，，

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，陜西 西安710061)

cblC型甲基丙二酸血癥合并同型半胱氨酸血癥臨床資料分析

陳蕭群，周熙惠，雷玲霞

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，陜西西安710061)

目的分析cblC型甲基丙二酸血癥合并同型半胱氨酸血癥(cblC病)患者的臨床、生化特點(diǎn)及基因突變特點(diǎn)，以提高臨床醫(yī)生對(duì)該病近年來(lái)的臨床特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)。方法回顧性分析2014至2016年5例cblC病患者的臨床資料，總結(jié)臨床表現(xiàn)、輔助化驗(yàn)檢查和基因突變的特點(diǎn)，并對(duì)其臨床特征及轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果臨床特點(diǎn)：5例患兒起病在嬰兒期，均存在有不同程度的喂養(yǎng)困難、精神智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后、營(yíng)養(yǎng)不良；血C3(丙酰肉堿)、C3/C2(丙酰肉堿與乙酰肉堿比值)、C3/C0(丙酰肉堿與游離肉堿比值)、尿甲基丙二酸、乳酸及血同型半胱氨酸均增高，C3/C2和C3/C0比C3增高更顯著，3例患兒血氨輕度增高，4例頭顱MRI異常?；蛲蛔兲攸c(diǎn)：共發(fā)現(xiàn)6個(gè)基因突變，c.104T>G(p.L35W) 、c.482G>A(p.R161Q)、c.567_568insT(p.I190fs)、656_658del(p.219_220del)及217C>T(p.R73X)各1例；c.440-441del(p.G147fs)2例；c.609G>A(p.W203X)3例，609G>A是本研究中突變最多的類型。臨床轉(zhuǎn)歸：給予VitB12、葉酸、左旋肉堿、甜菜堿及VitB6等治療后病情明顯好轉(zhuǎn)。結(jié)論cblC病的主要臨床特征包括有不同程度的喂養(yǎng)困難、精神智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后、營(yíng)養(yǎng)不良；C3/C0、C3/C2、尿甲基丙二酸和同型半胱氨酸明顯增高，C3/C2和C3/C0比C3增高更顯著；MMACHC基因的突變是cblC病的原因；了解cblC病在嬰兒期的各種臨床表現(xiàn)和新生兒血串聯(lián)質(zhì)譜檢測(cè)的重要性，可使此類疾病得到及時(shí)的診斷和干預(yù)，減少此類病人的致殘率。

cblC型甲基丙二酸血癥；臨床特點(diǎn)；基因突變；臨床轉(zhuǎn)歸

cblC型甲基丙二酸血癥合并同型半胱氨酸血癥(cblC病)是一種先天性胞內(nèi)鈷胺素代謝異常、臨床表現(xiàn)多樣的常染色體隱性遺傳疾病，是最常見的鈷胺素代謝性的遺傳性疾病。此類代謝疾病是因MMACHC基因突變導(dǎo)致的細(xì)胞內(nèi)腺苷鈷胺素和甲基鈷胺素合成不足，從而使相應(yīng)的甲硫氨酸合成酶和甲基丙二酰輔酶A變位酶活性降低，體內(nèi)甲基丙二酸、同型半胱氨酸蓄積及蛋氨酸產(chǎn)生減少是這種疾病的生化特征。臨床表現(xiàn)上缺乏特異性，主要表現(xiàn)為不同程度的喂養(yǎng)困難、精神智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后、營(yíng)養(yǎng)不良等。不同年齡患者臨床表現(xiàn)各異，診斷困難，隨著病程增加亦可導(dǎo)致多系統(tǒng)損害[1]。cblC病多于嬰幼兒期發(fā)病，我國(guó)報(bào)道的有詳細(xì)的臨床資料并行MMACHC基因檢測(cè)的甚少，現(xiàn)對(duì)5例患兒的臨床與實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行回顧性分析，旨在探討本癥近年來(lái)的診治情況。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

2014至2016年西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科發(fā)現(xiàn)cblC病患兒5例，男1例，女4例；分別來(lái)自青島、陜西；起病年齡為2個(gè)月21天～1歲1月，病程1個(gè)月～1年；就診年齡為2個(gè)月21天～1歲5月，均無(wú)異常家族史。

