侯寧蕊，陳 靜，張海俠，姚晚俠,4

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061；2.深圳市人民醫(yī)院，廣東 深圳 518020；3.陜西省咸陽(yáng)市中心醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000；4.西安培華學(xué)院醫(yī)學(xué)院，陜西 西安710125)

IVPA與PICC在宮頸癌化療患者中的應(yīng)用研究

侯寧蕊1，陳 靜2，張海俠3，姚晚俠1,4

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061；2.深圳市人民醫(yī)院，廣東 深圳 518020；3.陜西省咸陽(yáng)市中心醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000；4.西安培華學(xué)院醫(yī)學(xué)院，陜西 西安710125)

目的探討植入式靜脈輸液港(LVPA)與外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)在宮頸癌化療患者中的應(yīng)用效果，為臨床置管應(yīng)用提供參考。方法選擇2015年1月到2016年12月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院和陜西省咸陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的725例宮頸癌化療患者為研究對(duì)象，依照家庭經(jīng)濟(jì)情況及患者、患者家屬的意愿，分為IVPA組(305例)和PICC組(420例)。比較兩組的置管成功率、導(dǎo)管留置時(shí)間、導(dǎo)管維護(hù)操作時(shí)間、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率、患者的置管舒適度及置管的費(fèi)用等。結(jié)果IVPA與PICC相比，置管成功率顯著增高(χ2=4.508，P<0.05)、導(dǎo)管留置時(shí)間顯著增加(t=52.745，P<0.05)、導(dǎo)管維護(hù)操作時(shí)間顯著減少(t=13.110，P<0.05)、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低(χ2=26.36，P<0.05)、患者帶管期間的置管舒適度顯著增加(t=21.399，P<0.05)及置管費(fèi)用顯著減少(t=66.868，P<0.05)。結(jié)論對(duì)于宮頸癌化療患者，推薦使用IVPA法，該方式可降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少護(hù)士工作量及工作強(qiáng)度，提高患者的置管舒適度，降低醫(yī)療成本。

宮頸癌；化療；植入式靜脈輸液港；外周靜脈穿刺中心靜脈置管

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤之一，發(fā)病率較高，在中國(guó)每年約有10萬(wàn)新發(fā)病例[1]?；熓菍m頸癌患者常用的治療方法之一，晚期宮頸瘤患者需要在一段時(shí)間內(nèi)多次反復(fù)進(jìn)行化療[2-3]。化療藥物與其他藥物相比，有很多特殊性。首先，化療藥本身對(duì)外周血管造成傷害，極易發(fā)生靜脈炎等不良反應(yīng)；其次，若發(fā)生藥液外滲，則會(huì)導(dǎo)致皮下組織壞死，增加患者的痛苦及醫(yī)療費(fèi)用。經(jīng)植入式靜脈輸液港(implantable venous port access，IVPA)和外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter，PICC)常規(guī)置管技術(shù)[2]，均為多次反復(fù)應(yīng)用的中心靜脈給藥方法，可減輕外周靜脈用藥的不良反應(yīng)，為中晚期宮頸癌患者開(kāi)辟了一條方便安全有效的靜脈給藥途徑。PICC與IVPA作為兩項(xiàng)成熟的技術(shù)，在各種腫瘤患者的化療過(guò)程中已得到廣泛應(yīng)用[4-5]，然而在宮頸癌患者的化療中如何選擇IVPA與PICC，國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道甚少。本研究選取在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院和陜西省咸陽(yáng)市中心醫(yī)院就診的宮頸癌化療患者共725例，按照患者經(jīng)濟(jì)情況與個(gè)人意愿分組后分別給予PICC和IVPA。通過(guò)比較兩組的置管成功率、導(dǎo)管留置時(shí)間、導(dǎo)管維護(hù)操作時(shí)間、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率、患者的置管舒適度及置管的費(fèi)用等方面，來(lái)衡量?jī)山M用藥途徑的臨床作用效果及其差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年1月至2016年12月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院和陜西省咸陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的725例宮頸癌化療患者為研究對(duì)象，經(jīng)臨床診斷與病理檢查以及醫(yī)學(xué)相關(guān)資料，患者確診為宮頸癌(符合衛(wèi)計(jì)委最新頒布的關(guān)于宮頸癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn))[2-4]?；熐坝舍t(yī)護(hù)人員向患者及家人介紹兩種導(dǎo)管的優(yōu)缺點(diǎn)，患者根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)狀況、血管條件及自愿選擇置管方法，簽知情同意書(shū)。隨機(jī)分成IVPA組(305例)與PICC組(420例)。IVPA組年齡為55～76歲，平均年齡為(64.9±5.3)歲；PICC組年齡為55～77歲，平均年齡為(64.6±4.1)歲。兩組患者在年齡、文化程度、病種、病程、性別、家庭收入等基線資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有置管宮頸癌化療患者均于置管前進(jìn)行血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、心電圖等相關(guān)檢查，排除禁忌證。根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)情況和血管條件選擇置管方式，征得患者及家人同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2.1 置管方法

