王靖宇 徐文強 顧奕 倪志明 侯振海 呂文艷?

超聲結合神經刺激儀引導下股神經聯(lián)合坐骨神經阻滯在下肢手術中的臨床評價

王靖宇 徐文強 顧奕 倪志明 侯振海 呂文艷?

目的 觀察超聲結合神經刺激儀引導下實施股神經聯(lián)合坐骨神經阻滯在下肢手術中的臨床效果。方法 擇期行下肢手術患者80例，將患者隨機分為兩組：脊髓麻醉組（S組）和股神經聯(lián)合坐骨神經阻滯組（N組）。記錄兩組麻醉操作時間（OT）、手術等待時間（SWT）、手術時間（ST）、首次鎮(zhèn)痛時間（FAT）、術中血壓下降幅度、首次自主排尿時間（FUT）、患者對本次麻醉滿意度。結果 與S組比較，N組OT、SWT、FAT時間較長（P＜0.01）；FUT時間較短（P＜0.01）；血壓下降超過術前基線10%的患者數(shù)較少（P＜0.05）；兩組患者滿意度無顯著差異（P＞0.05）。結論 超聲結合神經刺激儀引導股神經聯(lián)合坐骨神經阻滯在下肢手術中，可提供滿意的神經阻滯效果；血流動力學穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛時間長，無尿儲留。

超聲 神經刺激儀 股神經 坐骨神經 下肢手術

超聲引導用于外周神經阻滯可提高神經阻滯成功率，減少并發(fā)癥，被廣大麻醉醫(yī)師認可。有證據(jù)表明［1］，超聲引導可以作為神經刺激技術的一項安全的輔助方法；超聲聯(lián)合神經刺激儀引導對照單獨使用神經刺激引導，操作時間更短，感覺神經完全阻滯的成功率更高，阻滯分布更好。股神經聯(lián)合坐骨神經阻滯可用于整個下肢的手術［2］。本研究擬對實時超聲結合神經刺激儀引導股神經聯(lián)合坐骨神經阻滯用于下肢手術進行臨床評價。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究已獲本院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。本院自2015年8月至2016年2月，擇期行下肢手術（包括膝關節(jié)鏡檢查﹑全膝關節(jié)置換﹑髕骨內固定/內固定取出術﹑脛骨內固定/內固定取出術﹑踝內固定/內固定取出術﹑趾骨內固定/ 內固定取出術）患者80例，性別不限，年齡18～65周歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級 I～II級。采用隨機數(shù)字表法，隨機分為兩組（n=40）：脊髓麻醉組（S組）和股神經聯(lián)合坐骨神經阻滯組（N組）。排除標準：過敏癥﹑異常出血﹑穿刺點局部感染﹑神經疾病﹑脊柱解剖異常﹑呼吸系統(tǒng)或心臟疾病﹑病態(tài)肥胖﹑長期服用鎮(zhèn)痛藥物﹑糖尿病﹑外周神經系統(tǒng)疾病。統(tǒng)計臨床數(shù)據(jù)包括：年齡﹑性別﹑體重﹑ASA分級﹑手術類型。所有患者術前無用藥，入室開放靜脈通道，靜脈輸注8ml/（kg·h）復方氯化鈉溶液。

