文/萬(wàn)鈞

預(yù)防肺栓塞，避開隱形的“炸彈”

文/萬(wàn)鈞

專家簡(jiǎn)介

中日醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學(xué)科二部副主任醫(yī)師，美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ATS)會(huì)員等。

萬(wàn)鈞

2009年7月23日，韓國(guó)前總統(tǒng)金大中時(shí)年85歲，因肺炎住院，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，然而次日病情惡化，診斷為“肺栓塞”，繼而去世。

比金大中總統(tǒng)幸運(yùn)的是美國(guó)網(wǎng)球名將塞蕾娜·威廉姆斯，2011年3月1日在腳部被玻璃劃傷后，同樣查出患有“肺栓塞”，隨后進(jìn)行了緊急搶救和治療。對(duì)于這樣的經(jīng)歷，她表示“相當(dāng)艱苦，很驚險(xiǎn)”。治愈后她重返網(wǎng)壇，繼續(xù)創(chuàng)造輝煌。

這兩位名人同樣患有肺栓塞，然而結(jié)局卻截然不同，這與其分別處在不同的年齡段有關(guān)。臨床研究告訴我們，40歲以后，隨著年齡的增長(zhǎng)，患肺栓塞的危險(xiǎn)逐漸增高。另一方面，中老年患者往往同時(shí)存在其他疾病，如慢性肺部疾病、心臟疾病、高血壓等，從而使肺栓塞死亡率顯著增高。尤其是住院的患者，肺栓塞的患病幾率大大增加，可以說(shuō)肺栓塞正是中老年住院患者身邊的隱形“炸彈”。如何避開這顆炸彈呢？讓我們先從了解肺栓塞開始。

深靜脈血栓——始作俑者

其實(shí)，廣義上的肺栓塞是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)的一組疾病，根據(jù)栓子的種類不同，包括有肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等，而肺血栓栓塞癥是臨床最常見的一種情況。造成肺栓塞的血栓主要來(lái)源于下肢的深靜脈，也就是說(shuō)肺栓塞與深靜脈血栓屬于同一類疾病，即靜脈血栓栓塞癥。其中，深靜脈血栓為肺栓塞的始作俑者，肺栓塞為靜脈血栓最嚴(yán)重的表現(xiàn)形式。

血栓在下肢形成以后脫落，再經(jīng)血液循環(huán)，堵塞肺動(dòng)脈，表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、咯血等，甚至出現(xiàn)低血壓、休克。

靜脈血栓形成與多種病理狀態(tài)相關(guān)，大致有如下3大類情況。

第一類情況：血液高凝狀態(tài)，即血液中存在容易凝固的物質(zhì)，很容易形成靜脈血栓，如惡性腫瘤（特別是胰腺癌、肺癌等）患者體內(nèi)存在多種促凝因子，感染性疾?。ㄈ绶窝?、急性上呼吸道感染、泌尿系感染等）、心功能不全等多種疾病亦可導(dǎo)致體內(nèi)炎癥性因子增多，而容易引發(fā)血栓形成。中老年人恰恰是腫瘤、感染、心功能不全等這些容易形成血栓疾病的高發(fā)人群。

第二類情況：存在血流緩慢或淤滯，例如長(zhǎng)時(shí)間臥床或久坐不動(dòng)、骨折后石膏固定等。老年人由于年齡增長(zhǎng)，運(yùn)動(dòng)機(jī)能下降，活動(dòng)減少，還有的喜歡長(zhǎng)時(shí)間坐著打麻將、打撲克、看電視等，或長(zhǎng)途旅行時(shí)乘坐飛機(jī)或火車，長(zhǎng)時(shí)間保持一種姿勢(shì)不動(dòng)，都增加了患血栓性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

第三類情況：血管內(nèi)皮受損傷，例如：靜脈瓣疾病、外傷等，中老年人群中這類疾病也更為多見。

表現(xiàn)低調(diào)——“沉默的殺手”

肺栓塞缺乏特異性的臨床癥狀和體征，常常會(huì)“無(wú)聲無(wú)息”地來(lái)到身邊。這種特征給肺栓塞的診斷帶來(lái)一定困難，易被漏診。由于肺栓塞的低調(diào)表現(xiàn)，常被稱為“沉默的殺手”。

