王培 潘旭 張靜

·藥物研究·

門診藥房調(diào)劑前處方干預(yù)效果分析

王培 潘旭 張靜

目的開展門診中成藥處方調(diào)劑前干預(yù)，促進(jìn)臨床合理用藥。方法收集2015年全年門診中成藥調(diào)劑前干預(yù)處方，分析不合理處方類別，統(tǒng)計(jì)處方合格率，藥師干預(yù)成功率等，分析并總結(jié)干預(yù)措施效果。結(jié)果處方中不合理情況主要表現(xiàn)在開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全(57.04%)和藥品超劑量使用未注明原因(7.65%)，經(jīng)調(diào)劑前處方干預(yù)可顯著降低月不合理處方例次(P<0.01)，干預(yù)成功率與月份存在正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。結(jié)論中成藥處方調(diào)劑前干預(yù)措施可以促進(jìn)合理用藥，保障患者用藥安全有效，對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系起到積極的作用。

中成藥;調(diào)劑前干預(yù);干預(yù)效果;不合理處方

處方是指由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師(或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師)在診療活動(dòng)中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員(以下簡(jiǎn)稱藥師)審核、調(diào)配、核對(duì)，作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。藥師依據(jù)處方調(diào)配藥品，因此處方具有法律、技術(shù)、經(jīng)濟(jì)責(zé)任。藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或者重新開具處方。藥師在發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤時(shí)可以拒絕調(diào)劑，同時(shí)告知醫(yī)師并及時(shí)記錄[1]。目前，大部分醫(yī)院根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》對(duì)處方采取事后點(diǎn)評(píng)的方式進(jìn)行干預(yù)[2-6]，但由于處方抽樣制度存在主觀性和隨意性，處方點(diǎn)評(píng)依據(jù)缺乏統(tǒng)一性[7]，干預(yù)效果存在嚴(yán)重滯后性，難以對(duì)處方進(jìn)行全面、實(shí)時(shí)監(jiān)控。為保證合理用藥，處方事前干預(yù)逐漸成為門診開展藥學(xué)服務(wù)的必然趨勢(shì)。我院門診中藥房通過窗口藥師的調(diào)劑前處方干預(yù)，必要時(shí)臨床藥師介入，對(duì)不合理處方進(jìn)行事前干預(yù)并與處方醫(yī)師進(jìn)行高效溝通，實(shí)時(shí)監(jiān)控處方合理性，保證患者用藥安全，對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系起到積極作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取處方干預(yù)登記表2015年1～12月全年不合理用藥處方，分析不合理處方類別，統(tǒng)計(jì)處方合格率，藥師干預(yù)成功率等相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 方法 北京積水潭醫(yī)院中藥房依據(jù)相關(guān)中醫(yī)藥理論知識(shí)、藥品說明書中記載的適應(yīng)證、用法用量、注意事項(xiàng)等，以及《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》和《處方管理辦法》中對(duì)藥師審核處方的相關(guān)規(guī)定,建立全面的處方動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、評(píng)估制度，對(duì)門診處方中不合理用藥處方時(shí)時(shí)登記，建立中藥門診處方干預(yù)登記表。

2 結(jié)果

2.1 不合理處方分類統(tǒng)計(jì) 2015年1～12月我院門診中藥房處方共計(jì)345 244張，不合理用藥1 164例次，成功干預(yù)1 117例次，總干預(yù)成功率95.96%，處方合格率由99.66%上升至99.99%。見表1。

2.2 干預(yù)前后不合理處方例次對(duì)比 2015年1～12月干預(yù)前不合理處方共計(jì)1 164例次，月平均值97.00±25.40；干預(yù)后不合理處方共計(jì)47例次，月平均值 3.92±1.78。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖1。

2.3 1～12月不合理處方干預(yù)成功率分析 2015年1～12月不合理處方干預(yù)成功率(月干預(yù)成功率=月采納例次/月不合理處方例次×100%)呈逐月上升趨勢(shì)。經(jīng)相關(guān)性分析，干預(yù)成功率與月份間存在顯著相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)r=0.630，為顯著性中等程度正相關(guān)。見圖2。

3 討論

本研究中，不合理處方發(fā)生最多的情況是未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全，多因醫(yī)師開具處方時(shí)疏忽所致，門診中藥師經(jīng)調(diào)劑前干預(yù)，要求醫(yī)師補(bǔ)充紙質(zhì)和電子處方的診斷即可。對(duì)于醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范，則必須要求醫(yī)師重新簽名后方可調(diào)劑藥品，否則藥師有權(quán)拒絕調(diào)配；對(duì)于處方顏色用錯(cuò)的情況，則要求醫(yī)師為患者重新開具正確處方，藥師方可發(fā)放藥品。對(duì)于藥品給藥途徑不適宜，用法、用量不適宜和超劑量使用的情況，多由于醫(yī)師對(duì)說明書不十分了解，或忘記根據(jù)患者病情調(diào)整用法用量，門診中藥師經(jīng)調(diào)劑前發(fā)現(xiàn)，需要求醫(yī)師再次確認(rèn)并雙簽字。