1.2 治療方法 （1）脊髓麻醉組：患者取側臥位，在L2-3間隙穿刺（浙江海圣醫(yī)療器械有限公司，AS-E/ S II）行脊髓麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔給予0.5%羅哌卡因重比重液2.5ml（含羅哌卡因12.5mg），硬膜外留置導管備用，給藥后保持患側臥位5min［3］。（2）聯(lián)合神經阻滯組，使用實時超聲掃描引導（treason t3000），并采用神經刺激儀（B|BRAUN Stimuplex?HNS 12；Contiplex D連續(xù)神經叢阻滯套件，20G，Φ0.85×1000mm）輔助。1.0%利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司）﹑ 0.375%羅哌卡因（廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司）混合液30ml（含利多卡因300mg﹑羅哌卡因112.5mg），分別阻滯股神經﹑坐骨神經（15ml股神經阻滯﹑15ml坐骨神經阻滯）。股神經阻滯：患者取仰臥位，探頭（高頻線陣探頭）橫向置于腹股溝處股動脈上方，辨認股動脈后，在髂筋膜下方﹑髂腰肌上﹑股動脈的外側辨認高回聲的股神經；探頭外側平面內進針，調整針尖位置至合適的注射點（針尖位置毗鄰神經；神經刺激儀電流強度0.2～0.4mA時仍可引出股四頭肌抽動），回抽無血后，緩慢注射局麻藥。股骨﹑膝關節(jié)手術，在該處留置導管備用。坐骨神經阻滯：患者取健側臥位，微屈髖屈膝，探頭（低頻凸陣探頭）橫向置于臀后方，坐骨結節(jié)與大轉子之間，在臀大肌筋膜下顯示高回聲坐骨神經；探頭外側平面內進針，調整針尖位置至合適的注射點（針尖位置毗鄰神經；神經刺激儀電流強度0.2～0.5mA時仍可引出腘繩肌﹑腓腸肌﹑足或足趾的抽動），回抽無血后，緩慢注射局麻藥。脛骨﹑踝關節(jié)及足部手術，在該處留置導管備用。麻醉操作結束后，在所留置的硬膜外或神經阻滯導管連接鎮(zhèn)痛泵［江蘇人先醫(yī)療科技有限公司，REHN（11）無線鎮(zhèn)痛泵，人先無線鎮(zhèn)痛智能管理系統(tǒng) V1.0.0］，設置模式為患者自控，并開啟計時。

1.3 療效評定 脊髓麻醉要求完善的T12水平運動神經阻滯；聯(lián)合神經阻滯要求坐骨神經及股神經支配區(qū)域痛覺喪失，并伴隨手術側肢體的膝關節(jié)﹑踝關節(jié)不能活動。所有脊髓麻醉及神經阻滯均由第一作者執(zhí)行；第二作者雙盲完成術中管理；由第三作者雙盲完成術后隨訪；手術操作由同一組骨科醫(yī)師完成。記錄麻醉操作時間（OT，皮膚消毒開始至局麻藥注射完畢）；手術等待時間（SWT，皮膚消毒開始至取得完善的阻滯效果）；手術時間（ST，手術開始至手術結束）；首次鎮(zhèn)痛時間（FAT，手術開始至患者首次自控鎮(zhèn)痛）；首次自主排尿時間（FUT，手術開始至患者首次自主排尿）；患者對本次麻醉滿意度（非常滿意﹑滿意﹑一般﹑感覺不適）；術中血壓下降幅度超過基線的20%或平均動脈壓（MAP）＜70mmHg時，給予麻黃堿5mg靜脈注射。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料各指標和手術類型﹑手術時間的比較 見表1。

表1 兩組患者一般資料各指標和手術類型、手術時間的比較

表1 兩組患者一般資料各指標和手術類型、手術時間的比較

組別年齡（歲）體重（kg）性別（男/女）手術種類構成ST（min）（膝部/脛骨/踝關節(jié)及足）S組45.85±12.4268.83±11.0729/1119/217/21/12120.13±53.40 N組45.88±8.5366.53±10.4223/1724/169/20/1196.55±69.12 ASA分級

2.2 兩組患者OT﹑SWT﹑FAT﹑FUT的比較 見表2。

表2 兩組患者OT、SWT、FAT、FUT的比較［min，］

表2 兩組患者OT、SWT、FAT、FUT的比較［min，］

注：與S組比較，*P＜0.01

組別OTWOTFATFUT S組7.65±3.5311.73±3.22264.85±43.79338.00±38.43 N組17.65±3.13*26.50±3.45*449.98±188.57*251.38±48.40*

2.3 兩組患者術中血壓下降幅度﹑滿意度的比較 見表3。

表3 兩組患者術中血壓下降幅度、滿意度的比較［n（%）］

3 討論

在本資料中，N組操作時間顯著長于S組，這可能是由于該神經阻滯技術需要阻滯多支神經，且在操作過程中需要更換兩種不同的體位。有研究者認為，由于缺乏使用超聲的經驗增加了神經阻滯麻醉的操作時間［4］。本資料中，在排除轉換體位，以及識別超聲圖像的原因，聯(lián)合神經阻滯N組取得完善阻滯效果的時間仍然長于S組（P=0.001）。

