謝彩霞， 李愛明， 范淑靜， 拓勝軍

(1.延安市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科三病區(qū)，陜西 延安 716000；2.延安市人民醫(yī)院超聲診斷科，陜西 延安 716000)

三維斑點追蹤技術(shù)對重度子癇前期患者左心室收縮功能的評價

謝彩霞1， 李愛明1， 范淑靜1， 拓勝軍2

(1.延安市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科三病區(qū)，陜西 延安 716000；2.延安市人民醫(yī)院超聲診斷科，陜西 延安 716000)

目的采用三維斑點追蹤技術(shù)評估重度子癇前期(SPE)患者的左心室收縮功能。方法選擇2015年8月至2016年10月在延安市人民醫(yī)院就診的48例SPE患者，其中早發(fā)型重度(EOSPE)17例，晚發(fā)型重度(LOSPE)31例，同期選擇年齡和孕期匹配的正常孕婦的54例作為對照。采用三維斑點追蹤技術(shù)測量所有孕婦左心室縱向應(yīng)變(GLS)、左心室徑向應(yīng)變(GRS)、左心室圓周應(yīng)變(GCS)及左心室面積應(yīng)變(GAS)。結(jié)果與對照組比較，EOSPE組GLS、GCS以及GAS均顯著減低(t值分別為3.682、2.415、2.118，均P<0.05)，與對照組比較，LOSPE組GLS顯著減低(t=2.418，P=0.007)，GCS顯著增加(t=2.607，P=0.019)。結(jié)論重度子癇前期患者的左心室收縮功能顯著減低，其中早發(fā)型重度子癇前期表現(xiàn)出更差的心功能，三維斑點追蹤技術(shù)是評價重度子癇前期亞臨床心肌損傷的實用工具。

超聲心動圖；三維斑點追蹤技術(shù)；重度子癇前期； 左心收縮功能

子癇前期(preeclampsia，PE)是孕期婦女最常見的內(nèi)科疾病之一，發(fā)病率為2%～7%[1]，其并發(fā)癥包括子癇、腦血管意外、腎功能衰竭和肺水腫等，嚴(yán)重危害母嬰健康和生命安全。PE的早期預(yù)測是近年研究的核心熱點[2]。研究表明，大多數(shù)PE患者經(jīng)歷了顯著的心臟重塑等適應(yīng)性反應(yīng)，但約20%的亞組表現(xiàn)出更明顯的心肌損傷和舒張功能障礙，這可能是造成晚期妊娠及產(chǎn)褥早期心衰發(fā)生的主要原因[3]。如果早期識別PE患者亞臨床心臟功能障礙以及嚴(yán)重程度，在防止病情進展，提高母嬰安全具有重要意義[4]。本研究采用三維斑點追蹤技術(shù)(three-dimensional speckle-tracking echocardio￣graphy，3D-STE)定量評估PE患者左心室收縮功能，為臨床早期識別高?；颊咛峁┮罁?jù)。

1資料與方法

1.1 研究對象

選擇2015年8月至2016年10月在延安市人民醫(yī)院就診的單胎重度子癇前期(severe preeclampsia，SPE)患者48例，其中早發(fā)型SPE(early-onset severe preeclampsia，EOSPE)組17例，年齡21～42歲，平均29.91±5.22歲，胎齡21～33周，平均27.22±3.12周，晚發(fā)型SPE(late-onset severe preeclampsia，LOSPE)組31例，年齡22～44歲，平均30.52±4.37歲，胎齡33～42周，平均36.21±2.07周。納入標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》關(guān)于子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；排除標(biāo)準(zhǔn)：超聲心動圖檢查有明確的心臟擴大、心臟瓣膜病、心肌病以及先天性心臟病者；左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<50%(simpson法雙平面測量)；心電圖檢查有傳導(dǎo)阻滯以及室性心律失常；其他合并腦、肝、腎等重要臟器疾??；不能配合檢查或者不同意納入研究者。選擇同期正常單胎妊娠健康孕婦54例作為對照組，分別與EOSPE組以及LOSPE組進行年齡和孕齡的匹配，與EOSPE組的對照組(對照組1)為23例，年齡年齡21～42歲，平均30.22±4.71歲，胎齡21～33周，平均28.10±3.01周，與LOSPE組的對照組(對照組2)為31例，年齡年齡22～43歲，平均30.32±4.96歲，胎齡33～42周，平均36.81±1.58周。本研究經(jīng)過延安市人民醫(yī)院倫理委員會審查通過(倫理審查編號：20150006)，患者均知情同意并簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1儀器

