， ，，

(江陰市人民醫(yī)院產(chǎn)科，江蘇 江陰 214400)

[醫(yī)學(xué)薈萃]

150例高齡疤痕子宮孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局分析

顧逢春，凌靜，朱玉蓮，蔣美琴

(江陰市人民醫(yī)院產(chǎn)科，江蘇江陰214400)

目的探討高齡疤痕子宮孕產(chǎn)婦再次妊娠的結(jié)局情況。方法回顧性分析2013年2月至2017年2月在江陰市人民醫(yī)院就診的150例高齡(≥35周歲)疤痕子宮孕產(chǎn)婦的臨床資料，設(shè)為A組；選擇同期就診的高齡(≥35周歲)非疤痕子宮孕產(chǎn)婦250例的臨床資料，設(shè)為B組；同時(shí)選擇同期就診的適齡(<35周歲)疤痕子宮孕產(chǎn)婦350例的臨床資料，設(shè)為C組，比較三組母嬰結(jié)局。結(jié)果三組產(chǎn)婦的妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、早產(chǎn)、胎膜早破發(fā)生率有顯著性差異(χ2值分別為45.82、27.91、8.09、13.23，均P<0.05)，而三組產(chǎn)婦前置胎盤、胎盤粘連和胎盤植入發(fā)生率比較無(wú)顯著性差異(χ2值分別為0.08、0.80，均P>0.05)。三組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、巨大兒、低出生體重兒比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為283.45、13.05、26.55、10.93，均P<0.05)。三組的子宮切除率、胎兒畸形率、新生兒窒息率、圍生兒死亡率差異比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為0.44、1.62、0.24、0.21，均P>0.05)。三組產(chǎn)婦腹部切口愈合不良發(fā)生率、產(chǎn)后子宮復(fù)舊不良發(fā)生率比較有顯著性差異(χ2值分別為15.36、10.05，均P<0.05)，三組產(chǎn)婦晚期產(chǎn)后出血發(fā)生率、產(chǎn)褥感染發(fā)生率差異比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為0.47、3.90，均P>0.05)。結(jié)論高齡疤痕子宮孕婦妊娠合并癥多，再次剖宮產(chǎn)術(shù)容易產(chǎn)后出血，術(shù)后恢復(fù)慢，早產(chǎn)兒發(fā)生率、胎膜早破發(fā)生率高，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，做好針對(duì)性預(yù)防措施，最大程度保障母嬰安全。

高齡；疤痕子宮；妊娠結(jié)局分析；并發(fā)癥

近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的增高，女性生育年齡的推遲，高齡疤痕子宮的孕婦逐漸增多。高齡疤痕子宮孕婦再次妊娠分娩時(shí)，多選擇再次剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠，疤痕子宮再次行剖宮產(chǎn)時(shí)，常常引起多種并發(fā)癥，如產(chǎn)后出血、前置胎盤、胎盤植入、胎盤粘連、手術(shù)損傷、腹部切口愈合不良等狀況。此外，瘢痕處缺損也是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，同樣給再次妊娠者帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示高齡孕婦發(fā)生妊娠高血壓疾病、妊娠合并糖尿病、前置胎盤、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫等妊娠合并癥及不良妊娠結(jié)局顯著高于適齡孕婦[2-4]。為進(jìn)一步探索高齡疤痕子宮孕婦妊娠結(jié)局情況，回顧性分析2013年2月至2017年2月在江陰市人民醫(yī)院就診的150例高齡疤痕子宮孕婦妊娠結(jié)局的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2013年2月至2017年2月在江陰市人民醫(yī)院就診的150例高齡(≥35周歲)疤痕子宮孕產(chǎn)婦的臨床資料，設(shè)為A組，其中孕婦年齡35～47歲，平均(38.00±2.43)歲，孕周34～41周，平均(38.23±1.52)周，孕次2～6次，平均(3.15±1.18)次，產(chǎn)次1～2次，平均(1.14±1.17)次；選擇同期江陰市人民醫(yī)院就診的高齡(≥35周歲)非疤痕子宮孕產(chǎn)婦250例的臨床資料，設(shè)為B組，其中孕婦年齡35～45歲，平均(38.50±2.42)歲，孕周35～42周，平均(38.96±1.25)周，孕次1～5次，平均(2.53±0.98)次，產(chǎn)次0～2次，平均(1.53±0.98)次；同時(shí)選擇同期在我院就診的適齡(<35周歲)疤痕子宮孕產(chǎn)婦350例的臨床資料，設(shè)為C組，其中孕婦年齡18～34歲，平均(29.44±2.60)歲，孕周33～40周，平均(38.28±1.46)周，孕次2～7次，平均(3.07±1.00)次，產(chǎn)次1～2次，平均(1.08±1.02)次。所有參與研究的孕產(chǎn)婦均知情同意。

