曹愛華 龐艷雷 宋文靜

·論著·

黃芪注射液聯(lián)合左卡尼汀治療兒童病毒性心肌炎對(duì)心率減速力及心律變異性的影響

曹愛華 龐艷雷 宋文靜

目的探討黃芪注射液聯(lián)合左卡尼汀對(duì)兒童病毒性心肌炎心率減速力(DC)及心率變異性(HRV)的影響。方法將80例病毒性心肌炎患兒隨機(jī)分為A組、B組、C組，A組(26例)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用黃芪注射液；B組(27例)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用左卡尼汀，C組(27例)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用黃芪注射液和左卡尼汀，對(duì)所有病毒性心肌炎患兒在治療前及治療后均進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，運(yùn)用動(dòng)態(tài)心電圖系統(tǒng)采集患兒的心電信號(hào)進(jìn)行DC和HRV各項(xiàng)指標(biāo)的分析。結(jié)果3組治療后DC值及HRV時(shí)域指標(biāo)的各項(xiàng)參數(shù)值較治療前均明顯升高(P<0.05),HRV時(shí)域指標(biāo)主要包括RR間期總體標(biāo)準(zhǔn)化差(SDNN)、RR間期均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、相鄰RR間期差值的均方根值(RMSSD)，且C組DC及SDNN、SDANN、RMSSD值比A、B組升高更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A、B組DC及SDNN、SDANN、RMSSD值升高差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論病毒性心肌炎患兒DC及HRV各時(shí)域值均降低，而DC及HRV各時(shí)域值能可靠反應(yīng)迷走神經(jīng)功能，可以作為患兒病情嚴(yán)重程度判斷、臨床治療指導(dǎo)的可靠依據(jù)。黃芪注射液與左卡尼汀均可改善迷走神經(jīng)功能，對(duì)心肌有保護(hù)作用，兩者聯(lián)合應(yīng)用，效果更佳。

黃芪注射液;左卡尼汀;病毒性心肌炎;心率減速力;心率變異性

兒童病毒性心肌炎(VMC)病情嚴(yán)重者會(huì)影響心功能甚至發(fā)生心力衰竭[1,2]，是患兒發(fā)生惡性心律失常和心臟性猝死(SCD)的高危因素，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，故缺乏特效治療。目前認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制與病毒對(duì)被感染心肌的直接損害和病毒觸發(fā)人體免疫反應(yīng)及自由基損傷心肌細(xì)胞有關(guān)[3]。有研究顯示，迷走神經(jīng)功能因心肌細(xì)胞損傷會(huì)有不同程度降低，使其對(duì)機(jī)體的保護(hù)能力下降，導(dǎo)致猝死的發(fā)生增加。而黃芪注射液具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，增強(qiáng)心肌細(xì)胞抗氧化能力，保護(hù)心肌細(xì)胞等作用[4]；左卡尼汀主要是促進(jìn)代謝，通過改善心肌細(xì)胞供能，減少心肌細(xì)胞壞死[5]，在一定程度上對(duì)迷走神經(jīng)有一定保護(hù)作用。曹曉曉等[6]發(fā)現(xiàn)病毒性心肌炎患兒均存在迷走神經(jīng)受損，致使迷走神經(jīng)張力下降，對(duì)人體保護(hù)作用減弱。心率減速力(DC)與心率變異性(HRV)是判斷心臟自主神經(jīng)活動(dòng)的重要指標(biāo)，其降低提示心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)增加。DC主要是用來預(yù)警猝死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高低，DC 值降低預(yù)示迷走神張力減低，猝死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[7,8]。目前DC值已廣泛應(yīng)用于預(yù)警心臟性猝死的發(fā)生[9]。HRV主要用來評(píng)價(jià)自主神經(jīng)功能，其預(yù)測(cè)猝死方法的價(jià)值已得到認(rèn)可。本研究觀察黃芪注射液聯(lián)合左卡尼汀治療病毒性心肌炎患兒后DC及HRV各時(shí)域值的變化、來指導(dǎo)病毒性心肌炎患兒的治療及評(píng)判其預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管學(xué)組制定的VMC診斷標(biāo)準(zhǔn)，收集2013年1月至2015年1月我院兒科住院的VMC患兒80例，其中男42例，女38例;年齡1～13歲，平均年齡(6.8±3.2)歲；排除先天性心臟病、心房顫動(dòng)、三度及高度房室傳導(dǎo)阻滯呢、糖尿病、合并嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全、急性傳染性疾病。80例患兒被隨機(jī)分為A組26例，B組27例，C組27例。3組性別比、年齡、病情嚴(yán)重程度及生活方式等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 3組均給予常規(guī)治療，A、B組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上分別加用黃芪注射液(石家莊神威藥業(yè)有限公司)1～2 ml/kg+5%葡萄糖250 ml，左卡尼汀注射液(常州蘭陵制藥有限公司)100 mg/kg+5%葡萄糖250 ml靜脈滴注。C組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用左卡尼汀和黃芪注射液，用法同上。1次/d，療程14 d。

