燕雙喜 王群 丁少波 陳輝

混合內(nèi)固定治療嚴(yán)重Pilon骨折體會(huì)

燕雙喜 王群 丁少波 陳輝

目的 探討解剖型鎖定鋼板結(jié)合克氏針、螺釘治療嚴(yán)重Pilon骨折的體會(huì)。方法 對(duì)2011年3月至2015年6月收治的23例嚴(yán)重Pilon骨折患者資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組全部病例均進(jìn)行回訪，時(shí)間5～16個(gè)月，平均12.5個(gè)月。優(yōu)13例，良5例，可3例，差2例，總有效率為91.3%。2例患者術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)口表淺皮膚壞死感染，經(jīng)換藥后痊愈，未發(fā)生內(nèi)固定物斷裂，皮瓣嚴(yán)重壞死及骨折再移位和骨折不愈合。結(jié)論 對(duì)于嚴(yán)重Pilon骨折在治療前術(shù)者應(yīng)對(duì)軟組織的損傷情況進(jìn)行充分完整的評(píng)估，根據(jù)骨折及軟組織情況合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)后科學(xué)指導(dǎo)患者功能鍛煉，使患者能達(dá)到有效的康復(fù)。

Pilon骨折 內(nèi)固定 治療

嚴(yán)重Pilon骨折指的是累及脛距關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，常伴有腓骨下段骨折和軟組織嚴(yán)重?fù)p傷［1］，骨折約占下肢骨折的1%，占脛骨骨折的3%～10%。嚴(yán)重Pilon骨折的治療是骨科一大臨床難題，其有較高并發(fā)癥的發(fā)生率。通過回顧性分析本院2011年3月至2015年6月收治的23例嚴(yán)重Pilon骨折患者的資料，總結(jié)嚴(yán)重Pilon骨折臨床治療體會(huì)，分析報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共23例，其中男15例，女8例；年齡21～52歲，平均年齡39歲。按照AO分型：C1型5例，C2型10例，C3型8例，均為閉合型骨折。受傷原因：17例為2米以內(nèi)高度摔下扭傷，6例為車禍傷。

1.2 手術(shù)方法 所有患者入院后先行跟骨牽引和消腫治療，待軟組織腫脹明顯減輕（約入院后7～10d）時(shí)行骨折切開復(fù)位解剖型鎖定鋼板結(jié)合多根克氏針或螺釘內(nèi)固定。手術(shù)具體步驟：取前外和后外側(cè)雙側(cè)切口，切口之間距離＞7cm，一般先用重建鋼板，使其在固定脛骨時(shí)有一定的支撐作用，若脛骨遠(yuǎn)端骨缺損較大則行自體髂骨植骨。為方便暴露脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，采用脛骨脊外側(cè)約1cm縱行切口，切口至踝關(guān)節(jié)上約2cm時(shí)向內(nèi)弧形跨越踝關(guān)節(jié)，切開皮膚﹑皮下及骨膜，應(yīng)適量直接行骨膜下剝離，同時(shí)注意保護(hù)脛骨前肌肌腱腱鞘，脛骨遠(yuǎn)端應(yīng)充分暴露，先逐步復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，根據(jù)骨折塊多少和大小選擇克氏針串聯(lián)固定或螺釘固定，克氏針盡量接近關(guān)節(jié)面軟骨，然后選擇合適的解剖型LCP鎖定鋼板予以螺釘固定。然后沖洗傷口，脛側(cè)放置引流管一根，然后縫合切口。若張力較大，可減張縫合或腓側(cè)切口二期縫合。

1.3 術(shù)后處理 本組術(shù)后均抬高患肢，給予常規(guī)抗生素治療（2～3d）及脫水藥物治療。術(shù)后48h拔除引流管。術(shù)后3d讓患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。手術(shù)后3個(gè)月根據(jù)X線拍片確認(rèn)骨折愈合情況來決定患肢負(fù)重情況。