1.2.1.1 IVPA置管方法 IVPA組患者使用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的導(dǎo)管進(jìn)行化療。在手術(shù)室由有資質(zhì)的醫(yī)師進(jìn)行此項(xiàng)操作。首先為患者采取取枕仰臥位，將健側(cè)肩部墊高10cm左右，頭部偏向一側(cè)， 利用B超引導(dǎo)，選擇頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，在局部浸潤(rùn)麻醉下，常規(guī)外科消毒鋪巾后靜脈穿刺，沿著導(dǎo)絲方向輸液港導(dǎo)管前端直達(dá)上腔靜脈下方1/3處(也就是在胸椎6～7之間)的最佳位置；手術(shù)中利用C型臂X線檢查有無(wú)氣胸且導(dǎo)管位置是否滿意，在隧道針的指引下，連接好輸液港注射底座，并縫合固定，用4-0可吸收縫線縫合切口；翼型針穿刺注射底座，銜接輸液接頭并回抽血液，使用0.9%氯化鈉20mL脈沖式?jīng)_管后， 2～3mL肝素鹽水進(jìn)行正壓封管。

1.2.1.2 PICC置管方法 PICC組患者使用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的外周置入中心靜脈導(dǎo)管，由取得《省級(jí)PICC培訓(xùn)資格證》?？谱o(hù)士進(jìn)行操作，主要選擇置管患者健側(cè)肢體肘部貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈等肘部粗大血管，利用超聲引導(dǎo)探查血管位置，按照常規(guī)外科消毒鋪巾法，在局部麻醉下完成穿刺置管：先將導(dǎo)管尖端放置上腔靜脈內(nèi)，回抽血液并用0.9%氯化鈉20mL脈沖式?jīng)_管后，再用2～3mL肝素鹽水正壓封管；用無(wú)菌敷料覆蓋在穿刺點(diǎn)上，術(shù)后行X線胸片檢查，確保導(dǎo)管位置良好；置管傷口部位使用彈性繃帶加壓包扎2h后完成此操作。

1.2.2 導(dǎo)管維護(hù)方法及護(hù)理

IVPA組治療期只需插入一次無(wú)損傷的蝶翼針就可以保留7天，間歇期4周沖管一次即可。

PICC組患者需要7天進(jìn)行導(dǎo)管的維護(hù)，其方法如下：更換貼膜、采用可來(lái)福接頭、測(cè)量臂圍、沖管、觀察置管處皮膚及導(dǎo)管長(zhǎng)度，PICC如貼膜潮濕污染破裂脫落等特殊情況時(shí)應(yīng)立即更換。輸液中應(yīng)重點(diǎn)觀察注射部位皮膚有無(wú)腫脹，液體有無(wú)外滲，如有應(yīng)立即停止輸液，并戴無(wú)菌手套將針頭拔出，常規(guī)消毒按壓皮下組織，將漏液擠出，并用無(wú)菌紗布擦干，再根據(jù)具體情況采取相應(yīng)措施。

IVPA組使用前回抽血液并用0.9%氯化鈉檢查導(dǎo)管通暢情況，輸液結(jié)束用0.9%氯化鈉20mL脈沖式?jīng)_管后，再用2～3mL標(biāo)準(zhǔn)肝素鹽水正壓封管，IVPA導(dǎo)管需每月進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。