1.2方法

采用回顧性研究方法分析三組孕產(chǎn)婦的臨床資料，比較三組的母嬰結(jié)局情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1三組產(chǎn)婦孕產(chǎn)期并發(fā)癥的比較

三組產(chǎn)婦的妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、早產(chǎn)、胎膜早破發(fā)生率有顯著性差異(均P<0.05)，而三組產(chǎn)婦前置胎盤、胎盤粘連和胎盤植入發(fā)生率比較無(wú)顯著性差異(均P>0.05)，見表1。

表1 三組產(chǎn)婦妊娠合并癥比較[n(%)]

2.2三組產(chǎn)婦分娩情況及圍生兒并發(fā)癥比較

三組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、巨大兒、低出生體重兒比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。三組的子宮切除率、胎兒畸形率、新生兒窒息率、圍生兒死亡率差異比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表2 三組產(chǎn)婦分娩情況及新生兒情況比較[n(%)]

2.3 三組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥比較

三組產(chǎn)婦腹部切口愈合不良發(fā)生率、產(chǎn)后子宮復(fù)舊不良發(fā)生率比較有顯著性差異(均P<0.05)，三組產(chǎn)婦晚期產(chǎn)后出血發(fā)生率、產(chǎn)褥感染發(fā)生率比較差異均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表3。

表3 三組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3討論

3.1高齡疤痕子宮孕婦妊娠合并癥多

近年來(lái)，由于女性社會(huì)地位的提高，女性接受教育程度的提高，越來(lái)越多的女性為了工作而推遲生育，同時(shí)隨著我國(guó)計(jì)劃生育政策的調(diào)整，“單獨(dú)兩孩”及“全面兩孩”的政策全面落地，以及既往我國(guó)剖宮產(chǎn)率的持續(xù)升高，導(dǎo)致高齡疤痕子宮的孕婦越來(lái)越多。近幾年來(lái)，我院高齡疤痕子宮孕婦也逐年增多，高齡孕婦與適齡孕婦相比，身體機(jī)能下降，其子宮組織的彈性和擴(kuò)展性明顯下降，容易發(fā)生妊娠合并癥與并發(fā)癥。35歲以上的高齡孕婦子宮肌層動(dòng)脈血管硬化，血管內(nèi)皮損傷隨年齡增加進(jìn)行性加重，內(nèi)皮源性舒張因子分泌減少，收縮因子產(chǎn)生增加，引起外周血管痙攣，子宮胎盤缺血，導(dǎo)致高血壓疾病；并且隨著年齡的增長(zhǎng)，子宮肌層動(dòng)脈血管中心平滑肌纖維被膠原纖維所代替，子宮動(dòng)脈血管硬化范圍增加，血管病變限制了胎盤血流，從而蛻膜血管化形成過(guò)程缺陷，導(dǎo)致前置胎盤的發(fā)生；高齡孕婦隨著年齡增加，胰島素受體及胰島素親和力下降，胰動(dòng)脈硬化、缺血導(dǎo)致肥胖及妊娠期糖尿?。挥捎诟啐g疤痕子宮孕婦多伴有多次流產(chǎn)、分娩及子宮手術(shù)史，子宮內(nèi)膜損傷導(dǎo)致子宮內(nèi)膜炎，以及子宮疤痕處的內(nèi)膜修復(fù)過(guò)程中造成局部炎性改變，底蛻膜發(fā)育不良，胎盤血供減少，面積擴(kuò)大，受精卵不能充分蛻膜化，絨毛侵入肌層，誘發(fā)胎盤粘連及胎盤植入。本研究顯示，與適齡疤痕子宮孕婦相比，高齡疤痕子宮組妊娠期高血壓病、妊娠期糖尿病、胎膜早破發(fā)生率均明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，高齡非疤痕子宮組妊娠期高血壓病、妊娠期糖尿病、胎膜早破發(fā)生率明顯高于適齡組。而本研究中，高齡疤痕子宮組前置胎盤發(fā)生率、胎盤粘連、胎盤植入發(fā)生率亦稍高，但與其他兩組相比，差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究?？傊?，高齡疤痕子宮孕婦妊娠時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)高，并發(fā)癥多。