1.2研究方法

全部患兒先后行常規(guī)生化檢測(cè)、腦MRI掃描、血串聯(lián)質(zhì)譜(MS-MS)、氣相色譜-質(zhì)譜(GC-MS)及MMACHC基因測(cè)序，1例進(jìn)行了腦電圖檢測(cè)，并進(jìn)行門診復(fù)診或電話隨診的方式進(jìn)行了3～6個(gè)月的隨訪。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)5例cblC病患兒的臨床資料進(jìn)行回歸分析和影響因素分析總結(jié)。

2結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)及頭顱MRI檢查

5例患兒均在嬰兒期慢性起病，有不同程度的體重增長(zhǎng)緩慢、精神智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后、四肢肌張力減低和喂養(yǎng)困難。3例皮膚彈性差、營(yíng)養(yǎng)差；反應(yīng)遲鈍1例；活動(dòng)少1例；夜間規(guī)律性哭吵伴發(fā)熱1例；男3例，女2例；4例行頭顱MRI顯示不同程度的腦損害，見表1。

表1 患兒臨床表現(xiàn)、頭顱MRI檢查結(jié)果

2.2輔助檢查

2.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

5例患兒實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)情況見表2。5例患兒C3/C2、C3/C0、尿甲基丙二酸、血同型半胱氨酸均增高，尿液甲基丙二酸(正常值0.2～3.6μmol/L)波動(dòng)在196～493nmol/mg之間，C3/C2(正常值<0.4)、C3/C0(正常值<0.3)顯著增髙。血C3明顯增高4例，病例1治療前后的MS-MS和GS-MS結(jié)果見圖1(氨基酸掃描圖譜)、圖2(肉堿掃描圖譜)、圖3(尿有機(jī)酸掃描圖譜)，治療后均基本恢復(fù)正常。5例患兒的血漿同型半胱氨酸50～85μmol/L(正常對(duì)照5～15μmol/L)均明顯增高；甘氨酸、葉酸、肝腎功、心肌酶、甲功及苯丙氨酸正常；不同程度的酸中毒，乳酸輕度增高；1例低血糖；4例血紅蛋白輕度降低；3例血氨輕度增高。

表2 初次生化檢測(cè)、血MS/MS和尿GS-MS結(jié)果

a)治療前氨基酸掃描圖譜 b)治療后氨基酸掃描圖譜

圖1病例1治療3月前后氨基酸掃描圖譜

Fig.1 Amino acids scan map of case 1 before and after 3 month’s treatment

a)治療前肉堿掃描圖譜 b)治療后肉堿掃描圖譜

圖2病例1治療3月前后肉堿掃描圖譜

Fig.2 Carnitine scan map of case 1 before and after 3 month’s treatment

a)治療前尿有機(jī)酸掃描圖譜 b)治療后尿有機(jī)酸掃描圖譜

圖3病例1治療3月前后尿有機(jī)酸掃描圖

Fig.3 Urine organic acid scan map of case 1 before and after 3 month’s treatment

2.2.2 基因檢測(cè)

5例患兒和父母均進(jìn)行了MMACHC基因測(cè)序，均檢測(cè)到MMACHC基因的兩個(gè)雜合突變見表3，分別來(lái)自父母的基因突變，有3例為609G>A雜合突變，是突變最多的類型。圖4列舉了病例1的基因檢測(cè)圖譜。5例患兒的基因檢測(cè)結(jié)果見表3。

表3 5例病例的基因檢測(cè)結(jié)果

a)病例1 b)病例1之父 c)病例1之母 d)病例1 e)病例1之父 f)病例1之母

(NG16070393-1),chr1:45973050存在c.104>G雜合突變(NG16070393-1),chr1:45973050存在c.104>G雜合突變(SH16080567-1),chr1:45973050無(wú)突變(NG16070393-2),chr1:45974478存在c.440_441del的雜合突變(SH16080566-2),chr1:45974478無(wú)突變(SH16080567-2),chr1:45974478存在c.440_441del的雜合突變

