楊倩倩 周建波

回盲部顆粒細(xì)胞瘤EMR切除1例并文獻(xiàn)分析

楊倩倩 周建波

顆粒細(xì)胞瘤（GCT）是一種非常少見的神經(jīng)源性腫瘤，1926年由Abrikossoff在舌部發(fā)現(xiàn)并首次報(bào)道。該腫瘤好發(fā)于舌部﹑皮膚及胸部和上肢的皮下組織，也可見于呼吸道﹑胃腸道﹑乳腺及膽道系統(tǒng)等。近年來(lái)免疫組織化學(xué)和電鏡證實(shí)該腫瘤來(lái)源于神經(jīng)鞘的雪旺細(xì)胞，因其細(xì)胞胞質(zhì)充滿嗜酸性顆粒而得名。免疫組織化學(xué)顯示細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞核神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）和外周神經(jīng)標(biāo)記S-100蛋白均陽(yáng)性。顆粒細(xì)胞瘤多來(lái)源于黏膜下層，生長(zhǎng)較慢，多單發(fā)，形態(tài)不規(guī)則，GCT原發(fā)于消化道者罕見，僅占4%～6%。回盲部顆粒細(xì)胞瘤發(fā)病罕見。臨床上均為散發(fā)﹑個(gè)案病例報(bào)道。本文報(bào)道1例患者，男性，44歲，因體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉半月入院，內(nèi)鏡檢查提示回盲部見0.8cm廣基隆起，使用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)切除腫物，并對(duì)國(guó)內(nèi)回盲部顆粒細(xì)胞瘤病例報(bào)道情況進(jìn)行檢索和回顧。

1 病例報(bào)告

患者男性，44歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉半月”于2015年12月17日入院。患者無(wú)腹痛，無(wú)便血，體檢無(wú)明顯陽(yáng)性體征。門診結(jié)腸鏡檢查示：“結(jié)腸多發(fā)息肉”。結(jié)腸病理檢測(cè)示：“（升結(jié)腸近回盲部）黏膜慢性炎，黏膜內(nèi)見數(shù)個(gè)胞漿豐富的嗜酸性細(xì)胞巢”，患者要求內(nèi)鏡下治療入院。于2015年12月18日行腸鏡下治療，全結(jié)腸見4處息肉，大約0.3cm，黏膜下注射后病變隆起，用熱活檢鉗咬除，回盲部見一0.8cm廣基隆起，黏膜下注射后病變隆起，用圈套器套住后摘除病灶，創(chuàng)面無(wú)出血（見圖1）。術(shù)后病理檢查示：（回盲部）黏膜下腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，IHC確定類型；（橫結(jié)腸）符合炎性息肉；（直腸）符合管狀腺瘤。（回盲部）免疫組化提示：顆粒細(xì)胞瘤首先考慮；IHC：s-100+，NSE+，CD56+，CK-，Syn+，CgA-，Ki67＜5%。（見圖2）血常規(guī)﹑大便常規(guī)﹑尿常規(guī)﹑肝功能﹑腎功能﹑腫瘤標(biāo)志物未見明顯異常。術(shù)后該患者無(wú)明顯并發(fā)癥，治愈出院，囑其定期復(fù)查電子腸鏡及隨訪。

圖1 患者內(nèi)鏡檢查及病理標(biāo)本：A、B、C為電子腸鏡示回盲部見一0．8cm廣基隆起，用圈套器套住后摘除病灶，創(chuàng)面無(wú)出血；D為回盲部顆粒細(xì)胞瘤病理標(biāo)本。

圖2 患者免疫組織化學(xué)標(biāo)本：A為組織NSE陽(yáng)性表達(dá)；B為組織S-100陽(yáng)性表達(dá)

3 討論

GCT是一種神經(jīng)源性腫瘤，最常發(fā)生于舌﹑皮膚及胸部和上肢的皮下組織。距報(bào)道顆粒細(xì)胞瘤發(fā)生于消化道者僅占4%～6%，主要位于食管，其次是結(jié)腸和肛周。由于結(jié)直腸GCT的發(fā)生率低，有關(guān)的臨床病理資料相對(duì)缺乏，在國(guó)內(nèi)的報(bào)道多為個(gè)案報(bào)道。作者檢索和搜集了中國(guó)知網(wǎng)﹑萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)中比較詳細(xì)的國(guó)內(nèi)病例報(bào)告，總結(jié)及分析了結(jié)直腸GCT的臨床及病理特點(diǎn)﹑鑒別診斷﹑治療以及預(yù)后，通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)提高臨床醫(yī)師對(duì)結(jié)直腸GCT的診療水平。

