田國華 李欣

表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)的亞急性甲狀腺炎12例診治分析

田國華 李欣

目的 探討表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)的亞急性甲狀腺炎（SAT）的臨床特點(diǎn)，以減少誤診誤治。方法 回顧性分析2011年12月至2016年12月12例SAT誤診為甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床資料，研究總結(jié)臨床特點(diǎn)及誤診原因。結(jié)果 12例患者怕熱、多汗、心悸、手抖等高代謝癥狀不明顯。有明確上呼吸道感染病史的患者5例；伴發(fā)熱4例。2例伴有吞咽時(shí)甲狀腺區(qū)疼痛。7例FT4、FT3輕度升高，TSH的下降；余5例正常。結(jié)論 誤診為甲狀腺結(jié)節(jié)的SAT患者的臨床癥狀不典型，發(fā)病隱匿，及診治醫(yī)師對SAT缺乏認(rèn)識，是導(dǎo)致誤診的主要原因。

亞急性甲狀腺炎 甲狀腺結(jié)節(jié) 誤診

SAT又稱DeQuervain甲狀腺炎，肉芽腫性甲狀腺炎等，由DeQuervain于1904年首先報(bào)道［1］。SAT是一種自限性﹑炎癥性甲狀腺疾病，常伴有頸部疼痛和發(fā)熱［2］，多見于40～50歲婦女［3］。典型的臨床特點(diǎn)為甲狀腺腫大疼痛，怕熱多汗等癥狀，血沉（ESR）和C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平升高，碘攝取率降低［4］。但其患病率較低，臨床表現(xiàn)多樣，且醫(yī)生對本病的認(rèn)識不足等，初診誤診率較高。作者現(xiàn)將臨床工作中遇到誤診為甲狀腺結(jié)節(jié)的SAT病例進(jìn)行報(bào)道及分析。

1 臨床資料

1 .1 一般資料 2011年12月至2016年12月在本院門診以甲狀腺結(jié)節(jié)就診的SAT患者12例，其中男3例，女9例；年齡31～ 61歲，平均年齡43.75歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 12例均以甲狀腺結(jié)節(jié)為主要表現(xiàn)，怕熱﹑多汗﹑心悸﹑手抖等高代謝癥狀不明顯。之前有明確上呼吸道感染病史的患者5例；伴發(fā)熱4例，體溫38℃～39℃，午后為主，不伴畏寒。12例患者體溫平均（37.5±0.8）℃。2例伴有吞咽時(shí)甲狀腺區(qū)疼痛，無頜下﹑耳后﹑頸部放射痛。3例體重下降了1～3kg。體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺雙側(cè)腫大伴多個(gè)結(jié)節(jié)者3例；甲狀腺呈單側(cè)腫大，局部單個(gè)結(jié)節(jié)者9例，質(zhì)地較韌，均可隨吞咽活動(dòng)，頸部淋巴結(jié)未觸及腫大。所有患者均有相應(yīng)甲狀腺腺葉的輕壓痛，結(jié)節(jié)可隨吞咽活動(dòng)。3例患者之前有橋本甲狀腺炎病史，所有患者均無甲狀腺疾病家族史。

1.3 輔助檢查 所有患者的ESR和CRP均有不同程度的升高，1例ESR＞50mm/h，平均（41.8±5.7）mm/ h。白細(xì)胞總數(shù)升高2例，其余均在正常范圍之內(nèi)。12例均測定了甲狀腺激素水平，其中7例FT4﹑FT3輕度升高，TSH下降；余5例正常。2例抗甲狀腺球蛋白抗體和抗甲狀腺微粒體抗體輕度升高。所有患者均行甲狀腺超聲檢查：患者腺體呈不對稱“結(jié)節(jié)狀”腫大，3個(gè)為雙側(cè)。9個(gè)為單側(cè)，此“結(jié)節(jié)狀”邊緣不規(guī)則，無明顯邊界，無包膜﹑無聲暈﹑無異常血流信號，后部回聲無衰減（見圖1）。所有患者相應(yīng)結(jié)節(jié)區(qū)按壓有輕壓痛。