1.3 評(píng)價(jià)方法 患兒在治療前后均佩戴十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖(北京世紀(jì)今科)，采集24 h心電信號(hào),由計(jì)算機(jī)自動(dòng)算出DC值及HRV各時(shí)域參數(shù)。(1) DC正常值標(biāo)準(zhǔn)：DC>4.5 ms為猝死低危值，2.5～4.5 ms 為猝死中危值，DC<2.5 ms為猝死高危值，提示迷走神經(jīng)張力過低，對(duì)心臟的保護(hù)作用顯著下降[5]。(2)HRV各時(shí)域值：總標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)反映自主神經(jīng)整體的變化；SDANN主要反映24 h自主神經(jīng)功能平均變化，差值均方根(RMSSD)反映迷走神經(jīng)張力大小。

2 結(jié)果

2.1 治療前后各組DC值及HRV各時(shí)域值比較 3組VMC患兒治療后DC均較治療前明顯升高(P<0.05)，A、B組患兒治療后DC值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后C組患兒與A、B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

組別DC值(ms)治療前治療后A組(n=26)4．17±1．345．46±1．43?#B組(n=27)4．08±1．265．52±1．67?#C組(n=27)4．13±1．286．92±1．45?

注：與治療前比較，*P<0.05，與C組比較，#P<0.05

2.2 治療前后SDNN值比較 3組VMC患兒治療后SDNN值較治療前明顯升高(P<0.05)，A、B組患兒治療后SDNN值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后C組患兒SDNN與A、B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別SDNN治療前治療后A組(n=26)116．74±37．24129．38±32．43?#B組(n=27)115．98±38．23130．54±33．42?#C組(n=27)116．28±36．27137．67±36．24?

注：與治療前比較，*P<0.05；與C組比較,#P<0.05

2.3 治療前后SDANN值比較 3組VMC患兒治療后SDANN值較治療前明顯升高(P<0.05)，A、B組患兒治療后SDANN值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后C組患兒SDANN與A、B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

組別SDANN治療前治療后A組(n=26)106．43±35．46119．35±34．26?#B組(n=27)107．98±36．82120．58±35．74?#C組(n=27)106．82±37．23126．64±36．27?

注：與治療前比較，*P<0.05；與C組比較,#P<0.05

2.4 治療前后RMSSD值比較 3組VMC患兒治療后RMSSD值較治療前明顯升高(P<0.05)，A、B組患兒治療后RMSSD值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后C組患兒RMSSD與A、B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

3 討論

病毒性心肌炎是兒科常見病，重者起病急、發(fā)展快，猝死風(fēng)險(xiǎn)較高，其發(fā)病機(jī)制與病毒侵犯心肌和病毒

組別RMSSD治療前治療后A組(n=26)43．27±17．6449．26±18．56?#B組(n=27)42．28±16．5850．76±19．23?#C組(n=27)43．98±18．2260．38±20．67?