疼痛是一種可被感知的具有保護性的反射，但術后痛如果不能在早期被充分控制，則可能發(fā)展為慢性術后疼痛或持續(xù)術后疼痛。在Isil等［4］的研究中，在術后第4﹑6﹑24h，VAS評分聯(lián)合神經阻滯顯著小于脊髓麻醉。本資料中，N組87.5%（n=35）的患者首次自控鎮(zhèn)痛時間為首次局麻藥注射后6～8h；S組在該時間段仍維持鎮(zhèn)痛效應的僅7.5%（n=3）。與脊髓阻滯相比，聯(lián)合神經阻滯具有更長的鎮(zhèn)痛效應。但值得注意的是，N組5%（n=2）的患者出現(xiàn)了＞12h的運動阻滯（Bromage≥1；Bromage評分：0級：無運動神經阻滯；1級：不能抬腿；2級：不能彎曲膝部；3級：不能彎曲踝關節(jié)）。文獻報道［5］，單次坐骨神經可維持12～36h，這可能會影響骨科醫(yī)師術后對患者進行首次評估。

術后40%的醫(yī)院感染發(fā)生在泌尿系統(tǒng)，其中80%與留置導尿管有關。因此，避免不必要的留置導尿是感染預防的要點。腰骶部的椎管內麻醉可阻滯控制膀胱功能的交感神經和副交感神經，膀胱自主控制喪失，可導致尿儲留并一致持續(xù)到阻滯消退［3］。在本資料中，所有患者在圍術期未置入導尿管。與S組比較，N組患者首次自主排尿時間顯著縮短。S組僅有10%（n=4）患者在首次自控鎮(zhèn)痛前恢復自主排尿；這一比例在N組為100%（n=40）。與脊髓麻醉比較，股神經聯(lián)合坐骨神經阻滯并不引起尿儲留。

椎管內阻滯通常會導致不同程度的血壓下降，并伴心率減慢，這些副作用通常與去交感的皮區(qū)水平和程度成正比［3］。本資料中，與S組比較，N組術中呈現(xiàn)更穩(wěn)定的循環(huán)狀態(tài)。

止血帶疼痛的神經機制為：止血帶下神經的受壓和缺血導致低氧和低血糖，激活C纖維將疼痛刺激傳入脊髓背角，導致中樞疼痛神經核團激活（丘腦﹑下丘腦﹑中腦﹑腦橋內），激發(fā)了一系列交感神經系統(tǒng)反應，如心率增快﹑血壓升高，循環(huán)系統(tǒng)中可的松和去甲腎上腺素水平升高及產生痛覺。本資料中，與S組比較，N組更多的患者未取得“滿意”的評價，這些患者在術中均出現(xiàn)了不同程度的止血帶疼痛；N組滿意度與ST具有相關性（r=0.806）。文獻報道［6］，連續(xù)股神經阻滯時，給予20ml局麻藥可擴散至全部腰叢，幾乎可以同時阻滯股外側皮神經及閉孔神經。在本資料中，股神經處注射的局麻藥量較小，導致股外側皮神經及閉孔神經（尤其是閉孔神經）阻滯不全，這可能是N組出現(xiàn)更多的止血帶相關疼痛的主要原因。有研究［7-8］報道，通過降低止血帶壓力，或使用右美托咪定復合局麻藥用于神經阻滯，均可有效緩解止血帶痛。本資料中，N組所需局麻藥總量較大，得到完善的麻醉效果所需時間較長。

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［2］ 田玉科,萬里,王茂,等．超聲定位神經阻滯圖譜．北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:111,115,139．

［3］ 王天龍,劉進,熊利澤．摩根臨床麻醉學．第五版．北京:北京大學醫(yī)學出版社,2015:679-680,688-689．

［4］ Isil Davarci, Kasim Tuzcu, Murat Karcioglu, et al． Comparison between ultrasound-guided sciatic-femoral nerve block and unilateral spinal anaesthesia for outpatient knee arthroscopy．Journal of International Medical Research,2013,41(5):1639-1647．