GE Vivid E9超聲診斷儀，M5S探頭(頻率1.7～3.3 MHz)、4V探頭(頻率1.7～3.3 MHz)；脫機EchoPAC 工作站(PC version 113.1)。

1.2.2 一般資料數(shù)據(jù)采集

測量所有受試者身高、體重，計算體表面積(body surface area，BSA)；測量受試者靜息時心率(heart rate，HR)；采用臥式血壓計測量受試者肱動脈收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)，計算平均動脈壓(mean blood pressure，MBP)。

1.2.3 常規(guī)超聲心動圖檢查

患者休息30min以上后行左側(cè)臥位，同步連接12導(dǎo)聯(lián)心電圖。M型超聲測量如下常規(guī)超聲心動圖參數(shù)[6]：室間隔舒張期厚度(interventricular septal diastolic thickness，IVSd)、左心室后壁舒張期厚度(left ventricular posterior wall diastolic thickness，LVPWd)、左心室舒張期內(nèi)徑(left ventricular diastolic diameter，LVDd)、左心室收縮期內(nèi)徑(left ventricular systolic diameter，LVDs)、左心室質(zhì)量(left ventricular mass，LVM)、心輸出量(cardiac output，CO)、每搏輸出量(Stroke volume，SV)、心指數(shù)(cardiac index，CI)以及左心室質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass index，LVMI)。脈沖多普勒取樣容積置于二尖瓣下，測量舒張早期跨二尖瓣血流速度(E峰)，在組織多普勒模式下，脈沖多普勒取樣容積置于二尖瓣環(huán)室間隔側(cè)，測量舒張早期組織運動速度速度(Em峰)，計算E/Em。常規(guī)測量結(jié)束后，采用4V探頭留取圖像，獲得完整清晰的心尖四腔觀和心尖兩腔觀圖像，設(shè)置4個連續(xù)心動周期進行三維全容積圖像的存儲。

1.2.4脫機左心室三維應(yīng)變分析

從移動硬盤導(dǎo)入左心室全容積4V圖像，進入Analysis分析程序，在Measure模塊下，進行4D Auto LVQ分析：在左心室收縮期和舒張期分別在心尖四腔、心尖兩腔圖像點擊二尖瓣環(huán)中點及心尖部心內(nèi)膜面，軟件自動在舒張末期和收縮末期包絡(luò)心內(nèi)膜和心外膜結(jié)構(gòu)。點擊run，通過短軸和長軸逐幀觀察包絡(luò)線與心內(nèi)膜嵌合良好，若不良則進行手動調(diào)節(jié)。讀取左心室三維舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume，LVEDV)、收縮末期容積(left ventricular end-systolic volume， LVESV)以及LVEF。然后點擊LV mass按鈕，此時包絡(luò)線包絡(luò)心外膜面，同樣觀察心外膜包絡(luò)線與心外膜的嵌合情況，最后點擊4D stain ROI，軟件自動給出左心室三維17節(jié)段的應(yīng)變-時間曲線和牛眼圖，讀取左心室三維整體縱向應(yīng)變(three-dimensional global longitudinal strain，3D-GLS)、左心室三維整體面積應(yīng)變(three-dimensional global area strain，3D-GAS)、左心室三維整體圓周應(yīng)變(three-dimensional global circumferential strain，3D-GCS)及左心室三維整體徑向應(yīng)變(three-dimensional global radial strain，3D-GRS)并記錄，數(shù)據(jù)測量3次取平均值并記錄。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1一般資料與臨床特征

EOSPE組和LOSEP組均與相應(yīng)對照組在年齡以及孕齡比較，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；EOSPE組和LOSEP組在體表面積(BSA)、BMI以及血壓參數(shù)均高于相應(yīng)對照組(P<0.05)；EOSPE組心率(HR)與對照組(1)比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，LOSPE組HR高于對照組(2)(P<0.05)，見表1。

2.2常規(guī)超聲心動圖參數(shù)比較

EOSPE組IVSd 、LVPWd、LVMI、LVEDV以及E/Em顯著高于對照組(1)(P<0.05)，LVEF 、CO、CI以及E、Em顯著低于對照組(1)(P<0.05)，LVDd、LVDs、LVESV等與對照組(1)比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；LOSEP組與對照組(2)比較，IVSd以及LVMI顯著增加(P<0.05)，LVPWd、LVDd、LVDs 、LVEDV、LVESV、 LVEF 、CO、CI、E、Em 、E/Em等與對照組(2)比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 重度子癇前期組與對照組臨床特征比較