注：與治療前比較，*P<0.05；與C組比較,#P<0.05

觸發(fā)人體免疫反應(yīng)、自由基損傷引起心肌損害有關(guān)，從而造成心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)電生理特性發(fā)生異常改變[6]，導(dǎo)致患者心肌電不穩(wěn)定，迷走神經(jīng)張力降低，對(duì)心臟保護(hù)作用明顯減弱，使心臟猝死發(fā)生率明顯升高[9]。

心率減速力(DC)是德國(guó)慕尼黑心臟中心發(fā)現(xiàn)的用于篩選和預(yù)警猝死高?；颊叩囊环N新的無創(chuàng)心電技術(shù)，其通過對(duì)24 h心率的整體趨向性分析及減速能力的測(cè)定，來定量評(píng)估受檢者迷走神經(jīng)張力的高低，當(dāng)減速力降低時(shí)提示迷走神經(jīng)的張力降低，對(duì)人體的保護(hù)性作用下降，使患者猝死的危險(xiǎn)性增加。而心率減速力正常時(shí)，提示迷走神經(jīng)張力正常，受檢者屬于猝死低?；颊遊10]。兒童病毒性心肌炎致殘率及死亡率均較高，故在病毒性心肌炎患兒中應(yīng)該加強(qiáng) DC值檢測(cè)，以提早評(píng)估患兒病情輕重，同時(shí)還可用于評(píng)價(jià)臨床療效，盡最大努力減少猝死等惡性事件發(fā)生，目前，國(guó)內(nèi)對(duì)病毒性心肌炎患兒藥物治療前后DC值的變化趨勢(shì)尚無研究，本研究通過觀察病毒性心肌炎患兒不同藥物治療前后的DC 值變化，發(fā)現(xiàn)病毒性心肌炎患兒治療前的DC 水平較低，治療后DC值水平明顯升高，預(yù)示該類患者通過藥物積極治療，猝死風(fēng)險(xiǎn)有不同程度降低。提醒臨床醫(yī)生加強(qiáng)對(duì)該病重視程度，及早進(jìn)行藥物治療。

HRV是預(yù)測(cè)心臟性猝死的另一個(gè)重要的有價(jià)值的指標(biāo)，已應(yīng)用于臨床多年，其主要反映自主神經(jīng)系統(tǒng)的活性、用于定量評(píng)估心臟交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)張力及其平衡性。主要通過測(cè)量連續(xù)正常P-P間期變化的變異性來反映心率變化程度、規(guī)律，從而用以判斷其對(duì)心血管活動(dòng)的影響。HRV降低表示交感神經(jīng)活性增高，室顫閾降低，猝死風(fēng)險(xiǎn)增加；HRV升高為迷走神經(jīng)張力增高，提示室顫閾升高，猝死風(fēng)險(xiǎn)降低。而本研究病毒性心肌炎患兒的HRV各時(shí)域值均較低，提示有猝死風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)，積極治療。

左卡尼汀是肌肉細(xì)胞尤其是心肌細(xì)胞的主要能量來源，其主要功能是促進(jìn)脂類代謝，用于能量?jī)?chǔ)備，是三磷酸腺苷合成的后備力量。足夠量的游離卡尼汀可以使堆積的脂酰-CoA進(jìn)入線粒體內(nèi)，減少其對(duì)腺嘌呤核苷酸轉(zhuǎn)位酶的抑制，使氧化磷酸化得以順利進(jìn)行，為心肌細(xì)胞提供足夠能量，促進(jìn)心肌細(xì)胞收縮功能的回復(fù)，最大程度修復(fù)和保護(hù)受損的心肌細(xì)胞[5]。卡尼汀還能穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜，增加缺氧組織對(duì)氧的利用，使組織含氧量增加，改善心肌細(xì)胞缺血再灌注損傷，同時(shí)能提高細(xì)胞色素C還原酶、細(xì)胞色素氧化酶的活性[11]，故其一方面能改善缺血心肌的能量代謝，另一方面能提高心肌細(xì)胞的抗氧化能力，使受損細(xì)胞免受破壞，保證心肌細(xì)胞正常生理功能的作用。多項(xiàng)基礎(chǔ)與臨床研究發(fā)現(xiàn)黃芪能夠穩(wěn)定線粒體膜結(jié)構(gòu)， 促凋亡基因 bax 的作用與復(fù)制，保護(hù)心肌細(xì)胞，修復(fù)人體免疫系統(tǒng)過激反應(yīng)對(duì)心肌細(xì)胞的損傷，還可以提高人體胞漿內(nèi)谷胱甘肽以及血清超氧化物歧化酶的含量，降低丙二醛含量，減少氧化應(yīng)激對(duì)心肌的損害[12]。本次研究的結(jié)果也表明，黃芪注射液與左卡尼汀聯(lián)合應(yīng)用，DC和HRV的改善明顯優(yōu)于兩藥的單獨(dú)應(yīng)用，故對(duì)患兒治療效果優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用上述任何一種藥物，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