PICC組每次輸液前后均應(yīng)檢查穿刺部位有無(wú)紅、腫、熱、痛等情況，觀察導(dǎo)管體外長(zhǎng)度，有無(wú)脫出，確認(rèn)導(dǎo)管在血管內(nèi)方可使用，同時(shí)做好記錄。置管后24h需換藥，觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血，若無(wú)滲出，穿刺點(diǎn)處不必置小紗布。輸液時(shí)密切觀察輸液的速度，發(fā)生不明原因堵塞時(shí)，嚴(yán)禁使用暴力向內(nèi)推注。輸液前后均用10mL的0.9%氯化鈉沖管再用2～3mL標(biāo)準(zhǔn)肝素鹽水正壓封管。在治療間歇期間，應(yīng)做好對(duì)導(dǎo)管的維護(hù)，PICC每7天維護(hù)一次，更換輔料、更換可來(lái)福接頭、測(cè)臂圍、沖管、觀察置管皮膚、血管及導(dǎo)管長(zhǎng)度并記錄，用0.9%氯化鈉20mL脈沖式?jīng)_管后，用2～3mL標(biāo)準(zhǔn)肝素鹽水正壓封管，PICC體外部分需無(wú)菌貼膜固定。

對(duì)于所有PICC組和IVPA組患者均實(shí)施為期4～6個(gè)月的電話隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

用深靜脈置管成功率、導(dǎo)管留置時(shí)間、維護(hù)操作時(shí)間、并發(fā)癥的發(fā)生率、置管花費(fèi)、置管期間患者的舒適度等項(xiàng)目作為觀察指標(biāo)。其中導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥包括局部感染、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管移位等指標(biāo)；PICC和IVPA患者帶管的舒適度采用Karnofsky評(píng)分，采取問(wèn)卷調(diào)查方法，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為0～100分，分值越高表明置管舒適度越高；置管花費(fèi)手術(shù)費(fèi)、維護(hù)費(fèi)等費(fèi)用按患者實(shí)際支付費(fèi)用計(jì)算，間接費(fèi)用(交通費(fèi)、家屬陪同費(fèi)用等)采取問(wèn)卷調(diào)查方式。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有資料用SPSS 20.0分析并統(tǒng)計(jì)，對(duì)數(shù)據(jù)中的計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。當(dāng)P<0.05時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者置管成功率、導(dǎo)管留置時(shí)間、導(dǎo)管維護(hù)操作時(shí)間及置管舒適度比較

IVPA組患者一次性置管成功率顯著高于PICC組患者(P<0.05)，且平均導(dǎo)管留置時(shí)間、置管后舒適度均顯著高于PICC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組患者置管的主要并發(fā)癥比較

IVPA和PICC兩組患者置管的主要并發(fā)癥比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3兩組置管治療費(fèi)用比較

IVPA組裝置費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、維護(hù)費(fèi)分別為：每月6 615元、1 328元、112元；PICC組分別為：每月2 788元、224元、523元；IVPA組和PICC組交通費(fèi)、家屬陪同費(fèi)等間接費(fèi)用采取問(wèn)卷調(diào)查方式。6個(gè)月及12個(gè)月的總數(shù)合計(jì)組間數(shù)據(jù)對(duì)比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

項(xiàng)目IVPA組(n=305)PICC組(n=420)t/χ2P一次性置管成功率(%)298(97.71)397(94.52)4.5080.034平均導(dǎo)管留置時(shí)間(天)925.08±247.46206.23±110.2852.7450.000管維護(hù)操作時(shí)間(月)7.66±1.439.01±1.1313.1100.005置管后舒適度(分)84.21±4.3876.23±5.2521.3990.000

表2 兩組患者主要并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

Table 3 Comparison of average expenses on catheter between two groups(Yuan,±S)

