張征海 李曉明 黃敏聰

盆腔超聲在GnRHa治療女童特發(fā)性中樞性性早熟中的臨床應(yīng)用

張征海 李曉明 黃敏聰

目的 探討應(yīng)用盆腔超聲監(jiān)測特發(fā)性中樞性性早熟女童經(jīng)促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）治療前后的子宮卵巢結(jié)構(gòu)參數(shù)變化特點(diǎn)及其臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 2012年3月至2015年1月期間，對(duì)47例臨床確診為特發(fā)性中樞性性早熟女童（性早熟組）進(jìn)行GnRHa治療，于治療前后均應(yīng)用盆腔超聲進(jìn)行子宮卵巢結(jié)構(gòu)參數(shù)測量，并運(yùn)用免疫化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行性激素水平的測定。同期對(duì)55例健康正常性發(fā)育女童（正常組）進(jìn)行盆腔超聲檢查并測量子宮卵巢結(jié)構(gòu)參數(shù)作對(duì)比分析。結(jié)果 性早熟組的子宮體積、卵泡最大徑、卵巢體積均較正常組明顯增大（P＜0.05）；與治療前比較，性早熟組女童經(jīng)GnRHa治療后的子宮體積、卵泡最大徑、卵巢體積均出現(xiàn)明顯減?。≒＜0.05）；與治療前比較，性早熟組女童經(jīng)GnRHa治療后的促黃體生成素峰值，促卵泡素峰值以及雌二醇水平均出現(xiàn)明顯下降（P＜0.05）。結(jié)論 盆腔超聲能客觀準(zhǔn)確無創(chuàng)性地診斷特發(fā)性中樞性性早熟，并可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測評(píng)估GnRHa對(duì)患兒的臨床治療效果，為臨床診斷治療提供參考依據(jù)。

盆腔超聲 促性腺激素釋放激素類似物 女童 特發(fā)性中樞性性早熟 臨床

女童8周歲前在各種因素作用下導(dǎo)致下丘腦-垂體-性腺軸提早發(fā)動(dòng)繼而引起性器官發(fā)育以及第二性征出現(xiàn)，即為性早熟，其發(fā)病率隨著生活水平的提高不斷上升，而最為常見的臨床類型為特發(fā)性中樞性性早熟，患病女童中約80%為該性早熟類型［1］。目前臨床上首選使用促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）對(duì)患兒進(jìn)行治療，而其療效的判定即主要依賴于繁瑣且有創(chuàng)傷性的GnRHa激發(fā)試驗(yàn)進(jìn)行，患兒及其家屬常難以接受［2］。本研究旨在使用盆腔超聲觀察47例臨床確診為特發(fā)性中樞性性早熟女童在使用GnRHa治療前后的子宮卵巢結(jié)構(gòu)參數(shù)變化特點(diǎn)以及性激素水平變化特點(diǎn)，探討運(yùn)用盆腔超聲進(jìn)行GnRHa療效監(jiān)測評(píng)估的臨床價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年3月至2015年1月期間因臨床確診為特發(fā)性中樞性性早熟而在海鹽縣人民醫(yī)院接受GnRHa治療的女童共47例，設(shè)為性早熟組，初診年齡2～8歲，平均年齡（6.16±0.67）歲，所有患兒均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組對(duì)特發(fā)性中樞性性早熟診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，且均排除腫瘤﹑器質(zhì)性疾病﹑內(nèi)分泌疾病﹑單純性乳房早發(fā)育﹑罕見綜合征﹑誤食避孕藥或其他外源性激素等引起的假性性早熟以及排除超聲圖像顯示不清晰者。患兒就診時(shí)主要臨床癥狀為乳房增大發(fā)育﹑陰道出血﹑陰毛出現(xiàn)等。所有患兒均接受GnRHa治療前以及治療后6個(gè)月進(jìn)行盆腔超聲檢查以及GnRHa激發(fā)試驗(yàn)。同期選擇來本院門診進(jìn)行健康體檢的健康正常性發(fā)育女童共55例，設(shè)為對(duì)照組，年齡2～8歲，平均年齡（6.21±0.73）歲，均進(jìn)行盆腔超聲檢查。