3.1 臨床特點(diǎn) 自2006年至2015年國(guó)內(nèi)報(bào)道結(jié)腸顆粒細(xì)胞瘤共13例，加上本組報(bào)道1例共14例，總結(jié)如下：患者年齡31～68歲，平均年齡47.36歲，無(wú)明顯性別差異（男﹑女各7例），其中發(fā)生于結(jié)腸8例﹑直腸5例﹑闌尾1例，腫物大小0.5～11cm，病變小者多數(shù)患者無(wú)明顯癥狀，常規(guī)結(jié)腸鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)病變，少數(shù)患者出現(xiàn)腹痛﹑便血﹑排便習(xí)慣改變﹑闌尾炎等。瘤體比較小時(shí)癥狀并不典型，病程可為數(shù)天至數(shù)年不等。對(duì)14例病例的組織學(xué)檢查顯示，其中11例位于黏膜層及黏膜下層，1例闌尾顆粒細(xì)胞瘤累及漿膜層，1例惡性結(jié)腸顆粒細(xì)胞瘤累及漿膜層及周圍組織器官。14例均行免疫組化染色，結(jié)果全部呈 S-100核質(zhì)陽(yáng)性表達(dá)。14例患者隨訪結(jié)果顯示，除1例降結(jié)腸顆粒細(xì)胞瘤由于腫物較大且累及周圍組織器官無(wú)法手術(shù)切除外，其余13例均未發(fā)生復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。盡管GCT大多都為良性，但如不能完整切除，仍有引起再生長(zhǎng)的可能，因此應(yīng)注意密切隨訪。處置措施包括：1例為惡性GCT，該病例確診時(shí)已無(wú)手術(shù)指征，僅活檢后隨訪觀察，2例病例行外科手術(shù)切除，其余多為內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)等治療，無(wú)術(shù)后復(fù)發(fā)病例報(bào)道；病理結(jié)果僅上述1例為惡性，其余報(bào)告均為良性。

3.2 診斷及鑒別診斷 結(jié)直腸GCT臨床上多因出現(xiàn)下消化道系統(tǒng)疾病癥狀而去醫(yī)院就診行腸鏡檢查，病變主要位于黏膜下層，可表現(xiàn)為黏膜下結(jié)節(jié)樣隆起或廣基息肉樣隆起，表面黏膜較光滑，直徑為0.6～2.0cm，因此鏡下較難與息肉﹑平滑肌瘤﹑間質(zhì)瘤及脂肪瘤等鑒別。

結(jié)直腸GCT發(fā)病率低，臨床罕見。作者收診的該例患者，由于病變部位特殊，病理醫(yī)師首先未考慮顆粒細(xì)胞瘤的診斷，因此報(bào)道了這例形態(tài)典型但部位特殊的GCT。該病臨床確診主要基于病理和免疫組織化學(xué)檢查。GCT主要需與以下疾病進(jìn)行鑒別：（1）上皮樣平滑肌瘤：該腫瘤通常可見典型的呈桿狀核的平滑肌細(xì)胞區(qū)域，且胞質(zhì)內(nèi)嗜酸性顆粒不如GCT明顯。免疫組化表達(dá)肌源性標(biāo)志物Demin﹑SMA陽(yáng)性，而神經(jīng)源性標(biāo)志物S-100和NSE陰性可鑒別。（2）橫紋肌瘤：該腫瘤細(xì)胞質(zhì)內(nèi)也可見到明顯的嗜酸性顆粒，但因瘤體胞質(zhì)內(nèi)所含為糖原，通過(guò)淀粉酶消化的PAS染色（PAS-D）陰性，且鏡下橫紋常見，而GCT的PAS-D陽(yáng)性，而且無(wú)橫紋。免疫組化表達(dá)肌源性標(biāo)志物Myoglobin﹑ Myogenin﹑Desmin陽(yáng)性，而神經(jīng)源性標(biāo)記陰性可鑒別。（3）上皮樣間質(zhì)瘤：該瘤與GCT一樣可出現(xiàn)梭形細(xì)胞區(qū)及上皮樣區(qū)域，但前者瘤細(xì)胞邊界較清晰，胞質(zhì)染色比較淡。部分GCT可表達(dá)CD117弱陽(yáng)性，部分伴有神經(jīng)分化的間質(zhì)瘤也可局部表達(dá)S-100蛋白，但是組合性免疫組化標(biāo)記（如DOG1﹑CD34﹑CD117﹑CD68﹑S-100﹑Nestin等），及組織化學(xué)PAS-Dd的染色可以相鑒別。（4）嗜酸細(xì)胞型類癌：該腫瘤常形成器官樣結(jié)構(gòu)，間質(zhì)中有豐富的血竇，細(xì)胞一致性較大，中等大小，胞質(zhì)中等紅染。神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物Syn﹑CD56﹑CgA﹑陽(yáng)性，而CD68和S-100陰性可鑒別。（5）神經(jīng)鞘瘤：該腫瘤主要由梭形細(xì)胞構(gòu)成，胞質(zhì)中等透明或嗜伊紅染，細(xì)胞邊界不清，相互融合成合體細(xì)胞樣，免疫組化表達(dá)神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）和S-100蛋白陽(yáng)性，而細(xì)胞質(zhì)肌原調(diào)節(jié)蛋白（MyoD1）表達(dá)陰性可鑒別。