本研究中，3組VMC患兒治療后DC值及HRV各時(shí)域值均較治療前升高，尤其黃芪注射液聯(lián)合左卡尼汀治療組DC值及HRV各時(shí)域值升高均大于單獨(dú)應(yīng)用黃芪注射液或左卡尼汀治療組，提示兩者聯(lián)合應(yīng)用能更快更好提高迷走神經(jīng)力，改善心肌能量代謝，縮短損傷的心肌細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間，減輕心功能損害，減少惡性心律失常及猝死的發(fā)生率，在小兒VMC治療中值得廣泛推廣應(yīng)用。

1 Frasure SE,Siadecki SD,Saul T,et al．Viral myocarditis leading to acuteheartfailure in a young adult．J Emerg Med,2014,46:e75-e77.

2 Cheng Z,Li-Sha G,Yue-Chun L．Autonomic Nervous System in Viral Myocarditis:Pathophysiology and Therapy．Curr Pharm Des,2016,22:485-498.

3 Zhang Q,Xiao Z,He F,et al.MicroRNAs regulate the pathogenesis of CVB3-induced viral myocarditis.Intervirology,2013,56:104-113.

4 宋軍利，宋國(guó)，劉國(guó)峰，等.黃芪注射液聯(lián)合二磷酸果糖治療小兒病毒性心肌炎臨床效果觀察.中外醫(yī)療，2012,31:7-8.

5 陳書佩,方業(yè)明,郭來,等.心率減速力的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展.中國(guó)循環(huán)雜志，2013,11:543-544.

6 曹曉曉，文紅霞，張京楊，等.學(xué)齡前兒童病毒性心肌炎心率變異性與心率減速力分析.臨床兒科雜志，2012,30:619-621.

7 王美英．170例小兒病毒性心肌炎的心功能改變及相關(guān)因素分析.中國(guó)婦幼保健,2015,30:2196-2199．

8 Corsten M,Heggermont W,Papageorgiou AP,et al．The microRNA-22 1/-222 cluster balances the antiviral and inflammatory responsein viral myocarditis.Eur Heart J,2015,36:2909-2919．

9 郭繼鴻.心率減速力檢測(cè).臨床心電學(xué)雜志，2009,18:59-68.

10 Wu T,Chen J,Fan L,et al．Effects of Shenqi Fuzheng inj ection on Fas/FasL protein expression levels in the cardiomyocytes of a mouse model of viral myocarditis.Exp Ther Med,2016,11:1839-1846．

11 關(guān)偉.左卡尼汀與清開靈注射液聯(lián)合治療急性病毒性心肌炎臨床觀察.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2014，4：56-58.

12 關(guān)鳳英,李紅,于秀霞,等.援黃芪注射液對(duì)心肌細(xì)胞氧化應(yīng)激性損傷的保護(hù)作用.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2010,16:830-832.

053000 河北省衡水市第四人民醫(yī)院心內(nèi)科

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.19.036

R 542.211

A

1002-7386(2017)19-3003-03

2017-03-28)