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［6］ 郭建榮,賈東林．骨科麻醉外周神經阻滯和解剖圖譜．北京:北京大學醫(yī)學出版社,2010:117．

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［8］ 李露,王曉林,周海濱,等．右美托咪定局部用藥對羅哌卡因臂叢神經阻滯半數(shù)有效濃度的影響．中華麻醉學雜志,2013,33(3):328-330．抗病毒及激素治療3d后疼痛減輕，拔除導尿管后小便仍不能自解，患者要求進一步治療，收治入院。患者無發(fā)熱﹑寒戰(zhàn)，無咳嗽﹑咳痰，無腹痛﹑腹瀉等情況。系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查：左側臀部群集性丘皰疹﹑水皰，大部分融合成片﹑結痂，未超過臀溝中線。實驗室及輔助檢查：尿常規(guī)：上皮細胞計（+），紅細胞計數(shù)（2+），白細胞計數(shù)（+）；尿流動力學檢測示逼尿肌無力。膀胱鏡檢查未見明顯異常。診斷：帶狀皰疹伴尿潴留。入院后給予更昔洛韋抗病毒﹑甲鈷胺注射劑營養(yǎng)神經﹑膦甲酸鈉注射劑抗病毒，紅光理療，留置導尿管等對癥治療。入院1周后臀部水皰大部分干燥﹑結痂，疼痛減輕，拔除導尿管后患者不能自主排尿，遂重新導尿。患者入院2周后，水皰完全干燥結痂，疼痛緩解，拔除導尿管，患者能自主排尿。

2 護理

2.1 心理護理 針對患者的具體情況和心理特征，制定護理計劃并實施?；颊叱Ｓ胁煌潭鹊纳窠浱弁?，同時合并尿潴留會令患者表現(xiàn)煩躁﹑焦慮，情緒容易激動，對于會陰部的疾病患者會不同程度表現(xiàn)出難以啟齒或者被人嫌棄的心理。此時，需要護理人員對患者和家屬做好疾病的宣教，告知患者會陰部疾病或者無法排尿時疾病的正常情況，同時保護患者的自尊心，加強與患者的溝通，增強信任感，促使患者理解和配合各項治療和護理工作，加速康復。

2.2 飲食和體位護理 帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）引起的累及神經和皮膚的疾病。一般情況下機體感染病毒后，大部分可不發(fā)病，病毒進入人體后潛伏于感覺神經節(jié)內，當患者免疫功能減退時病毒被激活而致病。因此加強營養(yǎng)，提高身體抵抗力，避免疲勞有助于預防和改善疾病。對于此類患者，飲食上予高蛋白﹑高維生素類食品，忌食辛辣食品，促進創(chuàng)面愈合。會陰部的皰疹患者建議采取俯臥位或者健側臥位，避免擠壓水皰破潰造成感染。下身建議不穿褲子，以支架支起被子，避免創(chuàng)面或糜爛面滲液與衣物粘連，加重破潰。告知患者，避免搔抓。

2.3 皮膚護理 水皰未破潰者外涂夫坦軟膏；水皰破潰形成糜爛面者應暴露創(chuàng)面，用3%硼酸溶液濕敷，結痂部位外涂百多邦軟膏預防感染；保持創(chuàng)面清潔干燥，注意保暖，注意觀察體溫變化。

2.4 尿管護理及排尿輔助 患者尿潴留期間留置尿管，護理人員做好患者和家屬的宣教工作，由于氣囊的存在使其不必擔憂尿管脫落的問題，留置導尿管時患者會出現(xiàn)尿頻﹑尿急﹑尿痛等尿道刺激癥狀，造成不適感，多飲水能緩解此類癥狀，癥狀嚴重時可匯報醫(yī)生予M受體阻滯劑等藥物治療。有時患者睡夢中會下意識想將尿管拔出，容易造成后尿道損傷，引起出血，平時加強巡視，同時告知陪護家屬做好尿管的保護工作。尿管應定期開放，避免長期留置尿管引起膀胱失去張力，拔除尿管后無力自行排尿。經過抗病毒治療，患者在拔除導尿管之前，告知患者提前在膀胱中保留少量尿液，在拔除尿管后建議患者采取自己慣常排尿的姿勢放松排尿，可輕壓腹部有助排尿。