3.2 高齡疤痕子宮孕婦妊娠結(jié)局分析

首先，高齡疤痕子宮孕婦再次妊娠分娩時(shí)，多選擇再次剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，而多項(xiàng)研究表明，疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)終止妊娠雖然可以降低子宮破裂和新生兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)，但部分高齡經(jīng)產(chǎn)婦中剖宮產(chǎn)瘢痕愈合不良，瘢痕彈性及韌性差，再次妊娠的晚期及分娩時(shí)容易發(fā)生子宮破裂高齡孕婦因婦科疾病子宮手術(shù)史[5]。另外，高齡孕婦子宮肌纖維彈性逐漸變差，尤其是高齡經(jīng)產(chǎn)婦子宮肌層變薄，經(jīng)產(chǎn)婦宮縮過(guò)強(qiáng)或伴隨巨大兒的發(fā)生時(shí)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加[6]。本研究顯示，本研究中150例高齡疤痕子宮孕婦，140例再次進(jìn)行了剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)率高于高齡非疤痕子宮組。并且，高齡孕婦隨著機(jī)體機(jī)能下降，子宮組織彈性及收縮力下降,容易發(fā)生宮縮乏力而導(dǎo)致再次手術(shù)中出血量增多，造成產(chǎn)后出血等。本研究亦顯示，觀察組產(chǎn)后出血發(fā)生率為22.00%。難以控制的產(chǎn)后出血導(dǎo)致子宮切除率增加，本研究中有6例發(fā)生子宮切除，較高齡非疤痕子宮組、適齡疤痕子宮組稍高，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，考慮與本院醫(yī)護(hù)人員處理較及時(shí)，減少了子宮切除的發(fā)生，但仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。其次，高齡孕婦出生缺陷如先天性唇腭裂、開放性神經(jīng)管畸形、心臟畸形等的發(fā)病率也隨之增加[7-8]，同時(shí)由于妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等妊娠合并癥的增加，容易影響胎兒宮內(nèi)發(fā)育，造成胎兒生長(zhǎng)受限、巨大兒、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫及圍產(chǎn)兒死亡率的增加，本研究顯示，高齡疤痕子宮組、高齡非疤痕子宮組早產(chǎn)發(fā)生率、巨大兒發(fā)生率、低出生體重兒發(fā)生率明顯高于適齡疤痕子宮組(P<0.05)，而高齡疤痕子宮組、高齡非疤痕子宮組胎兒畸形率、新生兒窒息率、圍生兒死亡率稍高于適齡疤痕子宮組，但差異比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，尚需進(jìn)一步研究。再次，高齡疤痕子宮孕婦由于年齡增長(zhǎng)，身體機(jī)能下降，組織彈性差，子宮切口以及腹部切口愈合較適齡孕婦慢，術(shù)后恢復(fù)慢，容易產(chǎn)褥期感染。本研究顯示，高齡疤痕子宮組腹部切口愈合不良發(fā)生率明顯高于高齡非疤痕子宮組、適齡疤痕子宮組，差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；高齡疤痕子宮組產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮復(fù)舊不良發(fā)生率明顯高于適齡疤痕子宮組，差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而本研究中高齡疤痕子宮組產(chǎn)婦晚期產(chǎn)后出血發(fā)生率、產(chǎn)褥感染發(fā)生率稍高于其他兩組，差異比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。綜上所述，高齡疤痕子宮孕婦再次剖宮產(chǎn)術(shù)容易產(chǎn)后出血，早產(chǎn)兒發(fā)生率、畸形胎兒、巨大兒、低出生體重兒發(fā)生率高，容易發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，術(shù)后恢復(fù)慢，容易發(fā)生切口愈合不良及子宮復(fù)舊不良等。

