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        門診藥房調(diào)劑前處方干預(yù)效果分析

        2017-09-15 08:25:19王培潘旭張靜
        河北醫(yī)藥 2017年19期
        關(guān)鍵詞:調(diào)劑不合理藥師

        王培 潘旭 張靜

        ·藥物研究·

        門診藥房調(diào)劑前處方干預(yù)效果分析

        王培 潘旭 張靜

        目的開展門診中成藥處方調(diào)劑前干預(yù),促進(jìn)臨床合理用藥。方法收集2015年全年門診中成藥調(diào)劑前干預(yù)處方,分析不合理處方類別,統(tǒng)計(jì)處方合格率,藥師干預(yù)成功率等,分析并總結(jié)干預(yù)措施效果。結(jié)果處方中不合理情況主要表現(xiàn)在開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全(57.04%)和藥品超劑量使用未注明原因(7.65%),經(jīng)調(diào)劑前處方干預(yù)可顯著降低月不合理處方例次(P<0.01),干預(yù)成功率與月份存在正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。結(jié)論中成藥處方調(diào)劑前干預(yù)措施可以促進(jìn)合理用藥,保障患者用藥安全有效,對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系起到積極的作用。

        中成藥;調(diào)劑前干預(yù);干預(yù)效果;不合理處方

        處方是指由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師(或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師)在診療活動(dòng)中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員(以下簡(jiǎn)稱藥師)審核、調(diào)配、核對(duì),作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。藥師依據(jù)處方調(diào)配藥品,因此處方具有法律、技術(shù)、經(jīng)濟(jì)責(zé)任。藥師經(jīng)處方審核后,認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí),應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師,請(qǐng)其確認(rèn)或者重新開具處方。藥師在發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤時(shí)可以拒絕調(diào)劑,同時(shí)告知醫(yī)師并及時(shí)記錄[1]。目前,大部分醫(yī)院根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》對(duì)處方采取事后點(diǎn)評(píng)的方式進(jìn)行干預(yù)[2-6],但由于處方抽樣制度存在主觀性和隨意性,處方點(diǎn)評(píng)依據(jù)缺乏統(tǒng)一性[7],干預(yù)效果存在嚴(yán)重滯后性,難以對(duì)處方進(jìn)行全面、實(shí)時(shí)監(jiān)控。為保證合理用藥,處方事前干預(yù)逐漸成為門診開展藥學(xué)服務(wù)的必然趨勢(shì)。我院門診中藥房通過(guò)窗口藥師的調(diào)劑前處方干預(yù),必要時(shí)臨床藥師介入,對(duì)不合理處方進(jìn)行事前干預(yù)并與處方醫(yī)師進(jìn)行高效溝通,實(shí)時(shí)監(jiān)控處方合理性,保證患者用藥安全,對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系起到積極作用。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選取處方干預(yù)登記表2015年1~12月全年不合理用藥處方,分析不合理處方類別,統(tǒng)計(jì)處方合格率,藥師干預(yù)成功率等相關(guān)數(shù)據(jù)。

        1.2 方法 北京積水潭醫(yī)院中藥房依據(jù)相關(guān)中醫(yī)藥理論知識(shí)、藥品說(shuō)明書中記載的適應(yīng)證、用法用量、注意事項(xiàng)等,以及《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》和《處方管理辦法》中對(duì)藥師審核處方的相關(guān)規(guī)定,建立全面的處方動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、評(píng)估制度,對(duì)門診處方中不合理用藥處方時(shí)時(shí)登記,建立中藥門診處方干預(yù)登記表。

        2 結(jié)果

        2.1 不合理處方分類統(tǒng)計(jì) 2015年1~12月我院門診中藥房處方共計(jì)345 244張,不合理用藥1 164例次,成功干預(yù)1 117例次,總干預(yù)成功率95.96%,處方合格率由99.66%上升至99.99%。見(jiàn)表1。

        2.2 干預(yù)前后不合理處方例次對(duì)比 2015年1~12月干預(yù)前不合理處方共計(jì)1 164例次,月平均值97.00±25.40;干預(yù)后不合理處方共計(jì)47例次,月平均值 3.92±1.78。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)圖1。