圖4病例1基因受檢位點(diǎn)及sanger測(cè)序圖片

Fig. 4 Gene locus tested and sanger sequencing of case 1

2.3治療與預(yù)后

飲食方面給予普通正常飲食，5例患兒初期藥物治療為①VitB12：肌內(nèi)注射0.3mg·kg-1·d-1，每日1次，共7～10天；②左旋肉堿：一般為50～100mg·kg-1·d-1；③甜菜堿：250mg·kg-1·d-1，分3次；④葉酸：5～15mg/d，分2～3次；⑤VitB6：12～30mg/d，并進(jìn)行智力及運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，監(jiān)測(cè)肝腎功能、血?dú)夥治?、尿甲基丙二酸、血清同型半胱氨酸及血漿肉堿等指標(biāo)3～6個(gè)月均恢復(fù)正常，臨床癥狀明顯改善，智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育情況良好。

3討論

3.1 cblC病的分型及發(fā)病機(jī)制

cblC病是一種先天性胞內(nèi)VitB12代謝異常所導(dǎo)致的疾病。此類代謝疾病是位于染色體1p34.1的MMACHC基因的突變引起的疾病，MMACHC突變可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)腺苷鈷胺素和甲基鉆胺素合成不足引起相應(yīng)的甲硫氨酸合成酶和甲基丙二酰輔酶A變位酶活性降低，從而使體內(nèi)甲基丙二酸、同型半胱氨酸蓄積及蛋氨酸產(chǎn)生減少，可以導(dǎo)致多系統(tǒng)損害的癥狀，主要影響眼睛和大腦[1]。根據(jù)癥狀出現(xiàn)的早晚，臨床上分為早發(fā)型和晚發(fā)型：早發(fā)型通常在出生后的第一年就表現(xiàn)出嚴(yán)重和多器官損害的癥狀，而晚發(fā)癥狀較輕，主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)，輕型患者可能終生不發(fā)病。cblC病的臨床表型與基因型有明確的相關(guān)性，根據(jù)mRNA穩(wěn)定性和蛋白質(zhì)殘留功能可預(yù)測(cè)疾病嚴(yán)重程度，這種分型的分子基礎(chǔ)是不太清楚的[2]。 MMACHC基因的檢測(cè)為cblC病精準(zhǔn)診斷提供了分子學(xué)可靠依據(jù)。有超過(guò)100個(gè)已知突變確定導(dǎo)致cblC病MMACHC基因疾病，Lerner-Ellis等(2009年)報(bào)道有超過(guò)95%患者可以被測(cè)到基因突變位點(diǎn)，這些部分可能包括通過(guò)分析基因缺失或重復(fù)檢測(cè)到缺失的外顯子。許多早發(fā)型的患者，臨床表現(xiàn)重的有c.271dupA或c.331C>T(p.R111X)突變純合子或復(fù)合雜合子，通常遲發(fā)型的突變包括NM_015506、c.392_394del[3]和c.394C>T(p.R132X)、c.482G>A(p.R161Q)[2]。本研究5例MMACHC基因均有兩個(gè)雜合突變，發(fā)現(xiàn)突變的類型有：c.104T>G(p.L35W)、c.482G>A(p.R161Q)、c.567_568insT(p.I190fs)、656_658del(p.219_220del)及217C>T(p.R73X)各1例；c.440-441del(p.G147fs)2例；c.609G>A(p.W203X)3例，609G>A是本研究中突變最多的類型，5例患兒臨床癥狀相對(duì)較輕，發(fā)病隱匿，呈慢性進(jìn)行性加重過(guò)程，可能與5例患者的基因檢測(cè)均為雜合突變及未測(cè)出c.271dupA或c.331C>T(p.R111X)突變有關(guān)。