3討論

3.1 IVAP和PICC均為方便安全可靠的宮頸癌深靜脈化療用藥方法

外周靜脈輸液方法方便，但不能滿足宮頸癌患者反復(fù)多次化療的需要，宮頸癌化療藥物的特殊性及治療的長(zhǎng)期性，應(yīng)慎重選擇合適的靜脈輸液通道，同時(shí)也要結(jié)合患者病情綜合考慮其安全、方便、花費(fèi)等諸多因素。IVAP和PICC導(dǎo)管的材料均為醫(yī)用高級(jí)硅膠材料，其導(dǎo)管柔軟強(qiáng)韌，它既不易斷裂，又沒(méi)有對(duì)血管壁造成大的機(jī)械性損傷，IVAP和PICC二者導(dǎo)管末端均到達(dá)上腔靜脈，可將藥物直接送達(dá)中心靜脈并迅速被稀釋到血流中，此方法不但防止了外周常規(guī)化療時(shí)的藥物滲漏，而且減少了因高濃度化療藥物而引起的血管內(nèi)膜損傷，進(jìn)而在一定程度上降低了靜脈炎和血栓發(fā)生率[6]。故臨床上宮頸癌患者化療時(shí)最好選用IVAP和PICC。

3.2 IVPA與PICC相比并發(fā)癥的發(fā)生率降低

IVPA與PICC均為多次反復(fù)應(yīng)用的中心靜脈給藥的常規(guī)深靜脈置管技術(shù)，可減輕外周靜脈用藥的不良反應(yīng)。從本研究相關(guān)結(jié)果能夠看出：IVPA與PICC相比，IVPA有更多的優(yōu)勢(shì)，患者經(jīng)治療后并發(fā)癥的發(fā)生率差異有顯著性意義。在本次研究中，PICC組化療患者有17例出現(xiàn)傷口部位感染，癥狀為體溫上升、寒顫。其中15例經(jīng)常規(guī)抗生素治療后好轉(zhuǎn)。2例用抗生素治療效果不佳，拔除導(dǎo)管，治療7天感染得到控制。IVPA組是完全置入皮下，不存在外露部分，局部感染的發(fā)生率較低。本研究中僅僅只有3例患者發(fā)生傷口感染。由于PICC在血管內(nèi)走行距離較長(zhǎng)，淺靜脈管腔較細(xì)，置管側(cè)手臂活動(dòng)相對(duì)受限，使靜脈回流受阻，導(dǎo)致患側(cè)上肢易發(fā)生腫脹、局部紅腫、靜脈炎等并發(fā)癥。IVPA選擇頸內(nèi)靜脈入路，路線較短，經(jīng)內(nèi)部靜脈血管腔較粗，IVPA底座固定在胸壁上，不影響患者上肢活動(dòng)。在本組案例中，IVPA組無(wú)靜脈炎發(fā)生。IVAP可終身攜帶，PICC最長(zhǎng)攜帶1年，這樣就避免了反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)的痛苦[1]。從并發(fā)癥發(fā)生率方面來(lái)看，和PICC組相比，IVPA組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率顯著減少，組間數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，和張瑜等[7]相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似。

3.3 IVPA的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

從本研究相關(guān)結(jié)果表1能夠看出，IVPA與PICC相比，一次性置管成功率增高、導(dǎo)管留置時(shí)間增加、導(dǎo)管維護(hù)操作時(shí)間減少(P<0.05)，本研究結(jié)果和Walser[6]的結(jié)果基本相同。使用IVPA化療，明顯減少了護(hù)士的勞動(dòng)強(qiáng)度(護(hù)理時(shí)間)。IVPA與PICC相比，患者帶管期間的置管舒適度增加(P<0.05)，總體置管舒適度優(yōu)于PICC置管組,此結(jié)果與吳繪春等[8]的研究結(jié)論相似。IVAP導(dǎo)管與PICC導(dǎo)管相比， IVAP底座、導(dǎo)管固定在胸壁上，患者日常洗澡、上肢活動(dòng)不受限制，總體置管舒適度優(yōu)于PICC組[5-6]，患者舒適度相對(duì)較高、安全[7]。