變量早發(fā)型重度子癇前期與對照組比較(孕齡<34周)EOSPE組(n=17)對照組(1)(n=23)tP晚發(fā)型重度子癇前期與對照組比較(孕齡≥34周)LOSPE組(n=31)對照組(2)(n=31)tP超聲心動圖參數(shù) IVSd(mm)8.11±0.186.98±0.182.1390.0278.38±0.217.31±0.182.4190.017 LVPWd(mm)7.90±0.206.87±0.182.3210.0217.56±0.117.31±0.181.8180.068 LVDd(mm)43.11±3.1242.78±2.690.4890.56144.21±2.7043.69±3.421.2270.148 LVDs(mm)28.58±3.3129.12±2.630.3390.44929.67±2.1129.42±2.110.7490.889 LVMI(g/m2)81.22±5.9076.32±8.672.1380.02479.90±5.1375.22±3.920.6720.009 LVEDV(mL)94.32±12.2086.22±11.583.0210.00189.20±11.787.32±12.221.2270.181 LVESV(mL)47.21±8.9246.27±11.321.5590.06138.41±6.3036.82±5.141.7780.087 LVEF(%)60.13±5.1264.82±3.892.1890.00562.67±4.6963.89±3.931.1250.114 CO(L/min)4.61±1.105.31±1.192.0050.0265.48±1.105.72±0.931.5840.092 CI(L·min-1·m-2)3.32±0.803.89±0.682.5190.0033.67±0.723.83±0.611.1590.109 E(cm/s)77.21±10.6091.67±11.678.227<0.00185.89±9.9188.22±10.321.2170.068 Em(cm/s)5.72±1.828.38±1.716.229<0.0017.72±1.897.92±2.211.1890.219 E/Em13.20±2.1211.22±2.172.7710.02712.21±1.1212.40±1.121.0980.187

2.3 左心室三維應(yīng)變比較

EOSPE組3D-GLS、3D-GCS、3D-GAS均較對照組(1)顯著減低(P<0.05)，GRS與對照組(1)比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；LOSPE組3D-GLS較對照組(2)顯著減低(P<0.05)，3D-GCS較對照組(2)顯著增加(P<0.05)，3D-GAS以及3D-GRS與對照組(2)比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

表2 重度子癇前期組與對照組三維應(yīng)變比較

3討論

3.1子癇前期左心室亞臨床心肌損傷的可能機制

研究發(fā)現(xiàn)，正常妊娠期母體組織代謝需求增加，導(dǎo)致心血管系統(tǒng)一系列病理生理的適應(yīng)性變化，包括心率加快、血管阻力減低以及心輸出量增加[3]，相應(yīng)的心肌發(fā)生向心性肥厚以及左心室質(zhì)量增加等心臟重塑的適應(yīng)性反應(yīng)[7-8]。在正常心臟基礎(chǔ)條件下，孕婦可以適應(yīng)這些變化，并安全度過圍產(chǎn)期，然而對于心臟發(fā)生顯著損傷的情況，導(dǎo)致圍產(chǎn)期心力衰竭的發(fā)生，從而增加圍產(chǎn)期母嬰風(fēng)險[3,7-8]。PE是以孕期高血壓為主要表現(xiàn)的系統(tǒng)性疾病，主要病變包括胎盤、腎臟、肝臟以及大腦等，并產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。對于PE患者的心臟損傷，雖然目前缺乏足夠的詢證醫(yī)學(xué)一致的證據(jù)，但是心肺發(fā)病在PE患者有較大比例[9]。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示子癇前期和心血管疾病的過早發(fā)病和死亡有強的相關(guān)性[10]，被認為是心血管疾病的危險因素[11]。另外，研究發(fā)現(xiàn)大約有20%的PE患者發(fā)生顯著的心肌損傷[3]，除了血壓增加導(dǎo)致左心室后負荷增加外，內(nèi)皮損傷以及炎性因子可能是心肌損傷的重要原因之一[12]。

3.2子癇前期左心室舒張功能障礙

早期研究發(fā)現(xiàn)，PE患者發(fā)生顯著的舒張功能的異常[3]。左心室心肌的舒張是能量依賴的過程，是收縮末期和舒張早期左心室壓快速增加的結(jié)果。因此，心肌舒張功能的受損為PE患者亞臨床受損的表現(xiàn)之一，是患者出現(xiàn)呼吸困難的病理生理基礎(chǔ)之一，本研究發(fā)現(xiàn)早發(fā)型PE患者左心室除了表現(xiàn)為左心室向心性重塑和左心室質(zhì)量指數(shù)增加以外，左心室舒張功能較對照組顯著減低，與早期研究結(jié)果一致[3]。