3.2 cblC病的臨床特點(diǎn)及診斷

cblC病診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、常規(guī)檢驗(yàn)、MS-MS初篩、GS-MS復(fù)查及MMACHC基因突變檢測(cè)。本研究中5例均有不同程度的喂養(yǎng)困難、精神智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后、營(yíng)養(yǎng)不良，合并雙側(cè)隱睪、卵圓孔未閉、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉及臍疝各1例，這些因素與本病無(wú)關(guān)，均為混雜因素。從患兒的胎齡及體重看出此病不會(huì)導(dǎo)致早產(chǎn)和明顯的宮內(nèi)體格發(fā)育異常。在臨床實(shí)踐中，對(duì)慢性起病、喂養(yǎng)困難、智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后或倒退、不明原因的哭吵、脫水、貧血等為主要臨床表現(xiàn)的患兒，首先進(jìn)行常規(guī)生化檢測(cè)(血尿常規(guī)、血?dú)夥治?、血糖、血氨、肝腎功能、心肌酶及同型半胱氨酸)和頭顱MRI排除常見疾病情況下，有代謝性酸中毒伴陰離子間隙增高、高氨血癥、血液系統(tǒng)改變的患兒，盡早采用“MS-MS初篩、GS-MS復(fù)查”方式。MS-MS可快速檢測(cè)cblC病患兒血液中甲基丙二酸和C3增高，而且C3/C0和C3/C2顯著升高。對(duì)于部分在急性期可能因嘔吐或食欲差的患兒，因肉堿攝入減少，血液中C3可能是正常的，但其他?；鈮A因攝入肉堿減少而降低，但C3/C0和C3/C2仍是顯著升高的；也有cblC病的新生兒篩查提示低肉堿和C3正常的報(bào)道[4]，故C3/C0和C3/C2對(duì)cblC病的診斷比C3增高更有價(jià)值。本研究中4例血甲基丙二酸和C3增高，1例不顯著，但C3/C2、C3/C0均顯著增高。GS-MS能快速精確檢測(cè)cblC病患兒尿中甲基丙二酸是明顯增高的，由于其他疾病發(fā)生酸中毒時(shí)尿中甲基丙二酸也會(huì)輕度增高，故GS-MS應(yīng)結(jié)合MS-MS對(duì)本病進(jìn)行初步診斷，由于GS-MS重復(fù)性高，飲食、補(bǔ)液、糾酸等因素對(duì)檢測(cè)結(jié)果均無(wú)影響，二者結(jié)合還能快速評(píng)估cblC病的治療監(jiān)測(cè)及療效評(píng)估[5]。在cblC病患兒中血漿同型半胱氨酸是升高的，血氨有不同程度的增高，但一般不會(huì)超過(guò)100μmol/L，這也是區(qū)別于尿素循環(huán)障礙所至的高氨血癥。本研究中5例尿甲基丙二酸、血同型半胱氨酸均增高，血氨只有3例是輕度增高的。對(duì)于C3、C3/C2、C3/C0、尿甲基丙二酸及血同型半胱氨酸增高超過(guò)界限值，懷疑cblC病的患兒需行MMACHC基因突變檢測(cè)才能確診。

此外，cblC病需與繼發(fā)性cblC病、丙酸血癥進(jìn)行鑒別。由于VitB12測(cè)定可在基因檢測(cè)前進(jìn)行，故血VitB12測(cè)定可鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性cblC病。本研究中5例的VitB12水平均正常。繼發(fā)性的如因先天性VitB12吸收障礙、攝入不足所致的巨幼紅細(xì)胞性貧血的患兒，血VitB12水平測(cè)定是明顯降低的[6]。丙酸血癥的患兒除有C3、C3/C0及C3/C2升高外，常伴有甘氨酸顯著升高[4]，且尿中3-羥基丙酸及甲基枸櫞酸升高顯著，但甲基丙二酸水平正常。在本次研究中5例的甘氨酸均正常。

由于cblC病起病隱匿，容易漏診和誤診，故新生兒出生1周內(nèi)采血行MS-MS初篩是早期診斷的有效方法。cblC病的早期遺傳學(xué)產(chǎn)前診斷[7]是對(duì)高危孕婦進(jìn)行羊水胎兒細(xì)胞或絨毛膜絨毛取樣進(jìn)行MMACHC基因突變檢測(cè)，Huemer等(2005年)證實(shí)cblC病胎兒的代謝物可以在孕產(chǎn)婦羊水和尿液中被檢測(cè)和監(jiān)測(cè)。目前我國(guó)對(duì)cblC病患兒母親再次妊娠16～20周時(shí)抽取羊水進(jìn)行GC-MS、MS-MS和MMACHC基因突變檢測(cè)來(lái)確診。

