朱曉東，張曉蘋，張穎瑋，石書梅

(濟南軍區(qū)總醫(yī)院腎內(nèi)科，山東 濟南 250031)

HSPN患兒蛋白尿、C3沉積與病理分級的相關(guān)性分析

朱曉東，張曉蘋，張穎瑋，石書梅

(濟南軍區(qū)總醫(yī)院腎內(nèi)科，山東 濟南 250031)

目的探討過敏性紫癜性腎炎(HSPN)患兒尿蛋白嚴重程度、腎組織補體C3沉積與病理分級的相關(guān)性。方法收集濟南軍區(qū)總醫(yī)院2011至2016年確診為HSPN的45例患兒的臨床資料，通過患兒的臨床分型、免疫復(fù)合物沉積類型等臨床表現(xiàn)分析尿蛋白嚴重程度、腎組織補體C3沉積與HSPN病理分級的相關(guān)性。結(jié)果在45例患兒中13例(28.89%)患兒為單純性血尿或蛋白尿，22例(48.89%)患兒為血尿和蛋白尿，10例(22.22%)患兒為腎病綜合征型，無急性腎炎型、急進性腎炎型和慢性腎炎型患兒。病理分級統(tǒng)計顯示，Ⅰ級患兒3例(6.67%)，Ⅱ級患兒20例(44.44%)，Ⅲ級患兒22例(48.89%)，無Ⅳ級患兒，相關(guān)性檢驗顯示蛋白尿的嚴重程度與病理分級顯著相關(guān)(rs=0.43，P<0.01)。免疫復(fù)合物沉積類型統(tǒng)計結(jié)果顯示，IgA+IgM沉積為主要沉積類型(27例，60.00%)，其次為IgA+IgM+IgG沉積(12例，26.67%)和IgA沉積(6例，13.33%)，不存在IgA+IgG沉積、IgM沉積以及無Ig沉積患兒；伴腎組織補體C3沉積有35例(77.78%)，免疫復(fù)合物沉積類型在病理分級上的分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=26.95，P>0.05)，腎組織補體C3沉積與病理分級正相關(guān)(rs=0.38，P<0.01)。結(jié)論HSPN的病理分級與患兒的蛋白尿程度、腎組織補體C3沉積相關(guān)，蛋白尿嚴重患兒的病理分級相應(yīng)偏高，伴有腎組織補體C3沉積患兒的病理分級也相應(yīng)偏高。

過敏性紫癜性腎炎；兒童；蛋白尿；腎組織補體；病理分級

過敏性紫癜性腎炎(henoch-schonlein purpura nephritis，HSPN)是過敏性紫癜(henoch -schonlein purpura，HSP)的常見并發(fā)癥之一，又稱之為腎性紫癜，病癥主要為血尿、蛋白尿，易導(dǎo)致慢性腎衰竭[1]。對HSPN患者進行蛋白尿嚴重程度、免疫復(fù)合物沉積類型與病理分級的相關(guān)分析，獲得準確的病理分級有助于對HSPN患者進行針對性治療，可為患者的預(yù)后提供有效的參考[2]。本研究旨在分析患者蛋白尿的嚴重程度、免疫復(fù)合物沉積類型與病理分級的相關(guān)關(guān)系，以期加強對HSPN患者的臨床認識，指異進一步的治療。

1資料與方法

1.1一般資料

獲取濟南軍區(qū)總醫(yī)院2011至2016年HSPN患兒的臨床數(shù)據(jù)資料。樣本入選標準：患者年齡在18歲以下，有明顯的HSP樣皮疹發(fā)病史，臨床癥狀為血尿、蛋白尿等，系膜區(qū)沉積的主要免疫復(fù)合物為IgA；同時排除血小板減少性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等相近的疾病。本次獲得滿足條件的45例HSPN患兒中，男患兒27例，女患兒18例；患兒的年齡范圍在5～16歲，平均年齡為(9.2±3.1)歲；26例患兒為冬春季發(fā)病，19例患兒為夏秋季發(fā)?。欢鄶?shù)患者發(fā)病無明顯的誘因(31例，68.89%)，食物感染4例(8.89%)，上呼吸道感染發(fā)病10例(22.22%)；尿檢異常時間均在3個月以內(nèi)。