肺栓塞的癥狀表現(xiàn)主要取決于血栓的大小、數(shù)量、栓塞的部位，以及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。多數(shù)患者存在呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥，或有咯血。胸痛是肺栓塞的常見癥狀，疼痛可能與呼吸相關(guān)，或與運(yùn)動(dòng)相關(guān)，與心絞痛相似。既往存在心衰或肺部疾病的患者，呼吸困難加重可能是肺栓塞的唯一癥狀，咯血提示肺梗死，多在肺梗死后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生，血色呈鮮紅色，如果在數(shù)日內(nèi)發(fā)生，可為暗紅色。暈厥的癥狀雖不常見，但有時(shí)卻是急性肺栓塞的唯一或首發(fā)癥狀。當(dāng)然，肺栓塞也可能完全沒有癥狀，只在診斷其他疾病或者尸檢時(shí)才意外發(fā)現(xiàn)。

肺栓塞的主要體征是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的體征，特別是呼吸頻率增加（超過(guò)20次／分）、心率加快（超過(guò)90次／分）、血壓下降及發(fā)紺。低血壓和休克雖然罕見，但卻是非常重要的體征。

危險(xiǎn)評(píng)估——“掃雷”

肺栓塞不僅臨床表現(xiàn)沒有特異性，常規(guī)檢查如胸部X線片、心電圖、血?dú)夥治?、超聲心?dòng)圖等也缺乏特異性。多排螺旋CT、放射性核素肺通氣灌注掃描、肺動(dòng)脈造影常能明確診斷，但缺點(diǎn)是費(fèi)用高。結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況，對(duì)懷疑急性肺栓塞的患者可以先進(jìn)行臨床可能性評(píng)估，再進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層，然后逐級(jí)選擇檢查手段以明確診斷。

通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，不同的病理情況導(dǎo)致血栓的風(fēng)險(xiǎn)不一。將不同的風(fēng)險(xiǎn)賦予不同的分值，對(duì)患者的所有風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)出總分，并按總分進(jìn)行分級(jí)，總分越高分級(jí)越高，發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)越高。

中老年患者屬于靜脈血栓的高危人群，特別是當(dāng)中老年人因某種疾病住院以后，血栓風(fēng)險(xiǎn)將顯著增高。我們按照內(nèi)、外科常見的各種血栓危險(xiǎn)因素分別設(shè)計(jì)了不同的評(píng)估表格，將危險(xiǎn)因素進(jìn)行賦分并匯總，發(fā)現(xiàn)總分越高，血栓的風(fēng)險(xiǎn)越高。將患者按照不同的總分值進(jìn)行危險(xiǎn)分層，對(duì)不同分層使用不同的預(yù)防措施進(jìn)行血栓預(yù)防，可有效降低血栓形成，減少肺栓塞的發(fā)生。

血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)住院患者可以說(shuō)是一種“掃雷”措施，有助于提高對(duì)靜脈血栓的警惕，并通過(guò)早期有效的預(yù)防措施，最大程度地減少靜脈血栓事件，把靜脈血栓這顆隱形“炸彈”掃除，從而更好地保障住院患者的安全。

預(yù)防措施——住院的安全保障

血栓預(yù)防措施目前主要有3種方法。

第一種：鼓勵(lì)盡早活動(dòng)，讓血流隨著機(jī)體的活動(dòng)流動(dòng)起來(lái)，減少血栓形成的可能性。所以對(duì)于手術(shù)患者，醫(yī)生會(huì)建議盡早下地活動(dòng)，以最大程度地減少包括血栓在內(nèi)的并發(fā)癥。

第二種：使用機(jī)械措施，如穿彈力襪。經(jīng)過(guò)科學(xué)設(shè)計(jì)的彈力襪可有效促進(jìn)下肢靜脈血流，從而減少血栓風(fēng)險(xiǎn)。其他機(jī)械預(yù)防措施包括間歇加壓泵、足底加壓泵等。

第三種：給予抗凝藥物，如低分子肝素等。使用抗凝藥物可有效減少凝血因子的活性，預(yù)防血栓形成。常用的低分子肝素包括依諾肝素、那屈肝素、達(dá)肝素等。

要減少中老年患者肺栓塞的發(fā)生，須得做好其血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，由醫(yī)生根據(jù)患者的不同狀況給予有效的、科學(xué)的預(yù)防措施。只有這樣，方可安全、有效地回避肺栓塞這顆隱形“炸彈”，最大程度地保障中老年患者尤其是住院患者的安全。