3.3治療

急性期治療的目標(biāo)是改善臨床癥狀，盡快糾正血清蛋氨酸和降低血漿半胱氨酸和甲基丙二酸水平。除了應(yīng)給予足夠的能量攝入，若存在體液和基礎(chǔ)能量失衡需及時(shí)糾正和治療。一旦懷疑cblC病時(shí)首先盡快給予VitB12和甜菜堿治療，而不必等待檢測(cè)血漿代謝物和VitB12水平達(dá)標(biāo)后再給予治療，這樣可以顯著改善臨床癥狀、代謝產(chǎn)物和生長(zhǎng)發(fā)育，另外給予左卡尼汀可以促進(jìn)丙酰族物質(zhì)的排泄，預(yù)防肉堿缺乏癥[8]；補(bǔ)充葉酸和VitB6作為cblC病患者的輔助治療。

cblC病患兒的預(yù)后取決于MMACHC基因突變的分型、發(fā)現(xiàn)早晚和長(zhǎng)期規(guī)律治療三方面。早診早治可有效改善預(yù)后，產(chǎn)前的早期給予高劑量VitB12治療可以預(yù)防出現(xiàn)cblC病患兒的臨床癥狀[9]。

綜上所述，近年來(lái)，cblC病越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)界的重視，對(duì)其發(fā)生機(jī)制的研究，尤其是分子生物學(xué)研究的進(jìn)展，使兒科醫(yī)生對(duì)此疾病的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步深化，使不少患兒在早期就得到了及時(shí)的臨床診斷和治療。本文通過(guò)5例患兒MS-MS、GC-MS及MMACHC基因突變檢測(cè)明確診斷cblC病臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，使我們對(duì)本病的早期識(shí)別有了意識(shí)，減少漏診誤診，對(duì)高危胎兒的篩檢和擴(kuò)大新生兒篩查的覆蓋率，可減少嬰幼兒的病死率及致殘率。隨著臨床醫(yī)生對(duì)cblC病的認(rèn)識(shí)和警惕，對(duì)于確診cblC病的患兒進(jìn)行系統(tǒng)的管理，原有遲發(fā)型所占比例會(huì)下降。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：艾 婷]

[婦幼營(yíng)養(yǎng)研究]

Clinical data analysis of cblC methylmalonic acidemia combined with homocysteinemia

CHEN Xiao-qun, ZHOU Xi-hui, LEI Ling-xia

(FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710061,China)

ObjectiveTo analyze the clinical, biochemical and gene mutation features in patients with cblC methylmalonic acidemia combined with homocysteinemia (cb1C disease) and to improve knowledge of clinicians on clinical features of this disease in recent years.MethodsClinical data of 5 patients diagnosed with cblC disease from 2014 to 2016 was retrospectively analyzed. Clinical manifestations, laboratory examinations and gene mutation features were summarized and their clinical features and prognosis were summarized too.ResultsClinical features were as following: onset of disease of all five patients was in infancy, who manifested various degree of feeding difficulty, development backwardness of mental, intelligence and sport ability, malnutrition. Levels of C3 (propionyl-carnitine), C3/C2 (ratio of propionyl-carnitine and acetylcamitine), C3/C0 (ratio of propionyl-carnitine and free carnitine), urine methylmalonic acid, lactic acid and serum homocysteine were increased. Increases of C3/C2 and C3/C0 were more significant than increase of C3. Blood ammonia increased slightly in 3 cases and head MRI scanning results of 4 patients were abnormal. Gene mutation features showed that 6 gene mutations were found, including c.104T>G (p.L35W), c.482G>A (p.R161Q), c.567_568insT (p.I190fs), 656_658del (p.219_220del) and 217C>T(p.R73X) with each mutation presented in one case, c.440_441del (p.G147fs) in 2 cases, c.609G>A(p.W203X) in 3 cases, and 609G>A was the most common mutation type found in this study. Clinical outcome was that all patients improved evidently after treatment of vitamin B12, folic acid, L-camitine, betaine, and vitamin B6.ConclusionThe main clinical features of cblC disease include various degree of feeding difficulty, development backwardness of mental, intelligence and sport ability, malnutrition, significant increase of C3/C0, C3/C2, urine methylmalonic acid and homocysteine, and more significant increase of C3/C2 and C3/C0 than C3. Gene mutation of MMACHC is the cause of cblC disease. Knowledge on various clinical manifestations of cb1C disease in infancy and awareness of importance of neonatal blood tandem mass spectrometry allows early detection and interference of this disease and reduce disability rate of patients.

cblC methylmalonic acidemia combined with homocysteinemia (cblC disease); clinical features; gene mutations; clinical outcome

2017-04-05

陳蕭群(1974—),女，副主任醫(yī)師，主要從事兒童內(nèi)分泌的研究。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.09.031

R725

A

1673-5293(2017)09-1133-04