表1 調(diào)劑前處方干預(yù)分類統(tǒng)計(jì)

圖1 1～12月不合理處方干預(yù)前后例次比較

圖2 1～12月不合理處方干預(yù)成功率

本研究中，干預(yù)成功率最高的為醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范和處方顏色用錯(cuò)，成功率均可達(dá)到100%，原因可能與這兩種不合理類型均影響到處方的法律意義有關(guān)，醫(yī)師對(duì)干預(yù)的配合程度及患者的理解程度較高，同時(shí)窗口藥師對(duì)干預(yù)更加敏感，處理問題處方的態(tài)度也相對(duì)堅(jiān)決。干預(yù)成功率最低的處方類型為無特殊情況，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由，成功率僅為66.67%。通常自費(fèi)患者希望一次門診多開藥量，比如1個(gè)月或2個(gè)月的藥量，還有的患者要求開3～4個(gè)月甚至半年的藥量，患者以“家在外地”、“老年人歲數(shù)大”、“患者行動(dòng)不便”等理由要求醫(yī)師在處方中延長(zhǎng)用藥時(shí)間、加大藥量。窗口藥師干預(yù)時(shí)，患者的配合度很低，考慮到患者確有困難，藥師和醫(yī)師的堅(jiān)決度較弱，因此干預(yù)成功率較差。針對(duì)藥品給藥途徑不適宜、用法、用量不適宜和遴選藥品不適宜等不合理用藥，均有不同程度的干預(yù)失敗率，考慮原因可能與部分醫(yī)師的用藥習(xí)慣有關(guān)。雖然藥品說明書未明確標(biāo)明，但醫(yī)師臨床治療行之有效，或古今中外文獻(xiàn)中確有記載，藥師在干預(yù)過程中盡量尊重醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)，請(qǐng)醫(yī)師雙簽字確認(rèn)醫(yī)囑。

本研究顯示，通過窗口藥師的調(diào)劑前處方干預(yù)，2015年1～12月每月不合理處方例次平均值由(97.00±25.40)例次/月降至(3.92±1.78)例次/月，下降程度顯著(P<0.01)，說明窗口藥師對(duì)不合理處方的干預(yù)效果明顯。通過藥師的調(diào)劑前干預(yù)，患者在拿到藥品前可以獲得安全用藥保護(hù)，醫(yī)師在開具處方后可以得到合理處方監(jiān)督。調(diào)劑前處方干預(yù)是保證處方合理性的有效手段，在保障了患者的合理用藥的前提下，降低了不合理處方的發(fā)生率，提高了處方質(zhì)量。

本研究中，1～12月的處方干預(yù)成功率最低值為92%(1月份)，最高值為99%(9月份)，平均值為96%。通過分析月干預(yù)成功率與月份之間的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)兩者間存在顯著性相關(guān)(P<0.05)，即隨著月份的不同，干預(yù)成功率也隨之變化。進(jìn)一步研究顯示，兩者的相關(guān)系數(shù)r=0.630，即月干預(yù)成功率與月份間不僅存在顯著性相關(guān)，而且相關(guān)程度為中等程度正相關(guān)。說明通過窗口藥師和臨床藥師的努力，醫(yī)師的理解和執(zhí)行程度逐漸提高，患者的配合程度也逐漸提高。很多醫(yī)師剛開始接收問題處方干預(yù)時(shí)不理解，患者也不愿意配合，但隨著調(diào)劑前處方干預(yù)工作的全面展開和貫徹執(zhí)行，以及藥師對(duì)專業(yè)知識(shí)和相關(guān)政策、法規(guī)掌握的提高，醫(yī)師逐漸愿意傾聽和接受藥師的建議，患者也更愿意配合藥師工作，因此問題處方的干預(yù)成功率會(huì)隨著時(shí)間推移而逐漸上升，這也從另一個(gè)層面上證實(shí)了調(diào)劑前處方干預(yù)的良好效果。

近年來，中成藥因其療效確切、對(duì)人體不良反應(yīng)較小、易于攜帶等優(yōu)點(diǎn)而廣泛為患者所接受，由于越來越多中成藥新藥的問世，藥品組成也逐漸復(fù)雜化，使不合格處方的出現(xiàn)率呈上升趨勢(shì)，不合理使用中成藥隨之增加[8]。

處方是患者用藥憑證的醫(yī)療文書，是藥師調(diào)配藥品的依據(jù)，處方的規(guī)范與否直接關(guān)系到患者的用藥效果和安全。處方點(diǎn)評(píng)制度目前是大部分醫(yī)院采取的干預(yù)模式[9,10]，但其對(duì)處方的監(jiān)管存在滯后性。比如在點(diǎn)評(píng)后發(fā)現(xiàn)了問題，而患者早已經(jīng)按醫(yī)囑服藥多次，因此很容易發(fā)生安全隱患。調(diào)劑前處方干預(yù)是藥師審核處方時(shí)，對(duì)處方醫(yī)囑進(jìn)行的合理干預(yù)。調(diào)劑前干預(yù)不僅僅是退回問題處方，還應(yīng)包括藥師對(duì)問題處方充分分析后，與患者進(jìn)行溝通，與醫(yī)師取得聯(lián)系，對(duì)處方進(jìn)行相應(yīng)的修改，使治療行為更加合理，保障患者的用藥安全。調(diào)劑前處方干預(yù)使患者對(duì)藥學(xué)服務(wù)的滿意程度、處方合格率、醫(yī)藥師互動(dòng)性均有提高[11-14]，是處方干預(yù)的有效方法。