        2.3 1~12月不合理處方干預(yù)成功率分析 2015年1~12月不合理處方干預(yù)成功率(月干預(yù)成功率=月采納例次/月不合理處方例次×100%)呈逐月上升趨勢(shì)。經(jīng)相關(guān)性分析,干預(yù)成功率與月份間存在顯著相關(guān)性,相關(guān)系數(shù)r=0.630,為顯著性中等程度正相關(guān)。見(jiàn)圖2。

        3 討論

        本研究中,不合理處方發(fā)生最多的情況是未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全,多因醫(yī)師開具處方時(shí)疏忽所致,門診中藥師經(jīng)調(diào)劑前干預(yù),要求醫(yī)師補(bǔ)充紙質(zhì)和電子處方的診斷即可。對(duì)于醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范,則必須要求醫(yī)師重新簽名后方可調(diào)劑藥品,否則藥師有權(quán)拒絕調(diào)配;對(duì)于處方顏色用錯(cuò)的情況,則要求醫(yī)師為患者重新開具正確處方,藥師方可發(fā)放藥品。對(duì)于藥品給藥途徑不適宜,用法、用量不適宜和超劑量使用的情況,多由于醫(yī)師對(duì)說(shuō)明書不十分了解,或忘記根據(jù)患者病情調(diào)整用法用量,門診中藥師經(jīng)調(diào)劑前發(fā)現(xiàn),需要求醫(yī)師再次確認(rèn)并雙簽字。

        表1 調(diào)劑前處方干預(yù)分類統(tǒng)計(jì)

        圖1 1~12月不合理處方干預(yù)前后例次比較

        圖2 1~12月不合理處方干預(yù)成功率

        本研究中,干預(yù)成功率最高的為醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范和處方顏色用錯(cuò),成功率均可達(dá)到100%,原因可能與這兩種不合理類型均影響到處方的法律意義有關(guān),醫(yī)師對(duì)干預(yù)的配合程度及患者的理解程度較高,同時(shí)窗口藥師對(duì)干預(yù)更加敏感,處理問(wèn)題處方的態(tài)度也相對(duì)堅(jiān)決。干預(yù)成功率最低的處方類型為無(wú)特殊情況,門診處方超過(guò)7日用量,急診處方超過(guò)3日用量,慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由,成功率僅為66.67%。通常自費(fèi)患者希望一次門診多開藥量,比如1個(gè)月或2個(gè)月的藥量,還有的患者要求開3~4個(gè)月甚至半年的藥量,患者以“家在外地”、“老年人歲數(shù)大”、“患者行動(dòng)不便”等理由要求醫(yī)師在處方中延長(zhǎng)用藥時(shí)間、加大藥量。窗口藥師干預(yù)時(shí),患者的配合度很低,考慮到患者確有困難,藥師和醫(yī)師的堅(jiān)決度較弱,因此干預(yù)成功率較差。針對(duì)藥品給藥途徑不適宜、用法、用量不適宜和遴選藥品不適宜等不合理用藥,均有不同程度的干預(yù)失敗率,考慮原因可能與部分醫(yī)師的用藥習(xí)慣有關(guān)。雖然藥品說(shuō)明書未明確標(biāo)明,但醫(yī)師臨床治療行之有效,或古今中外文獻(xiàn)中確有記載,藥師在干預(yù)過(guò)程中盡量尊重醫(yī)師經(jīng)驗(yàn),請(qǐng)醫(yī)師雙簽字確認(rèn)醫(yī)囑。

        本研究顯示,通過(guò)窗口藥師的調(diào)劑前處方干預(yù),2015年1~12月每月不合理處方例次平均值由(97.00±25.40)例次/月降至(3.92±1.78)例次/月,下降程度顯著(P<0.01),說(shuō)明窗口藥師對(duì)不合理處方的干預(yù)效果明顯。通過(guò)藥師的調(diào)劑前干預(yù),患者在拿到藥品前可以獲得安全用藥保護(hù),醫(yī)師在開具處方后可以得到合理處方監(jiān)督。調(diào)劑前處方干預(yù)是保證處方合理性的有效手段,在保障了患者的合理用藥的前提下,降低了不合理處方的發(fā)生率,提高了處方質(zhì)量。