1.2 儀器與方法 采用Philips公司生產(chǎn)并配備有頻率1～5MHz凸陣探頭的iU-22超聲診斷儀，對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行盆腔超聲檢查。由主治以上且經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師進(jìn)行盆腔超聲檢查，囑咐觀察對(duì)象進(jìn)行盆腔超聲檢查前應(yīng)使膀胱適度充盈并取平臥位，平靜呼吸使腹部處于放松狀態(tài)，充分暴露下腹部，經(jīng)腹壁進(jìn)行子宮卵巢結(jié)構(gòu)探查，探查時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，探查過程中應(yīng)根據(jù)實(shí)際檢查需要調(diào)節(jié)超聲診斷儀獲得合適的檢查增益以及檢查深度。對(duì)子宮卵巢進(jìn)行多角度﹑多切面的全面掃查，獲得滿意清晰的圖像后，凍結(jié)圖像進(jìn)行子宮體積﹑卵泡最大徑以及卵巢體積等結(jié)構(gòu)參數(shù)的測量。每個(gè)徑線均測量3次取其平均值作為最后測量值，子宮體積以及卵巢體積的計(jì)算公式為“體積=1/2×前后徑×縱經(jīng)×橫徑”［4］。

1.3 性激素水平測定方法 行GnRHa激發(fā)試驗(yàn)測定血清促黃體生成素（LH）峰值，促卵泡素（FSH）峰值以及雌二醇（E2）水平。即清晨空腹?fàn)顟B(tài)下，給患兒進(jìn)行達(dá)必佳皮下注射，劑量為100μg/m2，并于GnRHa激發(fā)試驗(yàn)前（0min）以及GnRHa激發(fā)試驗(yàn)后（30min﹑60min﹑90min）各時(shí)間點(diǎn)采血3ml，并運(yùn)用免疫化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行性激素水平的測定［5］。

1.4 GnRHa治療方法 所有經(jīng)臨床確診為特發(fā)性中樞性性早熟的患兒均進(jìn)行GnRHa治療，使用藥物為法國博福-益普生制藥有限公司生產(chǎn)的達(dá)菲林，對(duì)患兒進(jìn)行肌肉注射1次/28d，100μg/（kg·次），最大使用量為3.75mg，并根據(jù)患兒的臨床癥狀進(jìn)行劑量的調(diào)整［6］。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 盆腔超聲檢查時(shí)的患兒子宮卵巢圖像特征 經(jīng)腹壁盆腔探查可見患兒的子宮較正常同齡女童呈現(xiàn)不同程度的增大，宮體長度/宮頸長度達(dá)到＞1.5比值，子宮形態(tài)向“心形”發(fā)展，內(nèi)膜能清楚顯影，內(nèi)膜增厚且回聲增強(qiáng)，見圖1。雙側(cè)卵巢也較正常同齡女童呈現(xiàn)不同程度的增大，且增大的卵巢內(nèi)可見多枚卵泡回聲，較大的卵泡直徑達(dá)＞4mm，見圖2。

圖1 某患兒增大的子宮（UT為子宮）

圖2 某患兒增大的卵巢（ROV為右側(cè)卵巢，LOV為左側(cè)卵巢）

2.2 性早熟組與對(duì)照組間的子宮卵巢結(jié)構(gòu)參數(shù)比較 見表1。

表1 性早熟組與正常組間子宮卵巢結(jié)構(gòu)參數(shù)比較

表1 性早熟組與正常組間子宮卵巢結(jié)構(gòu)參數(shù)比較

組別卵泡最大徑（cm）卵巢體積（ml）子宮體積（ml）性早熟組（n=47）0.71±0.122.78±0.965.60±1.15對(duì)照組（n=55）0.29±0.070.89±0.231.73±0.43 t值22.05914.01523.179 P值0.0000.0000.000

2.3 GnRHa治療前后子宮卵巢結(jié)構(gòu)參數(shù)的變化特點(diǎn) 見表2。

表2 治療前后子宮卵巢結(jié)構(gòu)參數(shù)比較

表2 治療前后子宮卵巢結(jié)構(gòu)參數(shù)比較

性早熟組卵泡最大徑（cm）卵巢體積（ml）子宮體積（ml）治療前（n=47例）0.71±0.122.78±0.965.60±1.15治療后（n=47例）0.43±0.181.66±0.222.64±0.87 t值22.8099.87433.645 P值0.0000.0000.000