1.2研究方法

按照倫理學(xué)標準，在與患兒的監(jiān)護人簽署知情同意書后，進行以下檢查研究。首先，對患兒的尿樣進行肉眼觀察或鏡下觀察檢查，收集記錄患兒的尿蛋白、血尿的數(shù)據(jù)；患兒均具備腎穿刺活檢術(shù)的適應(yīng)證，運用B超定位并選用意大利生產(chǎn)的普利塞自動活檢穿刺針對患兒行腎穿刺活檢術(shù)，獲取患兒的腎組織樣本。對樣本腎組織進行石蠟包埋后切片，要求切片的腎小球數(shù)高于10個，厚度在2～3μm，經(jīng)常規(guī)蘇木精-伊紅染色、過碘酸夫染色和過碘六胺銀染色后，進行免疫熒光檢查和電鏡檢查。在直接免疫熒光法下，觀察患兒的免疫復(fù)合物沉積情況，并記錄各免疫沉積物的含量。

1.3評價

1.3.1評價方法

對患兒行尿常規(guī)檢查。將患兒的蛋白尿與血尿分為三大類：單純性血尿、單純性蛋白尿、血尿與蛋白尿，另外對血尿與蛋白尿觀察后，按照尿蛋白的量進行細分。免疫復(fù)合物沉積類型分為：IgA沉積、IgM沉積、IgA+IgM沉積、IgA+IgG沉積、IgA+IgM+IgG沉積、無Ig沉積，共6類；腎組織補體C3沉積按照有無分為伴腎組織補體C3沉積和不伴腎組織補體C3沉積；HSPN臨床分型為：單純性蛋白尿或血尿、血尿和蛋白尿、急性腎炎型、腎病綜合征型、急進性腎炎型和慢性腎炎型；病理分級為Ⅰ級、Ⅱa級、Ⅱb級、Ⅲa級、Ⅲb級、Ⅳ級6個等級。

1.3.2評價內(nèi)容

肉眼觀察血尿與蛋白尿，對尿蛋白的含量不高于(含)50mg·kg-1·24h-1記為血尿伴少量蛋白尿，高于(不含)50mg·kg-1·24h-1則記為血尿伴大量蛋白尿；使用光鏡觀察下，同樣記為血尿伴少量蛋白尿、血尿伴大量蛋白尿，另外不伴蛋白尿的記為單純血尿，不伴血尿的記為單純蛋白尿，結(jié)合蛋白尿的觀察結(jié)果，綜合病理分級數(shù)據(jù)，進行相關(guān)性分析評價。統(tǒng)計6類免疫復(fù)合物沉積各組患兒數(shù)量和伴與不伴腎組織補體C3沉積的患兒數(shù)量，結(jié)合病理分級數(shù)據(jù)進行差異分析或相關(guān)性分析。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 23.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理，計數(shù)數(shù)據(jù)的組間比較采用χ2檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)間的相關(guān)分析使用Spearman秩相關(guān)進行檢驗，P<0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床分型中蛋白尿嚴重程度與病理分級相關(guān)分析

在45例患兒中，13例(28.89%)患兒為單純性血尿或蛋白尿；22例(48.89%)患兒為血尿和蛋白尿，其中血尿伴大量蛋白尿15例，血尿伴少量蛋白尿7例；10例(22.22%)患兒為腎病綜合征型，無急性腎炎型、急進性腎炎型和慢性腎炎型患兒。病理分級統(tǒng)計顯示，Ⅰ級患兒3例(6.67%)，Ⅱ級患兒20例(44.44%)，Ⅲ級患兒22例(48.89%)，無Ⅳ級患兒，相關(guān)性檢驗顯示蛋白尿的嚴重程度與病理分級顯著相關(guān)(rs=0.43，P<0.01)。根據(jù)數(shù)據(jù)分析，蛋白尿嚴重的患兒其病理分級也相應(yīng)的偏高。蛋白尿嚴重程度、臨床分型與病理分級相關(guān)性分析見表1。

