葉永志 張隆英 陳永志

跗骨結核的診斷和手術治療

葉永志 張隆英 陳永志

目的 探討跗骨結核的臨床特點及手術方法。方法 回顧性分析2006年11月至2015年12月跗骨結核患者20例臨床資料。結果 本組所有患者均獲得隨訪，隨訪時間9～24個月，平均17個月；所有病例足踝疼痛消失，踝關節(jié)功能良好，未復發(fā)。結論 跗骨結核術前診斷主要依靠詳細的病史和實驗室檢查影像學檢查，對有慢性竇道的患者，病灶清除是有效的治療方法。

結核 跗骨 診斷 手術治療

跗骨結核在骨關節(jié)結核中少見，其發(fā)病率＜4%［1-2］。作者自2006年11月至2015年12月共收治跗骨結核20例，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組20例，男13例，女7例；年齡12～35歲，平均年齡18歲；貴州籍10例，云南籍5例，四川籍3例，廣西籍2例。

1.2 臨床表現 所有病例均有足踝部疼痛，伴有跛行，足踝部腫脹明顯，足跟外側有一竇道，局部流膿，紅熱反應不明顯。

1.3 影像學檢查 本組20例均行X線及CT檢查。X線檢查示足踝部廣泛骨質疏松，有15例可見跗骨骨質破壞。CT檢查發(fā)現跟骨距骨內有蟲蝕樣骨質破壞，死骨形成，有鈣化灶。常規(guī)性胸部脊柱骨盆X線掃描有無結核病灶。

1.4 手術治療 20例患者均行手術治療。根據術前X線及CT檢查定位設計切口，行病灶清除術，術中徹底清除結核病灶肉芽，干酪樣壞死組織，病變滑膜組織，摘除死骨，清除硬化骨，刮匙刮至有新鮮出血的健康骨創(chuàng)面為止，沖洗創(chuàng)口，松止血帶徹底止血，創(chuàng)面內注入1g鏈霉素和0.2g異煙肼，再逐層縫合創(chuàng)口。

1.5 術后處理 術后足踝石膏固定3個月，創(chuàng)口常規(guī)護理。予頭孢類抗生素聯(lián)合氨基糖苷類及喹諾酮聯(lián)合應用抗感染2周，再規(guī)范聯(lián)合抗結核治療6個月。

1.6 病理結果 術后病理檢查見肉芽組織增生，上皮樣細胞，淋巴漿細胞﹑中性粒細胞反應浸潤，并見朗格漢斯巨細胞，膿腫形成，膿腫內為干酪樣壞死物或膿性壞死物，炎癥組織中見死骨形成。

2 結果

所有病例均得到隨訪，隨訪時間9～24個月，平均17個月。其中1例患者出現創(chuàng)口不愈合，予間斷換藥6周后痊愈。所有病例足踝疼痛消失，踝關節(jié)功能良好，未復發(fā)。踝關節(jié)評分按AOFAS評定，包括疼痛（40分），功能（50分），對線（10分），其中優(yōu)12例，良7例，中1例，本組平均得分為（86.1±2.7）分。典型病例見圖1～10。

圖1 、2、3：術前X線示足踝廣泛骨質疏松，跟骨及距骨似見骨質破壞；圖4、5：CT下顯示跟骨距骨有骨質蟲蝕樣破壞，局部死骨形成；圖6、7：病灶清除術后1個月X線表現；圖8、9：病灶清除術后1年X線表現示跟距關節(jié)融合；圖10：病理見淋巴漿細胞、中性粒細胞反應浸潤，并見朗格漢斯巨細胞，膿腫形成，膿腫內為干酪樣壞死物或膿性壞死物，炎癥組織中見死骨形成（HE×10）

3 討論

跗骨結核是肺外結核的一種，多數通過血源播散而感染，最常受累跟骨，其次為舟骨，距骨占第三位，楔骨最少。足背由于皮下脂肪菲薄，跗骨結核冷膿腫形成容易破潰皮膚形成竇道［3］。吳啟秋等［4］報道骨關節(jié)結核中在經濟發(fā)達地區(qū)呈現老年人多，而經濟欠發(fā)達地區(qū)，兒童及青年多見。跗骨結核的發(fā)生不存在性別差異，也可無結核接觸史或感染史，常缺乏低熱﹑盜汗﹑消瘦等結核中毒癥狀，并且臨床醫(yī)師常缺乏診斷該病的意識，為臨床正確診斷帶來了困難［5］。跗骨結核的主要臨床特點起病緩慢，表現為無明顯誘因的局部足踝部疼痛﹑腫脹﹑關節(jié)功能受限，常在關節(jié)扭傷后出現癥狀加重。本組7例患者均來自貴州﹑云南等偏遠地區(qū)，當地經濟落后，臨床表現局部足踝部腫痛，由于經濟方面原因一直未得到系統(tǒng)診治，扭傷后癥狀加重出現竇道后才來院進行系統(tǒng)治療。