3.3 治療及預(yù)后 在病理組織學(xué)上，良惡性顆粒細(xì)胞瘤存在一定重疊，惡性顆粒細(xì)胞瘤（MGCT）罕見，1945年由Racich等首次報(bào)道［1］，約占1%～2%。Fanburg-Smith等［2］提出MGCT病理形態(tài)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤性壞死﹑梭形細(xì)胞形態(tài)﹑核仁明顯增大及空泡狀核﹑核分裂像＞2個(gè)/10HPF（200倍）﹑高核質(zhì)比和細(xì)胞多形性，滿足上述＞3個(gè)的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)可診斷MGCT，滿足1～2個(gè)上述形態(tài)學(xué)表現(xiàn)可診斷為不典型性顆粒細(xì)胞瘤。國(guó)內(nèi)王堅(jiān)等［3］學(xué)者建議將MGCT診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂為核分裂像＞5個(gè)/50HPF。如果腫瘤表現(xiàn)為：生長(zhǎng)速度快﹑直徑＞5cm﹑核分裂像＞2個(gè)/10HPF﹑瘤體出現(xiàn)壞死特別是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，提示為MGCT。

大多數(shù)顆粒細(xì)胞瘤生物學(xué)行為表現(xiàn)良好。因此，對(duì)于直徑＜2cm且未累及肌層的腫瘤，Yasuda等［4］認(rèn)為都可以采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）進(jìn)行治療。對(duì)于腫瘤的直徑＞2cm者，Hülagü等［5］認(rèn)為內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）能夠更加的精準(zhǔn)和安全。MGCT是一種高度惡性腫瘤，在軟組織惡性腫瘤中極為少見，約占所有GCT的1%～2%。本文總結(jié)共14例顆粒細(xì)胞瘤，僅1例報(bào)道為惡性，其余均為良性。有文獻(xiàn)顯示［3，6］：已診斷的附有隨訪記錄的惡性顆粒細(xì)胞瘤共90例，有31例局部復(fù)發(fā)（34%），56例轉(zhuǎn)移（62%），其中34例死亡（38%），平均生存期約為2.5年。有文獻(xiàn)報(bào)道［7-9］，放療和化療并不能使MGCT的臨床病程達(dá)到顯著改善。目前，MGCT主要的治療方法仍是手術(shù)局部廣泛切除，必要時(shí)區(qū)域淋巴結(jié)清掃。

目前，電子結(jié)腸鏡檢查的廣泛應(yīng)用使得結(jié)直腸顆粒細(xì)胞瘤的發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多。由于良惡性顆粒細(xì)胞瘤存在一定重疊，醫(yī)療條件和病變特點(diǎn)不同，治療手段也存在一定的限制，但早期診斷及積極治療，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間的密切隨訪至關(guān)重要。且仍需要更多的病歷報(bào)道﹑追蹤隨訪及探索使該疾病的診療方法進(jìn)一步達(dá)成共識(shí)。

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315400 浙江省余姚市人民醫(yī)院消化內(nèi)科