2.4 GnRHa治療前后性激素水平的變化特點(diǎn) 見表3。

表3 治療前后性激素水平比較

表3 治療前后性激素水平比較

組別E2（pmol/L）LH峰值（IU/L）FSH峰值（IU/L）治療前（n=47例）111.44±23.6037.98±17.3016.22±3.33治療后（n=47例）45.09±15.828.31±3.673.95±1.52 t值51.71414.76342.068 P值0.0000.0000.000

3 討論

目前性早熟臨床診斷以及療效監(jiān)測方面，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲圖像分辨率越來越高，對(duì)盆腔臟器的顯影越來越清晰，可清晰顯示子宮卵巢結(jié)構(gòu)形態(tài)的同時(shí)，更可準(zhǔn)確客觀地測量獲得子宮卵巢結(jié)構(gòu)參數(shù)。

本資料結(jié)果顯示，性早熟組女童經(jīng)GnRHa治療6個(gè)月后，復(fù)查FSH峰值﹑LH峰值以及E2水平均較治療前明顯下降（P＜0.05），說明使用GnRHa治療女童性早熟臨床效果顯著，能較好地抑制丘腦-垂體-性腺軸功能，從而減少性激素的分泌。性早熟組女童經(jīng)GnRHa治療6個(gè)月后進(jìn)行盆腔超聲復(fù)查時(shí)，子宮體積﹑卵泡最大徑﹑卵巢體積均較治療前明顯減?。≒＜0.05），說明異常增多分泌的性激素對(duì)子宮卵巢的刺激作用得到較好地控制，患兒的子宮卵巢獲得不同程度的恢復(fù)，從而使臨床癥狀出現(xiàn)相應(yīng)緩解或消失。經(jīng)GnRHa治療后，患兒性激素水平的變化與盆腔超聲所測子宮卵巢結(jié)構(gòu)參數(shù)的變化相一致，提示盆腔超聲可通過監(jiān)測子宮卵巢結(jié)構(gòu)形態(tài)改變，使丘腦-垂體-性腺軸功能獲得準(zhǔn)確客觀的間接反映，實(shí)現(xiàn)對(duì)GnRHa治療特發(fā)性中樞性性早熟臨床療效的動(dòng)態(tài)評(píng)估及監(jiān)測，為臨床治療特發(fā)性中樞性性早熟提供客觀實(shí)用的指導(dǎo)價(jià)值。

［1］ 張?zhí)矗郧啻浩诎l(fā)育異常-性早熟．現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2009, 21(9):918～919．

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［3］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組．中樞性(真性)性早熟診治指南．中華兒科雜志,2007,45(6):426～427．

［4］ 李拓．盆腔超聲檢查對(duì)女童性早熟的診斷價(jià)值．醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2011,24(2):192～193．

［5］ 朱帝玲．兒童性早熟的病因及診斷進(jìn)展．中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版),2010,6(3):223～225．

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Objective To explore the uterine ovarian structure parameters characteristics and clinical value of pelvic ultrasound in monitoring idiopathic central precocious puberty（ICPP）girls before and after treatment by gonadotropin-releasing hormone agonist（GnRHa）. Methods During March 2012 to January 2015，47 cases of girls with ICPP（precocious puberty group）were treated by GnRHa. Before and after treatment，pelvic ultrasound were applied to measure the uterus ovarian structure parameters，and measured the sex hormone levels by the immune chemiluminescence method. Over the same period，55 cases of normal sexual development girls（normal group）were measured the uterus ovarian structure parameters by pelvic ultrasound for comparative analysis. Results The uterine volume，follicle maximum diameter and ovarian volume in precocious puberty group were obviously increased than that in the normal group（P＜0.05）. Compared with before treatment，the uterine volume，follicle maximum diameter and ovarian volume were obviously reduced in precocious puberty girls after treatment with GnRHa（P＜0.05）. Compared with before treatment，the peak of luteinizing hormone，follicle stimulating hormone and the estradiol level were signifi cantly lower in precocious puberty girls after treatment with GnRHa（P＜0.05）. Conclusions Pelvic ultrasound can objectively accurately noninvasively diagnosis of ICPP，and real-time dynamic monitor and evaluate for the clinical curative effect after treatment by GnRHa，provide reference basis for clinical treatment.

Pelvic ultrasound Gonadotropin-releasing hormone agonist Girls Idiopathic central precocious puberty Clinical

314300浙江省海鹽縣人民醫(yī)院特檢科（張征海）310006 杭州市中醫(yī)院（李曉明 黃敏聰）