2 結(jié)果

本組23例均獲得隨訪，時(shí)間5～16個(gè)月（平均12.5個(gè)月）。術(shù)后X線攝片均顯示骨折復(fù)位良好，脛骨關(guān)節(jié)面平整。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照［2］中《踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)》，從踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，軟組織腫脹情況，步態(tài)及疼痛等方面評(píng)定：優(yōu)13例，良5例，可3例，差2例，總有效率為91.3%。術(shù)后2例出現(xiàn)創(chuàng)口表淺皮膚壞死感染，經(jīng)換藥后痊愈，未發(fā)生內(nèi)固定物斷裂，皮瓣嚴(yán)重壞死及骨折再移位和骨折不愈合。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1﹑2。

3 討論

1911年法國放射學(xué)家etienne Destot首先使用Pilon一詞描述脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)線向近端延伸5cm范圍內(nèi)的解剖區(qū)域［3］。Pilon骨折為發(fā)生于脛骨遠(yuǎn)端并累及關(guān)節(jié)面，由垂直暴力合并或不合并扭轉(zhuǎn)暴力導(dǎo)致的骨折，常表現(xiàn)為干骺端的壓縮和關(guān)節(jié)面的粉碎。而Pilon骨折的受損機(jī)制主要是由于交通事故﹑高處墜落等引起的暴力經(jīng)距骨傳至脛骨遠(yuǎn)端，導(dǎo)致骨﹑軟組織及軟骨的相應(yīng)受損，其必定有垂直暴力存在，干骺端存在不同程度的壓縮，骨折線累及關(guān)節(jié)面，有較嚴(yán)重的初始關(guān)節(jié)軟骨損傷。同時(shí)Pilon骨折常存在骨折水皰，可于數(shù)小時(shí)內(nèi)形成，但多見于傷后2～3d。水皰清亮說明軟組織損傷相對(duì)較輕，皮膚真皮層未受累及；血性水皰則提示真皮層受損，軟組織恢復(fù)需要更長時(shí)間［4］。軟組織損傷情況對(duì)術(shù)后傷口感染發(fā)生率有較大關(guān)系，所以一定要選擇好合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，原則上應(yīng)保持水皰的完整性。所以本組待傷后7～10d軟組織消腫后才手術(shù)，同時(shí)有水皰的需待骨折水皰處表皮再生，軟組織水腫消退且皮膚出現(xiàn)皺縮后進(jìn)行手術(shù)。

圖1 術(shù)前CT 及X線正側(cè)位片

圖2 術(shù)后X線正側(cè)位片

因?yàn)镻ilon骨折的復(fù)雜性，術(shù)前完整的影像學(xué)檢查非常重要，術(shù)前CT檢查比X線片有更高的參考價(jià)值。CT檢查可清楚記錄骨折的方式﹑骨折塊數(shù)量﹑粉碎和塌陷情況，主要骨折線位置以及腓骨骨折情況。為手術(shù)選擇合適的切口入路和固定能提供有效的幫助。

目前關(guān)于治療Pilon骨折的方法較多，但其治療原則基本為：（1）恢復(fù)脛腓骨的負(fù)重力線。（2）恢復(fù)脛骨關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)。（3）恢復(fù)下脛腓聯(lián)合的解剖關(guān)系。目前治療有有限切開內(nèi)固定結(jié)合外固定支架固定，其方式雖可較好減少術(shù)后軟組織感染的風(fēng)險(xiǎn)，但其脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面難以達(dá)到有效解剖復(fù)位，同時(shí)外固定支架難以達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的穩(wěn)定，術(shù)后患者不能進(jìn)行早期功能鍛煉，可發(fā)生關(guān)節(jié)功能障礙；同時(shí)外固定支架對(duì)患者后期行走帶來了諸多不便。也有人報(bào)道分期切開復(fù)位內(nèi)固定與外固定結(jié)合有限切開復(fù)位內(nèi)固定，雖可解決患者早期功能恢復(fù)問題，但延期手術(shù)時(shí)間較長，使二期處理時(shí)骨塊復(fù)位變得困難，同時(shí)增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