表1 臨床分型中蛋白尿嚴重程度與病理分級相關(guān)性分析結(jié)果[n(%)]

2.2免疫復(fù)合物類型及C3補體與病理分級相關(guān)性分析

在45例患兒中，Ⅰ級患兒3例(6.67%)，Ⅱ級患兒20例(44.44%)，Ⅲ級患兒22例(48.89%)，無Ⅳ級患兒。

IgA+IgM沉積為主要沉積類型(27例，60.00%)，其次是IgA+IgM+IgG沉積(12例，26.67%)和IgA沉積(6例，13.33%)，不存在IgA+IgG沉積、IgM沉積以及無Ig沉積患兒，見表2。病理分級統(tǒng)計顯示，對免疫復(fù)合沉積物類型與病理分級之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=26.95，P>0.05)。伴腎組織補體C3沉積35例(77.78%)，不伴腎組織補體C3沉積10例(22.22%)；對伴或不伴腎組織補體C3沉積與病理分級進行相關(guān)性分析，伴腎組織補體C3沉積與病理分級存在正相關(guān)關(guān)系(rs=0.38，P<0.01)，見表3。

表2 免疫復(fù)合物類型與病理分級相關(guān)分析結(jié)果[n(%)]

表3 腎組織補體C3與病理分級相關(guān)分析結(jié)果[n(%)]

3討論

HSPN的主要病理是壞死性血小管炎引起的腎損害，一般誘因有細菌病毒感染、食物感染、藥物感染等，多見于10歲左右的兒童，患者可能有發(fā)熱、頭痛、關(guān)節(jié)痛等病癥，發(fā)病后常累及有腹部、腎臟、關(guān)節(jié)等部位，其累及腎臟時常繼發(fā)腎炎，嚴重時發(fā)生病程遷延出現(xiàn)終末期腎衰竭[3]。目前對HSPN主要通過腎穿刺活檢術(shù)進行診斷，當患者的腎組織在免疫熒光檢測下發(fā)現(xiàn)IgA為主要系膜沉積物，尿檢結(jié)果為血尿、蛋白尿，則可以確診為HSPN[4]。臨床上，對HSPN患者的病理分級和臨床分型等已經(jīng)獲得標準化的依據(jù)并達成多方的共識。

3.1蛋白尿與過敏性紫癜性腎炎

有相關(guān)研究指出，患兒的臨床分型有差異，其腎臟的損害程度也有相應(yīng)的區(qū)別，當患兒的臨床癥狀更嚴重，其病理分級也會更高[5]。本研究中患兒以血尿和蛋白尿分型為主，占48.89%，未見急性腎炎型、急進性腎炎型和慢性腎炎型患兒。單純性血尿或蛋白尿分型的患兒有13例，病理分級多集中在Ⅱ級(5例)、Ⅲ級(6例)；血尿和蛋白尿分型的患兒有22例，病理分級也集中在Ⅱ級(13例)、Ⅲ級(8例)；腎病綜合征型分型的患兒有10例，病理分級主要集中在Ⅲ級(8例)。進一步分析提示，上述的Ⅲ級患者中多見為重度蛋白尿患者，Ⅱ級患兒多見為中度蛋白尿，即是患兒的蛋白尿癥狀越嚴重，其病理分級也相應(yīng)越高，本研究的相關(guān)性檢驗結(jié)果也支持這一結(jié)論。