我院中藥房通過藥師對(duì)處方的調(diào)劑前干預(yù)，提高了我院門診合理用藥水平，增加了處方合格率，保護(hù)了患者的用藥安全，體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的個(gè)性化服務(wù)，從而提升了醫(yī)院形象，減少了醫(yī)患之間糾紛。門診處方的質(zhì)量不僅反映出醫(yī)師診療的技術(shù)，也與醫(yī)院的醫(yī)療信譽(yù)和管理水平息息相關(guān)。為提高處方質(zhì)量和藥學(xué)服務(wù)水平，本文認(rèn)為以下幾個(gè)重要環(huán)節(jié)應(yīng)當(dāng)繼續(xù)完善:(1)提高藥師的專業(yè)水平：藥師的專業(yè)水平在“四查十對(duì)”的審方過程中體現(xiàn)出來，能否發(fā)現(xiàn)問題處方，改正問題處方，取決于藥師是否擁有豐富的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)基礎(chǔ)。因此科室內(nèi)部應(yīng)經(jīng)常舉辦藥學(xué)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，如處方的適宜性、藥物的相互作用、配伍禁忌等，發(fā)揮藥師對(duì)處方的質(zhì)量監(jiān)督作用。(2)提高藥師審方責(zé)任感：發(fā)藥窗口的藥師是可以發(fā)現(xiàn)和阻止嚴(yán)重處方事故的第一職責(zé)人，藥師應(yīng)把不合理處方消滅在其生成階段，主動(dòng)干預(yù)問題處方，全面動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)不合理處方并進(jìn)行有效干預(yù)?！短幏焦芾磙k法》規(guī)定：藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或者重新開具處方?！短幏焦芾磙k法》中的內(nèi)容規(guī)定了藥師的責(zé)任和權(quán)利，明確了藥師的窗口工作中的法律地位。(3)增加臨床醫(yī)師和門診藥師之間的溝通：日常工作中，藥師應(yīng)及時(shí)反饋給醫(yī)師處方中常見的問題，建立良好溝通程序和有效的處方干預(yù)結(jié)果；同時(shí)，藥師應(yīng)經(jīng)常傳達(dá)藥品安全警示和最新用藥信息，幫助醫(yī)師及時(shí)了解藥品更新內(nèi)容；定期對(duì)處方干預(yù)過程中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并整改。(4)提高醫(yī)師的綜合素質(zhì)：醫(yī)生對(duì)所開藥品的藥物相互作用、配伍禁忌等不能全面了解，可以通過院內(nèi)培訓(xùn)，如繼續(xù)教育工作、合理用藥專題研討會(huì)等方式使醫(yī)生及時(shí)掌握藥品信息，幫助醫(yī)師更新和補(bǔ)充合理用藥知識(shí)。(5)嚴(yán)格合理用藥制度：通過制度規(guī)范醫(yī)師的處方用藥行為,建立責(zé)任追究到人制度,使醫(yī)師的醫(yī)囑行為受到約束，避免隨意化用藥的發(fā)生；將處方干預(yù)納入績(jī)效考核，提高藥師干預(yù)處方積極性，不斷提高干預(yù)處方的水平。(6)完善電子處方系統(tǒng)：利用計(jì)算機(jī)軟件(如HIS系統(tǒng))將經(jīng)常出現(xiàn)的不合理用藥藥品信息，如品種、規(guī)格、用法等情況，制作進(jìn)軟件程序內(nèi)，使醫(yī)師開具的處方一旦有不合理情況，自動(dòng)觸發(fā)軟件的提醒和警告功能[15]，醫(yī)師根據(jù)臨床診斷進(jìn)行判斷，確認(rèn)無誤后再打印處方，從而以降低處方差錯(cuò)。

調(diào)劑前處方干預(yù)體現(xiàn)了藥師在治療過程中發(fā)揮的作用。對(duì)于存在問題的處方，藥師跳過患者直接和醫(yī)師交流，不僅可以減少醫(yī)患矛盾，也可以提高解決問題的效率，幫助患者在最短時(shí)間內(nèi)得到有效治療。我院門診中藥房通過開展調(diào)劑前處方干預(yù)，減少了用藥差錯(cuò)的發(fā)生，促進(jìn)了合理用藥，使門診患者不必再奔波于醫(yī)、藥、護(hù)三方之間，形成了和諧的就醫(yī)環(huán)境，對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系起到積極的作用。

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