(yī)院中藥房依據(jù)相關中醫(yī)藥理論知識、藥品說明書中記載的適應證、用法用量、注意事項等,以及《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》和《處方管理辦法》中對藥師審核處方的相關規(guī)定,建立全面的處方動態(tài)監(jiān)測、評估制度,對門診處方中不合理用藥處方時時登記,建立中藥門診處方干預登記表。
2.1 不合理處方分類統(tǒng)計 2015年1~12月我院門診中藥房處方共計345 244張,不合理用藥1 164例次,成功干預1 117例次,總干預成功率95.96%,處方合格率由99.66%上升至99.99%。見表1。
2.2 干預前后不合理處方例次對比 2015年1~12月干預前不合理處方共計1 164例次,月平均值97.00±25.40;干預后不合理處方共計47例次,月平均值 3.92±1.78。差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見圖1。
2.3 1~12月不合理處方干預成功率分析 2015年1~12月不合理處方干預成功率(月干預成功率=月采納例次/月不合理處方例次×100%)呈逐月上升趨勢。經(jīng)相關性分析,干預成功率與月份間存在顯著相關性,相關系數(shù)r=0.630,為顯著性中等程度正相關。見圖2。
本研究中,不合理處方發(fā)生最多的情況是未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全,多因醫(yī)師開具處方時疏忽所致,門診中藥師經(jīng)調劑前干預,要求醫(yī)師補充紙質和電子處方的診斷即可。對于醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范,則必須要求醫(yī)師重新簽名后方可調劑藥品,否則藥師有權拒絕調配;對于處方顏色用錯的情況,則要求醫(yī)師為患者重新開具正確處方,藥師方可發(fā)放藥品。對于藥品給藥途徑不適宜,用法、用量不適宜和超劑量使用的情況,多由于醫(yī)師對說明書不十分了解,或忘記根據(jù)患者病情調整用法用量,門診中藥師經(jīng)調劑前發(fā)現(xiàn),需要求醫(yī)師再次確認并雙簽字。
表1 調劑前處方干預分類統(tǒng)計
圖1 1~12月不合理處方干預前后例次比較
圖2 1~12月不合理處方干預成功率
本研究中,干預成功率最高的為醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范和處方顏色用錯,成功率均可達到100%,原因可能與這兩種不合理類型均影響到處方的法律意義有關,醫(yī)師對干預的配合程度及患者的理解程度較高,同時窗口藥師對干預更加敏感,處理問題處方的態(tài)度也相對堅決。干預成功率最低的處方類型為無特殊情況,門診處方超過7日用量,急診處方超過3日用量,慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由,成功率僅為66.67%。通常自費患者希望一次門診多開藥量,比如1個月或2個月的藥量,還有的患者要求開3~4個月甚至半年的藥量,患者以“家在外地”、“老年人歲數(shù)大”、“患者行動不便”等理由要求醫(yī)師在處方中延長用藥時間、加大藥量。窗口藥師干預時,患者的配合度很低,考慮到患者確有困難,藥師和醫(yī)師的堅決度較弱,因此干預成功率較差。針對藥品給藥途徑不適宜、用法、用量不適宜和遴選藥品不適宜等不合理用藥,均有不同程度的干預失敗率,考慮原因可能與部分醫(yī)師的用藥習慣有關。雖然藥品說明書未明確標明,但醫(yī)師臨床治療行之有效,或古今中外文獻中確有記載,藥師在干預過程中盡量尊重醫(yī)師經(jīng)驗,請醫(yī)師雙簽字確認醫(yī)囑。
本研究顯示,通過窗口藥師的調劑前處方干預,2015年1~12月每月不合理處方例次平均值由(97.00±25.40)例次/月降至(3.92±1.78)例次/月,下降程度顯著(P<0.01),說明窗口藥師對不合理處方的干預效果明顯。通過藥師的調劑前干預,患者在拿到藥品前可以獲得安全用藥保護,醫(yī)師在開具處方后可以得到合理處方監(jiān)督。調劑前處方干預是保證處方合理性的有效手段,在保障了患者的合理用藥的前提下,降低了不合理處方的發(fā)生率,提高了處方質量。
本研究中,1~12月的處方干預成功率最低值為92%(1月份),最高值為99%(9月份),平均值為96%。通過分析月干預成功率與月份之間的相關性,發(fā)現(xiàn)兩者間存在顯著性相關(P<0.05),即隨著月份的不同,干預成功率也隨之變化。進一步研究顯示,兩者的相關系數(shù)r=0.630,即月干預成功率與月份間不僅存在顯著性相關,而且相關程度為中等程度正相關。說明通過窗口藥師和臨床藥師的努力,醫(yī)師的理解和執(zhí)行程度逐漸提高,患者的配合程度也逐漸提高。很多醫(yī)師剛開始接收問題處方干預時不理解,患者也不愿意配合,但隨著調劑前處方干預工作的全面展開和貫徹執(zhí)行,以及藥師對專業(yè)知識和相關政策、法規(guī)掌握的提高,醫(yī)師逐漸愿意傾聽和接受藥師的建議,患者也更愿意配合藥師工作,因此問題處方的干預成功率會隨著時間推移而逐漸上升,這也從另一個層面上證實了調劑前處方干預的良好效果。