2.5 疼痛護理 疼痛可給患者的心理及精神帶來巨大壓力，這種負性情緒加重了疼痛，形成了疼痛-焦慮-壓力的惡性循環(huán)。醫(yī)院陌生的環(huán)境﹑工作人員的態(tài)度及各種穿刺﹑注射藥物對血管刺激都可引起患者疼痛的加重。護理人員耐心聽取患者對疼痛的主訴和要求，注意觀察疼痛程度﹑性質﹑持續(xù)性或間斷性﹑疼痛對患者的影響等；創(chuàng)造良好舒適的治療環(huán)境，減輕對患者的刺激，提高患者的疼痛閾；同時記錄疼痛的時間﹑性質，注意觀察心率﹑血壓及胃腸道反應，評估疼痛的程度，制訂出控制疼痛的措施，遵醫(yī)囑給予止痛藥。注意觀察止痛藥的效果，詳細咨詢疼痛改善情況。

2.6 健康教育 帶狀皰疹由機體抵抗力下降而誘發(fā)，應食用高熱量﹑高蛋白﹑高維生素易消化飲食，加強鍛煉，以提高機體免疫力。多食新鮮蔬菜和水果，少食辛辣刺激食物，告知患者按療程服用藥物，以免遺留神經痛。對于遺留神經痛的患者，紅茴香噴霧劑聯(lián)合半導體激光理療治療有一定療效［1］。

3 討論

水痘帶狀皰疹病毒多侵犯皮下某一周圍神經，一般只侵犯單側感覺神經節(jié)，較少累及雙側，也極少累及內臟神經及運動神經元。累及內臟運動神經纖維，出現(xiàn)排尿困難者少見，但也是帶狀皰疹重要的一個并發(fā)癥［2］，稱為內臟帶狀皰疹。由帶狀皰疹感染引起的尿潴留并不多見，有文獻報道在生殖器帶狀皰疹中僅占3.5%［3］。

本組2例患者，發(fā)病前排尿均正常，無排尿困難﹑尿潴留及其他疾病史，生殖器皰疹發(fā)病后出現(xiàn)尿潴留。帶狀皰疹病毒感染引起內臟運動神經纖維受損，排尿功能障礙者尿動力學改變主要為逼尿肌收縮力受損。所以對于發(fā)生于臀部﹑外生殖器部位的帶狀皰疹，應警惕其發(fā)生急性尿潴留的可能性，急性期予氦氖激光治療也有一定療效［4］。護理人員尤其是年輕護士應做好培訓，對患者及家屬做好宣教，有針對性的專科護理有助于患者的加速康復。

參考文獻

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Objective To observe the clinical effects of combined femoral nerve and sciatic nerve block guided by ultrasound combined with nerve stimulator in lower limb surgery. Methods 80 patients with elective lower limb surgery were randomly divided into two groups：spinal anesthesia group（S），associated femoral nerve and sciatic nerve block group（N）. The anesthesia operation time（OT），surgery wait time（SWT），surgery time（ST），time to fi rst analgesia（FAT），range of intraoperative blood pressure decrease，time to fi rst spontaneous urination（FUT），patient satisfaction were recorded. Results Compared with group N，OT，SWT，F(xiàn)AT of group S were longer（P＜0.01）；FUT is shorter（P＜0.01）；the number of patients whose preoperative baseline blood pressure dropped by more than 10%（P＜0.05）was few；2 patients satisfaction was not significantly different（P＞0.05）. Conclusion Ultrasound combined with nerve stimulator guided femoral nerve and sciatic nerve block associated lower extremity surgery，nerve block can provide satisfactory results. But the fl ow mechanics is stable，the analgesia time is long，does not have the urine retention.

Ultrasound Nerve stimulator Femoral nerve Sciatic nerve Lower limbs surgery

310004 杭州 中國人民解放軍第117醫(yī)院

*通信作者