3.3如何減少及預(yù)防高齡疤痕子宮孕婦再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及國(guó)家計(jì)劃生育政策的開放，高齡生育二胎的孕婦越來(lái)越多，而高齡疤痕子宮孕婦亦越來(lái)越多，如何減少及預(yù)防高齡疤痕子宮孕婦再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)值得婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員引起高度重視和探討，針對(duì)以上的風(fēng)險(xiǎn)，我們覺(jué)得從以下幾方面進(jìn)行預(yù)防：①對(duì)于首次妊娠的孕婦孕期需嚴(yán)格控制體重，產(chǎn)科醫(yī)生做好孕期健康教育工作，盡量能陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)率，在為孕婦實(shí)行剖宮產(chǎn)時(shí)，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，從而減少再次妊娠的疤痕子宮孕婦；②利用媒體、網(wǎng)絡(luò)及平時(shí)的健康教育，呼吁廣大女性能盡早生育，告知高齡孕婦母嬰風(fēng)險(xiǎn)大，盡量減少高齡孕婦的發(fā)生；③對(duì)于高齡疤痕子宮孕婦加強(qiáng)孕期監(jiān)測(cè)，積極治療妊娠合并癥，如妊娠期高血壓和妊娠期糖尿病，積極控制血壓和血糖，對(duì)于貧血患者，術(shù)前糾正貧血，改善患者凝血功能，減少產(chǎn)后出血發(fā)生，對(duì)于前置胎盤、胎盤粘連和胎盤植入患者，術(shù)前做好評(píng)估，備好血，術(shù)中做手術(shù)切口時(shí)，應(yīng)避開胎盤，如出血多先結(jié)扎子宮血管減少術(shù)中出血，胎盤娩出后迅速填塞紗條止血和使用強(qiáng)效縮宮劑，如胎盤植入較嚴(yán)重者，術(shù)前與患者及家屬充分溝通，在胎兒娩出后可預(yù)防性行子宮切除保障母嬰安全；④提高剖宮產(chǎn)手術(shù)技巧，在助娩胎頭時(shí)，動(dòng)作要輕巧，出頭要緩慢，避免切口撕裂，同時(shí)縫合技術(shù)要熟練，既要避免縫合不到位導(dǎo)致血腫，也要避免縫合過(guò)密而造成局部壞死，切口愈合不良情況發(fā)生。另外，盆腹腔粘連也是造成再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血及手術(shù)損傷的重要原因，所以在初次剖宮產(chǎn)時(shí)，術(shù)中可適當(dāng)使用防止粘連的藥物，減少盆腹腔粘連的發(fā)生。

綜上所述，高齡疤痕子宮孕婦合并癥多，再次剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，容易產(chǎn)后出血，術(shù)后恢復(fù)慢，早產(chǎn)兒發(fā)生率、胎兒窘迫發(fā)生率高，應(yīng)加強(qiáng)宣教，術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中操作仔細(xì)，做好針對(duì)性預(yù)防措施，最大程度保障母嬰安全。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：李春芳]

Pregnancy outcomes of 150 elderly pregnant women with scared uterus

GU Feng-chun, LING Jing, ZHU Yu-lian , JIANG Mei-qin

(DepartmentofObstetrics,JiangyinPeople’sHospital,JiangsuJiangyin214400,China)

ObjectiveTo explore the outcomes of subsequent pregnancy in elderly women with scared uterus.MethodsClinical data of 150 elderly pregnant women aged 35 or above with scared uterus who visited Jiangyin People’s Hospital from February 2013 to February 2017 was retrospectively analyzed, and the cases were assigned into group A. At the same period 250 elderly pregnant women aged 35 or above without scared uterus were selected in group B. Another 350 age-appropriate pregnant women less than 35 with scared uterus were selected in group C. Maternal and neonatal outcomes in three groups were compared.ResultsIncidences of gestational hypertension, gestational diabetes mellitus, premature delivery, and premature rupture of membrane in three groups showed significant differences (χ2value was 45.82, 27.91, 8.09 and 13.23, respectively, allP<0.05). Differences in incidence of placenta previa, placenta adhesion and placenta accrete in three groups had no significant difference (χ2value was 0.08 and 0.80, respectively, bothP>0.05). There were statistically significant differences in rates of cesarean section, postpartum hemorrhage, macrosomia, and low birth weight infant in three groups (χ2value was 283.45, 13.05, 26.55, and 10.93, respectively, allP<0.05). Differences in rates of hysterectomy, fetal malformation, neonatal asphyxia and perinatal death in three groups showed no statistical significance (χ2value was 0.44, 1.62, 0.24 and 0.21, respectively, allP>0.05). Incidences of poor healing of abdominal incision and bad postpartum uterine involution in three groups were significantly different (χ2value was 15.36 and 10.05, respectively, bothP<0.05). Incidences of late postpartum hemorrhage and puerperal infection in three groups had no statistically significant difference (χ2value was 0.47 and 3.90, respectively, bothP>0.05).ConclusionElderly pregnant women with scared uterus have many pregnancy complications. Repeated cesarean section may easily cause postpartum hemorrhage, slow postoperative recovery and high incidences of premature infants and premature rupture of membrane. Medical supervision should be strengthened and targeted preventive measures should be taken to ensure maximum protection of maternal and neonatal safety.

elderly; scared uterus; pregnancy outcome analysis; complication

2017-02-25

顧逢春(1974—)，女，副主任醫(yī)師，主要從事高危產(chǎn)科診治研究。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.09.034

R714

A

1673-5293(2017)09-1143-04