近年來,中成藥因其療效確切、對人體不良反應較小、易于攜帶等優(yōu)點而廣泛為患者所接受,由于越來越多中成藥新藥的問世,藥品組成也逐漸復雜化,使不合格處方的出現(xiàn)率呈上升趨勢,不合理使用中成藥隨之增加[8]。
處方是患者用藥憑證的醫(yī)療文書,是藥師調配藥品的依據(jù),處方的規(guī)范與否直接關系到患者的用藥效果和安全。處方點評制度目前是大部分醫(yī)院采取的干預模式[9,10],但其對處方的監(jiān)管存在滯后性。比如在點評后發(fā)現(xiàn)了問題,而患者早已經(jīng)按醫(yī)囑服藥多次,因此很容易發(fā)生安全隱患。調劑前處方干預是藥師審核處方時,對處方醫(yī)囑進行的合理干預。調劑前干預不僅僅是退回問題處方,還應包括藥師對問題處方充分分析后,與患者進行溝通,與醫(yī)師取得聯(lián)系,對處方進行相應的修改,使治療行為更加合理,保障患者的用藥安全。調劑前處方干預使患者對藥學服務的滿意程度、處方合格率、醫(yī)藥師互動性均有提高[11-14],是處方干預的有效方法。
我院中藥房通過藥師對處方的調劑前干預,提高了我院門診合理用藥水平,增加了處方合格率,保護了患者的用藥安全,體現(xiàn)了醫(yī)務人員對患者的個性化服務,從而提升了醫(yī)院形象,減少了醫(yī)患之間糾紛。門診處方的質量不僅反映出醫(yī)師診療的技術,也與醫(yī)院的醫(yī)療信譽和管理水平息息相關。為提高處方質量和藥學服務水平,本文認為以下幾個重要環(huán)節(jié)應當繼續(xù)完善:(1)提高藥師的專業(yè)水平:藥師的專業(yè)水平在“四查十對”的審方過程中體現(xiàn)出來,能否發(fā)現(xiàn)問題處方,改正問題處方,取決于藥師是否擁有豐富的藥學專業(yè)知識基礎。因此科室內部應經(jīng)常舉辦藥學業(yè)務學習和培訓,如處方的適宜性、藥物的相互作用、配伍禁忌等,發(fā)揮藥師對處方的質量監(jiān)督作用。(2)提高藥師審方責任感:發(fā)藥窗口的藥師是可以發(fā)現(xiàn)和阻止嚴重處方事故的第一職責人,藥師應把不合理處方消滅在其生成階段,主動干預問題處方,全面動態(tài)監(jiān)測不合理處方并進行有效干預。《處方管理辦法》規(guī)定:藥師經(jīng)處方審核后,認為存在用藥不適宜時,應當告知處方醫(yī)師,請其確認或者重新開具處方?!短幏焦芾磙k法》中的內容規(guī)定了藥師的責任和權利,明確了藥師的窗口工作中的法律地位。(3)增加臨床醫(yī)師和門診藥師之間的溝通:日常工作中,藥師應及時反饋給醫(yī)師處方中常見的問題,建立良好溝通程序和有效的處方干預結果;同時,藥師應經(jīng)常傳達藥品安全警示和最新用藥信息,幫助醫(yī)師及時了解藥品更新內容;定期對處方干預過程中發(fā)現(xiàn)的問題進行統(tǒng)計分析并整改。(4)提高醫(yī)師的綜合素質:醫(yī)生對所開藥品的藥物相互作用、配伍禁忌等不能全面了解,可以通過院內培訓,如繼續(xù)教育工作、合理用藥專題研討會等方式使醫(yī)生及時掌握藥品信息,幫助醫(yī)師更新和補充合理用藥知識。(5)嚴格合理用藥制度:通過制度規(guī)范醫(yī)師的處方用藥行為,建立責任追究到人制度,使醫(yī)師的醫(yī)囑行為受到約束,避免隨意化用藥的發(fā)生;將處方干預納入績效考核,提高藥師干預處方積極性,不斷提高干預處方的水平。(6)完善電子處方系統(tǒng):利用計算機軟件(如HIS系統(tǒng))將經(jīng)常出現(xiàn)的不合理用藥藥品信息,如品種、規(guī)格、用法等情況,制作進軟件程序內,使醫(yī)師開具的處方一旦有不合理情況,自動觸發(fā)軟件的提醒和警告功能[15],醫(yī)師根據(jù)臨床診斷進行判斷,確認無誤后再打印處方,從而以降低處方差錯。
調劑前處方干預體現(xiàn)了藥師在治療過程中發(fā)揮的作用。對于存在問題的處方,藥師跳過患者直接和醫(yī)師交流,不僅可以減少醫(yī)患矛盾,也可以提高解決問題的效率,幫助患者在最短時間內得到有效治療。我院門診中藥房通過開展調劑前處方干預,減少了用藥差錯的發(fā)生,促進了合理用藥,使門診患者不必再奔波于醫(yī)、藥、護三方之間,形成了和諧的就醫(yī)環(huán)境,對提高醫(yī)療質量、改善醫(yī)患關系起到積極的作用。
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