IVAP組與PICC組相比， PICC置管組的導(dǎo)管部分滯留在體外，細(xì)菌會(huì)經(jīng)過(guò)穿刺部位蔓延，引起穿刺部位感染， PICC導(dǎo)管需每周維護(hù)一次，增加了治療費(fèi)用。而IVAP所有部件均埋于皮下，無(wú)外露裝置,減少感染的機(jī)會(huì)[9]，更重要的是只需每個(gè)月維護(hù)一次，減少了維護(hù)費(fèi)用及返院的次數(shù)，給患者減少許多麻煩。從本研究相關(guān)結(jié)果能夠看出，6個(gè)月 IVPA費(fèi)用比 PICC費(fèi)用略高；但12個(gè)月 IVPA費(fèi)用低于PICC費(fèi)用，長(zhǎng)期使用總費(fèi)用降低。IVAP初始置管的費(fèi)用高于PICC置管，但置管后的維護(hù)費(fèi)用較低，合計(jì)組間數(shù)據(jù)對(duì)比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05 。IVPA與PICC相比，置管費(fèi)用減少，降低了醫(yī)療成本，節(jié)約了醫(yī)療資源，與Goltz等[9]研究結(jié)果相似。

綜上所述，IVAP和PICC均為安全可靠的宮頸癌化療用藥方法， PICC相對(duì)操作便利、安全，但置管相關(guān)并發(fā)癥多，維護(hù)頻繁，影響活動(dòng)，降低舒適度，且增加護(hù)士工作量。IVAP操作復(fù)雜，對(duì)置管者要求高，費(fèi)用偏高但維護(hù)簡(jiǎn)單，使用周期長(zhǎng)，長(zhǎng)期使用總費(fèi)用降低，相關(guān)并發(fā)癥少，而且能提高舒適度。因此，從宮頸癌患者置管舒適度及并發(fā)癥方面考慮，在條件允許的情況下，建議患者首選IVAP作為宮頸癌化療的篩選靜脈輸液給藥方法。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：楊文方]

Application study of implantable venous port access and peripherally inserted central catheter on cervical cancer patients undergoing chemotherapy

HOU Ning-rui1, CHEN Jing2, ZHANG Hai-xia3, YAO Wan-xia1,4

(1.FirstAffiliatedHospitalofMedicalCollege,Xi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710061,China;2.ShenzhenPeople’sHospital,GuangdongShenzhen518020,China;3.CentralHospitalofXianyangCity,ShaanxiXianyang518020,China;4.MedicalSchoolofXi’anPeihuaUniversity,ShaanxiXi’an710125,China)

ObjectiveTo explore the application effects of implantable venous port access (IVPA) and peripherally inserted central catheter (PICC) on cervical cancer patients undergoing chemotherapy so as to provide some reference for clinical cathetering.MethodsTotally 725 cases of cervical cancer in the First Affiliated Hospital of Medical College of Xi’an Jiaotong University and Central Hospital of Xianyang City from January 2015 to December 2016 were selected as study subjects. According to the willingness of patients and their family members as well as incomes, the patients were divided into IVPA group (305 cases) and PICC group (420 cases) respectively. The following items were compared between two groups: success rate of inserted catheter, catheter indwelling time, catheter maintenance operation time, incidence of catheter related complications, patients’ comfort with catheter and catheter expenses.ResultsCompared with PICC, IVPA has the advantages of increased success rate of inserted catheter (χ2=4.508,P<0.05), prolonging catheter indwelling time (t=52.745,P<0.05), reduced maintenance operation time (t=13.110,P<0.05), decreased incidence of catheter related complications (χ2=26.36, P<0.05), improved patients’ comfort of catheter (t=21.399,P<0.05) and reduced expenses (t=66.868,P<0.05).ConclusionFor cervical cancer patients with chemotherapy, IVPA is recommended. This method can reduce incidence of complications, reduce workload of nurses, improve patients’ comfort of catheter, and reduce medical expenses.

cervical cancer; chemotherapy; implantable venous port access (IVPA); peripherally inserted central catheter (PICC)

2017-03-29

陜西省自然科學(xué)基金(編號(hào)：2015JM8485)

侯寧蕊(1967—)，女，主管護(hù)師，主要從事圍手術(shù)期護(hù)理工作。

姚晚俠，主任護(hù)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.09.026

R737.3

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1673-5293(2017)09-1118-04