        本研究中,1~12月的處方干預(yù)成功率最低值為92%(1月份),最高值為99%(9月份),平均值為96%。通過(guò)分析月干預(yù)成功率與月份之間的相關(guān)性,發(fā)現(xiàn)兩者間存在顯著性相關(guān)(P<0.05),即隨著月份的不同,干預(yù)成功率也隨之變化。進(jìn)一步研究顯示,兩者的相關(guān)系數(shù)r=0.630,即月干預(yù)成功率與月份間不僅存在顯著性相關(guān),而且相關(guān)程度為中等程度正相關(guān)。說(shuō)明通過(guò)窗口藥師和臨床藥師的努力,醫(yī)師的理解和執(zhí)行程度逐漸提高,患者的配合程度也逐漸提高。很多醫(yī)師剛開始接收問(wèn)題處方干預(yù)時(shí)不理解,患者也不愿意配合,但隨著調(diào)劑前處方干預(yù)工作的全面展開和貫徹執(zhí)行,以及藥師對(duì)專業(yè)知識(shí)和相關(guān)政策、法規(guī)掌握的提高,醫(yī)師逐漸愿意傾聽和接受藥師的建議,患者也更愿意配合藥師工作,因此問(wèn)題處方的干預(yù)成功率會(huì)隨著時(shí)間推移而逐漸上升,這也從另一個(gè)層面上證實(shí)了調(diào)劑前處方干預(yù)的良好效果。

        近年來(lái),中成藥因其療效確切、對(duì)人體不良反應(yīng)較小、易于攜帶等優(yōu)點(diǎn)而廣泛為患者所接受,由于越來(lái)越多中成藥新藥的問(wèn)世,藥品組成也逐漸復(fù)雜化,使不合格處方的出現(xiàn)率呈上升趨勢(shì),不合理使用中成藥隨之增加[8]。

        處方是患者用藥憑證的醫(yī)療文書,是藥師調(diào)配藥品的依據(jù),處方的規(guī)范與否直接關(guān)系到患者的用藥效果和安全。處方點(diǎn)評(píng)制度目前是大部分醫(yī)院采取的干預(yù)模式[9,10],但其對(duì)處方的監(jiān)管存在滯后性。比如在點(diǎn)評(píng)后發(fā)現(xiàn)了問(wèn)題,而患者早已經(jīng)按醫(yī)囑服藥多次,因此很容易發(fā)生安全隱患。調(diào)劑前處方干預(yù)是藥師審核處方時(shí),對(duì)處方醫(yī)囑進(jìn)行的合理干預(yù)。調(diào)劑前干預(yù)不僅僅是退回問(wèn)題處方,還應(yīng)包括藥師對(duì)問(wèn)題處方充分分析后,與患者進(jìn)行溝通,與醫(yī)師取得聯(lián)系,對(duì)處方進(jìn)行相應(yīng)的修改,使治療行為更加合理,保障患者的用藥安全。調(diào)劑前處方干預(yù)使患者對(duì)藥學(xué)服務(wù)的滿意程度、處方合格率、醫(yī)藥師互動(dòng)性均有提高[11-14],是處方干預(yù)的有效方法。