3.2免疫復(fù)合物沉積類型與過敏性紫癜性腎炎

本次研究的免疫熒光檢測結(jié)果表明全組患兒均發(fā)現(xiàn)存在IgA沉積，以IgA+IgM沉積為主要沉積物類型，有27例患兒表現(xiàn)為該類沉積，病理分級集中在Ⅱ級(10例)、Ⅲ級(16例)，次之為IgA+IgM+IgG沉積類型，有12例患兒表現(xiàn)為該類沉積，病理分級集中在Ⅱ級(7例)、Ⅲ級(5例)，另外還有6例患兒表現(xiàn)為單純的IgA沉積，病理分級集中在Ⅰ級(4例)，未發(fā)現(xiàn)IgA+IgG沉積、單純IgM沉積和無Ig沉積患兒，但其差異無顯著性，即是免疫復(fù)合物沉積類型的差異不存在病理分級的顯著影響，其結(jié)果與國內(nèi)外相關(guān)報道結(jié)果一致[6-7]。另外，腎組織補體C3的熒光檢驗發(fā)現(xiàn)，有大部分患兒(77.78%)伴腎組織補體C3沉積。有學(xué)者的研究指出，腎組織補體C3沉積對HSPN患者的免疫損傷有重要的影響[8]。本文的相關(guān)性分析亦發(fā)現(xiàn)HSPN患兒的伴腎組織補體C3沉積的病理分級要比不伴腎組織補體C3沉積的更高，多集中在Ⅱ級和Ⅲ級，即伴腎組織補體C3沉積對腎臟的損傷更高，同時對其進行與病理分級的相關(guān)性檢驗結(jié)果表明伴腎組織補體C3沉積與病理分級呈正相關(guān)關(guān)系。

綜上所述，HSPN患兒的蛋白尿嚴重程度、腎組織補體C3沉積與病理分級存在較大的相關(guān)性，蛋白尿嚴重患兒的病理分級相應(yīng)偏高，伴有腎組織補體C3沉積患兒的病理分級也相應(yīng)偏高。

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[專業(yè)責任編輯：吳紅艷]

Correlation between proteinuria, C3 deposition and pathological grading of children with HSPN

ZHU Xiao-dong, ZHANG Xiao-ping, ZHANG Ying-wei, SHI Shu-mei

(DepartmentofNephrology,GeneralHospitalofJinanMilitaryArea,ShandongJinan250031,China)

ObjectiveTo explore the correlation between urinary protein severity, renal complement C3 deposition and pathological grading in children with henoch-schonlein purpura nephritis (HSPN).MethodsClinical data of 45 children diagnosed with HSPN in General Hospital of Jinan Military Area from 2011 to 2016 were collected. The correlation between urinary protein severity, complement C3 deposition and HSPN pathological grading was analyzed by clinical manifestations such as clinical classification and immune complex deposition type.ResultsAmong 45 patients, 13 (28.89%) children were diagnosed with simple hematuria or proteinuria, 22 children (48.89%) with both hematuria and proteinuria, 10 children (22.22%) with nephrotic syndrome. No children had acute nephritis, rapidly progressive nephritis or chronic nephritis. Pathological grading statistics showed that 3 children (6.67%) were in grade Ⅰ, 20 children (44.44%) in grade Ⅱ, 22 children (48.89%) in grade Ⅲ and no one was in grade IV. Correlation test showed significant correlation between severity of proteinuria and pathological grading (rs=0.43,P<0.01). Immune complex deposition type statistics showed that IgA+IgM deposition was the main deposition type which was in 27 cases (60.00%), followed by IgA+IgM+IgG deposition in 12 cases (26.67%), and IgA deposition in 6 cases (13.33%). No IgA+IgG deposition, IgM deposition or Ig deposition was found in patients. Complement of renal tissue C3 deposition was found in 35 cases (77.78%). There was no significant difference in distribution of immune complex deposition type in different pathological grades (χ2=26.95,P>0.05). Renal tissue complement C3 deposition was positively correlated with pathological grading (rs=0.38,P<0.01).ConclusionPathological grading of HSPN is correlated with degree of proteinuria in children and C3 deposition in renal tissue. The pathological grade is higher in children with severe proteinuria as well as in children with renal tissue complement C3 deposition.

henoch-schonlein purpura nephritis (HSPN); children; proteinuria; renal tissue complement; pathological grading

2017-04-25

朱曉東(1983—)，男，醫(yī)師，主要從事慢性腎臟病的臨床診治工作。

石書梅，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.09.018

R725.5

A

1673-5293(2017)09-1093-03