而作者選擇混合內(nèi)固定治療方式是運(yùn)用解剖型AO鎖定加壓接骨板（LCP）結(jié)合克氏針或螺釘固定脛骨。解剖型AO鎖定加壓接骨鋼板既運(yùn)用了常規(guī)的接骨板螺釘技術(shù)，又可對(duì)骨折粉碎區(qū)作為內(nèi)固定支架達(dá)到穩(wěn)定的橋接固定，其鎖定加壓技術(shù)改善了傳統(tǒng)內(nèi)固定效果。本組手術(shù)中先采用鋼板固定腓骨，這樣有利于恢復(fù)肢體的軸線與長度，使其在術(shù)中復(fù)位脛骨時(shí)能起到一定的支撐作用。術(shù)中同時(shí)需注意兩切口間皮橋一定要＞7cm，這樣可有效保證皮瓣血液循環(huán)。術(shù)中盡量采取少創(chuàng)﹑無創(chuàng)操作原則，盡可能保持骨與軟組織間血液循環(huán)，盡量降低對(duì)軟組織的損害。目前廣泛認(rèn)為治療Pilon骨折關(guān)鍵是要恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)［5］。但Pilon骨折累及關(guān)節(jié)面的骨折塊較小，同時(shí)由于LCP鎖定鋼板的螺釘有較強(qiáng)的方向性，常難以固定骨折塊，同時(shí)難以有效保持關(guān)節(jié)面骨塊的穩(wěn)定性，所以本組病例均先復(fù)位累及關(guān)節(jié)面的小骨塊，復(fù)位后予以克氏針串聯(lián)固定，對(duì)于稍大骨折塊也可運(yùn)用普通螺釘固定，然后復(fù)位脛骨的對(duì)位和負(fù)重力線，再予以LCP鋼板堅(jiān)強(qiáng)固定。術(shù)中對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端松質(zhì)骨明顯壓縮缺損的采用自體髂骨植骨，有效避免了骨折愈合期出現(xiàn)骨質(zhì)吸收及關(guān)節(jié)面塌陷［6］，進(jìn)一步促進(jìn)骨折早期愈合從而加強(qiáng)了骨折端的穩(wěn)定性。

綜上所述，選擇切開復(fù)位克氏針或螺釘結(jié)合LCP解剖型鎖定鋼板治療嚴(yán)重Pilon骨折，復(fù)位效果好，固定牢固穩(wěn)定，可早期行功能鍛煉，是治療嚴(yán)重Pilon骨折一種較好的方式。但術(shù)前一定要影像學(xué)治療和軟組織情況做好有效的評(píng)估，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)中盡量減少軟組織的損害，從而降低術(shù)后切口皮膚壞死感染的并發(fā)癥。

［1］ 趙友明,郭曉山,宋永煥,等．延期切開復(fù)位內(nèi)固定加植骨治療嚴(yán)重Pilon骨折．中華創(chuàng)傷骨科雜志,2007,23(9):689．

［2］ Feng．East red complex Pilon fractures．Chinese Medicine Modern Distance Education,2010,26(11):155-156．

［3］ Calori CM,Tagliabue L,Mazza E,et al．Tibial pilon fractures:which method of treatment? Injury,2010,41(11):1183-1190．

［4］ Liporace FA,Yoon RS．Desisions and staging leading to definitive open management of pilon fractures:where have we come from and where are we now?J Orthop Trauma,2012,26(8):488-498．

［5］ Chen Xingmin,David Zhang,Feng Jichuan．Serious treatment of Pilon fractures．Chinese Medical Innovation,2010,7(28):49-50．

［6］ Hu Hongyun,LI Wuyou,Xu jiang,etal．Different types of Pilon fractures．Clinical Orthopaedics,2011,14(4):407-409．

Objective To explore the experience of anatomical locking plate combined with Kirschner wire and screw in the treatment of severe Pilon fracture. Methods The data of 23 patients with severe Pilon fractures admitted in our hospital from March 2011 to June 2015 were retrospectively analyzed. Results All the patients were followed up for 5 months to -16 months，with an average of 12.5 months，excellent in 13 cases，good in 5 cases，fair in 3 cases and poor in all cases，with a total effective rate of 91.3%. Superfi cial skin necrosis，wound infection occurred in two patients，the cure after treatment，no breakage of internal fi xation，fl ap necrosis and severe fracture displacement and nonunion of fracture. Conclusion For severe Pilon fractures in patients before treatment to injury of soft tissue are evaluated according to fully complete，reasonable choice of surgical timing and postoperative scientifi c guidance for functional exercise of patients with fracture and soft tissue，so that patients can achieve effective rehabilitation.

Pilon fracture Internal fi xation Treatment

442700 湖北省丹江口市第一醫(yī)院骨外科