陳艷飛 翁宇紅 應(yīng)曉梅 周方 岑沈燕 沈華春?

嗅花位對(duì)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣患者腹內(nèi)壓的影響

陳艷飛 翁宇紅 應(yīng)曉梅 周方 岑沈燕 沈華春?

目的 探討嗅花位對(duì)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣患者腹內(nèi)壓（IAP）的影響。方法 選擇擬接受無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療的慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)頭位組（C組）和嗅花位組（S組），每組各30例。于無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣前（T0）、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣后24h（T1）、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣后48h（T2）和無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣后72h（T3）測(cè)量IAP和CSA。結(jié)果 與T0時(shí)比較，兩組患者T1～3時(shí)CSA和IAP均增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與C組比較，S組T1～3時(shí)CSA和IAP均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 嗅花位應(yīng)用于無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)能降低患者的腹內(nèi)壓。

嗅花位 慢性阻塞性肺疾病 急性加重 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣 腹內(nèi)壓

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣可降低動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2），降低呼吸頻率﹑呼吸困難程度，減少呼吸相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥和住院時(shí)間，更重要的是降低病死率和插管率［1］。腹脹是無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，給患者帶來(lái)不適的同時(shí)也增加了誤吸﹑反流的風(fēng)險(xiǎn)。嗅花位是臨床常用的氣管插管頭位，有利于開(kāi)放氣道。本研究旨在探討嗅花位對(duì)AECOPD無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣患者腹內(nèi)壓（IAP）的影響，為臨床護(hù)理提供理論依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理研究委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書(shū)。選擇2015年8月至2016年11月在寧波市鎮(zhèn)海區(qū)龍賽醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院擬接受無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療的AECOPD患者60例。所有患者的診斷和治療均符合慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）的標(biāo)準(zhǔn)［1］，其中男41例，女19例；年齡53～80歲；體重指數(shù)：18～23kg/m2；病程5～26年。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定。（2）呼吸抑制或停止。（3）意識(shí)障礙﹑嗜睡或患者不合作。（4）吞咽反射異常﹑嚴(yán)重上消化道出血。（5）痰液粘稠或有大量氣道分泌物。（6）頭面部外傷﹑固有的鼻咽部異常﹑近期曾行面部或胃食管手術(shù)。（7）極度肥胖；（8）嚴(yán)重胃腸脹氣。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為常規(guī)頭位組（C組）和嗅花位組（S組），每組各30例。兩組年齡﹑病程﹑體重指數(shù)等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。1.2 方法 所有患者均接受氧療﹑抗菌藥物﹑支氣管舒張劑和激素等治療，機(jī)械通氣時(shí)體位不限（仰臥位或半臥位均可）。C組患者頭下墊普通枕頭（高度約5cm），S組患者頭下墊枕，高度10cm，下位頸椎俯屈30°～40°，輕微上位頸部伸展，頭部處于鼻吸氣位。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣使用Synchrony Ⅱ型呼吸機(jī)，通氣模式為壓力支持/壓力控制模式，吸氣壓力（IPAP）從4～8cmH2O逐漸增加，根據(jù)患者耐受情況，每次增加1～3cmH2O至10～25cmH2O，呼氣壓力（EPAP）為3～6cmH2O。（1）胃竇進(jìn)氣檢查方法：患者平臥位，將超聲儀器調(diào)至腹部成像模式，使用凸陣低頻探頭檢查胃竇部，探頭掃描上腹部旁矢狀面，以肝左葉﹑腹主動(dòng)脈作為體內(nèi)標(biāo)志，獲取胃竇部縱切面圖像（見(jiàn)圖1），分別測(cè)量圖像的長(zhǎng)徑（D1）和短徑（D2），并計(jì)算胃竇部橫截面積（CSA），公式為CSA（mm2）=π×D1×D2/4。（2）IAP檢查方法：患者平臥位，導(dǎo)尿后排空膀胱，將25 ml 0.9%氯化鈉溶液注入膀胱，夾閉尿管，連接三通接頭﹑壓力計(jì)和引流袋。以腋中線為調(diào)零點(diǎn)，所測(cè)壓力即為膀胱內(nèi)壓，可以近似

圖1 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣前后胃竇進(jìn)氣的超聲圖像

2 結(jié)果

2.1 兩組患者IPAP和無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間的比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者IPAP和無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間的比較

表1 兩組患者IPAP和無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間的比較

組別無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間(h) C組16.7±4.58.4±2.814.1±4.88.7±3.317.1±5.37.2±2.5 S組16.2±5.29.2±3.916.7±4.48.9±3.615.9±5.66.8±3.1第1天第2天第3天IPAP (cmH2O)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間(h) IPAP (cmH2O)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間(h) IPAP (cmH2O)

2.2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)CSA和IAP的比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)CSA和IAP的比較

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)CSA和IAP的比較

注：與T0比較，*P＜0.05；與C組比較，#P＜0.05

指標(biāo)組別T0T1T2T3 CSA（mm2）C組426.5±100.7560.4±114.9*592.6±118.8*602.0±121.4* S組438.1±103.5497.3±122.5*#523.9±116.3*#537.4±115.2*# IAP（cmH2O）C組5.42±1.677.58±1.94*8.09±1.85*8.18±1.90* S組5.49±2.036.52±1.87*#7.12±1.79*#7.16±1.84*#

3 討論

無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣能通過(guò)改善通氣﹑氣體交換及降低呼吸功耗，臨床廣泛應(yīng)用于各種疾病導(dǎo)致的急﹑慢性呼吸衰竭。其中對(duì)AECOPD的治療最有成功經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)為保證觀察對(duì)象的同質(zhì)性，本研究入選對(duì)象均選擇為接受無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療AECOPD患者。