3.3子癇前期左心室收縮功能障礙

LVEF是評估左心室收縮功能的常用指標(biāo)，有越來越多的證據(jù)顯示，PE患者LVEF正常情況下，一些較為敏感的指標(biāo)如心肌組織運動速度等顯著減低[13]，提示PE患者存在亞臨床心肌損傷。如果這種亞臨床收縮功能的持續(xù)的惡化，可能會成為晚孕期以及產(chǎn)褥期發(fā)生急性心力衰竭的主要原因[3-4,13]。而近年來發(fā)展起來的斑點追蹤技術(shù)可以敏感的檢出亞臨床心肌收縮功能的異常，成為早期檢測心肌功能受損的重要工具[14-15]。3D-STE是近年來發(fā)展起來的新技術(shù)，是從三維角度定量觀察心肌收縮成分的不同分量，有證據(jù)顯示該技術(shù)可以敏感的檢出左心室亞臨床收縮功能的異常[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，對于晚發(fā)型PE患者，與對照組比較，僅表現(xiàn)為室間隔的增厚和左心室質(zhì)量指數(shù)的增加。而對于早發(fā)型PE患者，較對照組表現(xiàn)為進一步的左心室質(zhì)量指數(shù)的增加以及LVEF輕度下降，甚至有舒張功能的進一步減低，并伴隨有左心室心指數(shù)以及輸出量的減低，提示早發(fā)型PE患者左心室儲備功能顯著下降。進一步研究發(fā)現(xiàn)，早發(fā)型PE患者左心室縱向應(yīng)變、圓周應(yīng)變以及面積應(yīng)變顯著減低，徑向應(yīng)變無顯著減低。提示，早發(fā)型PE患者發(fā)生顯著的左心室亞臨床收縮功能減低，而LVEF的維持可能主要來源于徑向應(yīng)變。而對于晚發(fā)型PE患者，只有左心室縱向應(yīng)變顯著減低，而圓周應(yīng)變顯著增加，面積應(yīng)變和徑向應(yīng)變無顯著變化，提示晚發(fā)型PE患者左心室面積應(yīng)變的維持依賴于左心室圓周應(yīng)變的增強，從而維持LVEF的正常。研究結(jié)果提示，早發(fā)型PE和晚發(fā)型PE心肌損害的程度不一，其中晚發(fā)型PE心肌損傷程度重。

綜上3D-STE是評估重度子癇前期患者早期左心室亞臨床心肌損傷的實用工具，能夠幫助我們更好地理解重度子癇前期患者左心室早期損害的進程，以防止進一步的損害。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：楊文方]

Evaluating left ventricular systolic function of patients with severe preeclampsia usingthree-dimensional speckle-tracking echocardiography

XIE Cai-xia1, LI Ai-ming1, FAN Shu-jing1,TUO Sheng-jun2

(1.DepartmentofObstetricsandGynecology; 2.DepartmentofUltrasonicDiagnosis,Yan’anPeople’sHospital,ShaanxiYan’an716000,China)

ObjectiveTo evaluate the left ventricular (LV) systolic function of patients with severe preeclampsia (SPE) using three-dimensional speckle-tracking echocardiography (3D-STE).MethodsA total of 48 patients with SPE including 17 early-onset SPE (EOSPE) and 31 late-onset SPE (LOSPE) were selected, and at the same period 54 normal pregnant women matched with age and gestational stage were chosen in control group. Global longitudinal strain (GLS), global radial strain (GRS), global circumferential strain (GCS) and global endocardial area strain (GAS) of left ventricular of all pregnant women were measured using 3D-STE.ResultsCompared with the control group, GLS, GCS and GAS in EOSPE group were significantly lower (tvalue was 3.682, 2.415 and 2.118, respectively, allP<0.05), and GLS in LOSPE group was significantly lower (t=2.418,P=0.007) but GCS was significantly higher (t=2.607,P=0.019).ConclusionSystolic function of left ventricular in patients with SPE is degraded significantly, and patients with EOSPE show worse cardiac function. Three-dimensional speckle-tracking technique is practical in evaluating subclinical myocardial injury in SPE.

echocardiography; three-dimensional speckle-tracking echocardiography (3D-STE); severe preeclampsia (SPE); left ventricular systolic function

2017-02-17

延安市科技計劃資助項目(編號：2016HM-04-03)

謝彩霞(1977—)，女，副主任醫(yī)師，主要從事病理產(chǎn)科研究。

拓勝軍，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.09.022

R714.2

A

1673-5293(2017)09-1106-03