        我院中藥房通過(guò)藥師對(duì)處方的調(diào)劑前干預(yù),提高了我院門診合理用藥水平,增加了處方合格率,保護(hù)了患者的用藥安全,體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的個(gè)性化服務(wù),從而提升了醫(yī)院形象,減少了醫(yī)患之間糾紛。門診處方的質(zhì)量不僅反映出醫(yī)師診療的技術(shù),也與醫(yī)院的醫(yī)療信譽(yù)和管理水平息息相關(guān)。為提高處方質(zhì)量和藥學(xué)服務(wù)水平,本文認(rèn)為以下幾個(gè)重要環(huán)節(jié)應(yīng)當(dāng)繼續(xù)完善:(1)提高藥師的專業(yè)水平:藥師的專業(yè)水平在“四查十對(duì)”的審方過(guò)程中體現(xiàn)出來(lái),能否發(fā)現(xiàn)問(wèn)題處方,改正問(wèn)題處方,取決于藥師是否擁有豐富的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)基礎(chǔ)。因此科室內(nèi)部應(yīng)經(jīng)常舉辦藥學(xué)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn),如處方的適宜性、藥物的相互作用、配伍禁忌等,發(fā)揮藥師對(duì)處方的質(zhì)量監(jiān)督作用。(2)提高藥師審方責(zé)任感:發(fā)藥窗口的藥師是可以發(fā)現(xiàn)和阻止嚴(yán)重處方事故的第一職責(zé)人,藥師應(yīng)把不合理處方消滅在其生成階段,主動(dòng)干預(yù)問(wèn)題處方,全面動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)不合理處方并進(jìn)行有效干預(yù)?!短幏焦芾磙k法》規(guī)定:藥師經(jīng)處方審核后,認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí),應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師,請(qǐng)其確認(rèn)或者重新開具處方。《處方管理辦法》中的內(nèi)容規(guī)定了藥師的責(zé)任和權(quán)利,明確了藥師的窗口工作中的法律地位。(3)增加臨床醫(yī)師和門診藥師之間的溝通:日常工作中,藥師應(yīng)及時(shí)反饋給醫(yī)師處方中常見(jiàn)的問(wèn)題,建立良好溝通程序和有效的處方干預(yù)結(jié)果;同時(shí),藥師應(yīng)經(jīng)常傳達(dá)藥品安全警示和最新用藥信息,幫助醫(yī)師及時(shí)了解藥品更新內(nèi)容;定期對(duì)處方干預(yù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并整改。(4)提高醫(yī)師的綜合素質(zhì):醫(yī)生對(duì)所開藥品的藥物相互作用、配伍禁忌等不能全面了解,可以通過(guò)院內(nèi)培訓(xùn),如繼續(xù)教育工作、合理用藥專題研討會(huì)等方式使醫(yī)生及時(shí)掌握藥品信息,幫助醫(yī)師更新和補(bǔ)充合理用藥知識(shí)。(5)嚴(yán)格合理用藥制度:通過(guò)制度規(guī)范醫(yī)師的處方用藥行為,建立責(zé)任追究到人制度,使醫(yī)師的醫(yī)囑行為受到約束,避免隨意化用藥的發(fā)生;將處方干預(yù)納入績(jī)效考核,提高藥師干預(yù)處方積極性,不斷提高干預(yù)處方的水平。(6)完善電子處方系統(tǒng):利用計(jì)算機(jī)軟件(如HIS系統(tǒng))將經(jīng)常出現(xiàn)的不合理用藥藥品信息,如品種、規(guī)格、用法等情況,制作進(jìn)軟件程序內(nèi),使醫(yī)師開具的處方一旦有不合理情況,自動(dòng)觸發(fā)軟件的提醒和警告功能[15],醫(yī)師根據(jù)臨床診斷進(jìn)行判斷,確認(rèn)無(wú)誤后再打印處方,從而以降低處方差錯(cuò)。

        調(diào)劑前處方干預(yù)體現(xiàn)了藥師在治療過(guò)程中發(fā)揮的作用。對(duì)于存在問(wèn)題的處方,藥師跳過(guò)患者直接和醫(yī)師交流,不僅可以減少醫(yī)患矛盾,也可以提高解決問(wèn)題的效率,幫助患者在最短時(shí)間內(nèi)得到有效治療。我院門診中藥房通過(guò)開展調(diào)劑前處方干預(yù),減少了用藥差錯(cuò)的發(fā)生,促進(jìn)了合理用藥,使門診患者不必再奔波于醫(yī)、藥、護(hù)三方之間,形成了和諧的就醫(yī)環(huán)境,對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系起到積極的作用。

        1 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.處方管理辦法.衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2007]53 號(hào).

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        15 林文強(qiáng),林琦,張金,等.醫(yī)院自主的門診處方審核干預(yù)系統(tǒng)的建立,2016,36:943-946.

        100035 北京市,北京積水潭醫(yī)院

        10.3969/j.issn.1002-7386.2017.19.043

        R 98

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        1002-7386(2017)19-3029-03

        2017-05-18)

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