膀胱內(nèi)壓可間接反映IAP。世界腹腔間隔室綜合征協(xié)會(huì)（WSACS）提出，膀胱內(nèi)壓隨著注入液體量的增加而升高，并受調(diào)零位置影響。因此推薦測(cè)量膀胱內(nèi)壓時(shí)注入的液體量為25ml，零點(diǎn)平腋中線［2］。本研究采用膀胱測(cè)壓法間接測(cè)量IAP［3］，以及使用超聲技術(shù)實(shí)時(shí)客觀地觀察胃竇進(jìn)氣情況［4-5］，綜合評(píng)估患者腹脹的程度。

無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣患者發(fā)生腹脹的影響因素眾多，諸如通氣IPAP參數(shù)設(shè)置過(guò)高﹑氣道阻力增加﹑胃腸動(dòng)力減弱﹑長(zhǎng)期低氧血癥及通氣過(guò)程中患者張口呼吸等。主要原因?yàn)楹粑鼨C(jī)于吸氣相給予的正壓超過(guò)食管括約肌張力（正常人靜態(tài)食管括約肌張力16～27cmH2O），導(dǎo)致賁門(mén)開(kāi)放氣體進(jìn)入胃腸道。本研究觀察到兩組患者接受無(wú)創(chuàng)通氣后CSA和IAP均呈增高趨勢(shì)。

對(duì)于無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣導(dǎo)致的腹脹，目前臨床上多以腹部按摩﹑胃腸減壓和服用促胃動(dòng)力藥物等對(duì)癥治療為主，而預(yù)防措施報(bào)道較少。嗅花位，也稱(chēng)嗅物位，指頭下墊枕抬高，頸部前屈及頭在寰樞關(guān)節(jié)后伸，是臨床上氣管內(nèi)插管常用的一種頭位。魏巍等［6］通過(guò)CT圖像采集，重建三維氣道，比較了平臥位﹑后仰位和嗅物位時(shí)的上氣道的解剖圖像，研究表明嗅物位時(shí)口-咽-喉三軸線趨于重疊。

氣道開(kāi)放不全是氣道壓力增高的主要原因，保持氣道通暢是無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣最基本﹑最重要的前提。嗅物位時(shí)可增大枕頸角從而增大咽腔面積，上呼吸道的通暢程度可隨著咽腔面積的增大獲得改善。因此，推測(cè)嗅花位可降低無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)腹脹的發(fā)生率。本資料結(jié)果表明，機(jī)械通氣24h﹑48h和72h后S組CSA和IAP較C組均降低，提示S組患者腹脹的程度低。

本研究尚存在一些不足，嗅花位墊枕高度均設(shè)定為10cm，部分患者可能未達(dá)到理想效果，根據(jù)患者的頸部長(zhǎng)度設(shè)定個(gè)體化的墊枕高度應(yīng)更為合理。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組．慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)．中華結(jié)核和呼吸雜志,2013,36(4):255-264．

［2］ Kirkpatrick AW,Roberts DJ,De Waele J,et al．Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome:Updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the word society of the abdominal compartment syndrome．Intensive Care Med,2013,39(7):1190-1206．

［3］ 馬娟珍,李建華,陳華麗,等．無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣不同吸氣壓力對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者腹內(nèi)壓的影響．中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2013,33(6):519-522．

［4］ Bouvet L,Albert ML,Augris C,et al．Real-time detection of gastric insufflation related to facemask pressure-controlled ventilation usingultraonography of the antrum and epigasric auscultation in nonparalyzed patients:a prospective,randomized,doubie-blind study．Anesthesiology,2014,120(2):326-334．

［5］ Bataille A,Rousset J,Marret E,et al．Ultrasonographic evaluation of gastric content during labour under epidural analgesia:a prospective cohort study．Br J Anaesth,2014,112(4):703-707．

［6］ 魏巍,黃施偉,裘毅敏,等．3種氣管插管頭位上氣道CT三維圖像的比較分析．復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2015,42(2):239-244．

Objective To investigate effect of sniffing position on intra-abdominal pressure in patients with noninvasive positive pressure ventilation. Methods Sixty patients with AECOPD were selected and randomly divided into 2 groups（n=30 each）： control group（group C）and sniffi ng position group（group S）. Then measure intra-abdominal pressure and cross-sectional antral area（CSA）before mechanical ventilation（T0），after mechanical ventilation 24h（T1），mechanical ventilation 48h（T2），mechanical ventilation 72h（T3）. Results Compared with T0，CSA and IAP were increased at T1～3 in the two groups（P＜0.05）. Compared with group C，CSA and IAP were decreased at T1～3 in group S（P＜0.05）. Conclusion Sniffi ng position can decrease IAP in patients with noninvasive positive pressure ventilation.

Sniffi ng position Chronic obstructive pulmonary disease Acute exacerbation Noninvasive positive pressure ventilation Intraabdominal pressure

315200 浙江省寧波市鎮(zhèn)海區(qū)龍賽醫(yī)院呼吸內(nèi)科（陳艷飛 翁宇紅 應(yīng)曉梅 周方 岑沈燕）315010 浙江省寧波市第二醫(yī)院麻醉科（沈華春）

*通信作者代表IAP。每天分別在8：00﹑14：00和20：00測(cè)量膀胱壓，取平均值作為患者當(dāng)天的IAP。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 于無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣前（T0）﹑無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣后24h（T1）﹑無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣后48h（T2）和無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣后72h（T3）時(shí)測(cè)量并記錄CSA和IAP值，記錄吸氣壓力（IPAP）和累計(jì)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。