跗骨結核的X線表現一般在感染結核后2～5個月出現，典型的征象即Phemister三聯(lián)征，包括關節(jié)周圍骨質疏松﹑骨質破壞和關節(jié)間隙逐漸狹窄。但該三聯(lián)征常出現在結核病的晚期，臨床上最常見的X線表現為關節(jié)周圍明顯的骨質疏松。CT檢查對骨質的破壞顯像良好，能進一步顯示早期的骨質破壞及破壞的位置﹑范圍，但對周圍軟組織顯像不如MRI。MRI能發(fā)現感染6周后的異常影像，此段時間X線檢查正常，但這些征象都是非特異的。Dhillon等［1］報道在疾病破壞前期，皮質骨骨折﹑空洞形成﹑軟組織液體積聚可考慮結核感染。

實驗室檢查包括行血常規(guī)﹑血沉﹑C反應蛋白﹑穿刺物抗酸染色﹑培養(yǎng)﹑活檢等。血常規(guī)﹑血沉﹑C反應蛋白檢查能提示感染的表現，但無特異性，可作為治療后隨訪觀察疾病轉歸的指標；穿刺物抗酸染色能區(qū)分分枝桿菌與普通細菌，陽性率需要大樣本，而骨關節(jié)結核含菌量不高，抗酸染色或培養(yǎng)得出明確結果非常困難［1，6-7］。明確診斷有待于病理活檢，包括穿刺物或病灶清除后的病檢，這是診斷骨關節(jié)結核的金標準［8］。

跗骨結核臨床表現無特異性，應與骨髓炎﹑類風濕性關節(jié)炎﹑跟骨腫瘤等相鑒別。骨髓炎起病急，常有高熱﹑寒戰(zhàn)，局部急性炎癥重；類風濕性關節(jié)炎常有其它關節(jié)病變，X線僅見骨質疏松和軟組織腫脹，無骨質破壞或致密性改變。

跗骨結核的手術治療是藥物治療的輔助，應嚴格遵守指征。（1）對有明顯死骨形成及大膿腫形成。（2）遷延不愈的竇道。（3）藥物治療無效病情仍在進展。手術成功的關鍵是徹底清除病灶，術后精心創(chuàng)面護理，長期規(guī)范聯(lián)合的抗結核藥物治療。本組1例出現患者創(chuàng)口不愈合，考慮未完全清除病灶，仍有炎性組織引出，予間斷換藥6周后才創(chuàng)口愈合。手術患者需注意以下幾點：（1）在手術前應開始有效的抗結核藥物治療，對合并混合感染或竇道的患者，需要術前1周應用廣譜抗生素，以達到避免病變擴散﹑縮短療程和提高治愈率。（2）術后堅持服用抗結核藥物，定期復查肝腎功能。（3）術后石膏制動預防病理性骨折。

［1］ Dhillon MS,Nagi ON．Tuberculosis of the foot and ankle．Clin Orthop Relat Res,2002,398:107-113．

［2］ 郗海濤,王樂樂,馬志敏,等．原發(fā)性跟骨結核1例．中國骨傷,2016,29(3):278-280．

［3］ 郭世紱,邱貴興,戴克戎．新編實用骨科學．第二版．北京,軍事醫(yī)學科學出版社,2008:722．

［4］ 吳啟秋,林羽．骨與關節(jié)結核．北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:283-284．

［5］ 葛文濤,徐向陽．足踝部結核診斷與治療．國際骨科學雜志,2013,34(4):256-262．

［6］ Dhillon MS,Tuli SM．Osteoarticular tuberculosis of the foot and ankle．Foot Ankle Int,2001,22(8):679-686．

［7］ Bequero-Artigao F,Garcia-Miguel MJ,Merino R,et al．Multidrugresistant tuberculosis of the ankle:case report．Foot Ankle Int,2006, 27(8):642-644．

［8］ 于虎,勞杰．左前臂腕掌部腱鞘滑膜結核一例．中華手外科雜志,2009,25(5):260．

Objective To discuss clinical feature and treatment of about tarsal bone tuberculosis. Methods The clinical data of 20 patients with tarsal tuberculosis from November 2006 to December 2015 were analyzed retrospectively. Results All the patients were followed up，and the duration ranged from 9 months to 24 months（averaged 17 months）. All patients got a good result，no pain，no recurrence. Conclusion Tarsal bone tuberculosis depends on detailed medical history and laboratory examination，imageological examination .For patients with chronic sinus way，lesions removal is effective treatment.

Tuberculosis Tarsal bone Diagnosis Surgical treatment

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