圖1 亞甲炎病灶呈“結(jié)節(jié)狀”，邊緣不規(guī)則，無明顯邊界，無包膜

1.4 治療和預(yù)后 SAT的“結(jié)節(jié)狀”改變，治療后大多會(huì)消失或縮小，所以患者采取內(nèi)科保守治療。8例輕癥患者給予非甾體抗炎藥物治療，ESR在4～8周恢復(fù)正常，結(jié)節(jié)消失。另4例伴有發(fā)熱的患者，給予糖皮質(zhì)激素治療，強(qiáng)的松15～20mg/d，根據(jù)患者的癥狀和ESR減量，總療程8～12周。隨訪2年，1例復(fù)發(fā)，對內(nèi)科藥物治療仍有效。1例患者發(fā)生原發(fā)性甲狀腺功能減退癥，需終身替代甲狀腺激素治療。

2 討論

SAT臨床表現(xiàn)較為多樣，典型亞急性甲狀腺炎可分為四期，分別為急性炎癥期﹑功能短暫恢復(fù)期﹑功能一過性低下期﹑濾泡修復(fù)期［5］。也有部分患者不出現(xiàn)甲減分期，直接進(jìn)入恢復(fù)期?；颊咭蛱幱诓煌臅r(shí)期﹑病變范圍的不同及病情輕重的不同，臨床表現(xiàn)多樣化，部分病例缺乏典型的臨床特點(diǎn)，而導(dǎo)致診斷困難，容易誤診。

本組病例特點(diǎn)，中年女性所占比倒較大，男女比例為1：3；以甲狀腺腫大﹑結(jié)節(jié)為突出表現(xiàn)，無甲狀腺疼痛，僅有結(jié)節(jié)區(qū)輕微壓痛；高代謝癥狀缺如或不明顯。全身癥狀少。因而臨床上易誤診為甲狀腺結(jié)節(jié)。對于該類患者，需進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問，仔細(xì)的體格檢查，甲狀腺功能和血沉，甲狀腺抗體和影像學(xué)檢查，及密切觀察有助于病情的綜合判斷。

超聲檢查被視為SAT診斷的首選方式，具有經(jīng)濟(jì)﹑簡便﹑無創(chuàng)等優(yōu)勢。大多數(shù)SAT患者低回聲區(qū)進(jìn)行加壓掃查時(shí)會(huì)表現(xiàn)出明顯疼痛，而該癥狀在其他甲狀腺疾病檢查中較少出現(xiàn)［5］。本資料中患者雖然無甲狀腺疼痛，但是均有甲狀腺結(jié)節(jié)區(qū)的輕壓痛，而結(jié)節(jié)區(qū)邊緣不規(guī)則，無明顯邊界，無包膜。除超聲檢查外，甲狀腺核素顯像（ECT）亦有助于甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判定。SAT患者典型特征為血液甲狀腺激素水平升高，而攝碘率降低，甲狀腺攝取Tc能力下降的典型分離顯像。表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)的SAT可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)區(qū)的Tc攝取能力的下降，故有助于結(jié)節(jié)的鑒別診斷。

甲狀腺激素﹑ESR﹑CRP檢測亦有助于明確甲狀腺結(jié)節(jié)的病因是否為SAT。SAT常伴有ESR的升高，ESR可用于早期SAT的診斷［6］。CRP作為炎癥反應(yīng)指標(biāo)，與亞急性甲狀腺炎密切相關(guān)，有學(xué)者報(bào)道隨著SAT病情加劇，其CRP水平亦隨之升高［7］。本組中所有患者CRP和ESR水平均升高。

因此，對于臨床就診的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，需行詳細(xì)的病史詢問，體格檢查和甲狀腺激素﹑ESR及影像學(xué)檢查以避免SAT的漏診﹑誤診。

［1］ Greene JN．Sttbacutethyroiditis．Am J Med,1971,51(1):97-108

［2］ Pearce EN,Farwell AP,Braverman LE． Thyroiditis．N EngI J Med,2003,348(26):2646-55．

［3］ Fatourechi V,Aniszewski JP,Fatourechi GZ,et al．Clinical features and outcome of subacute thyroiditis in an incidence cohort:Olmsted County,Minnesota,study．J Clin Endocrinol Metab,2003, 88(5): 2100-2105．

［4］ Intenzo CM, Park CH, Kim SM, et al． Clinical,laboratory,and scintigraphic manifestations of subacute and chronic thyroiditis．Clin Nucl Med,1993,18(4):302-306．

［5］ 劉風(fēng)林,李曉峰．超聲聯(lián)合核醫(yī)學(xué)檢查對診斷亞急性甲狀腺炎的臨床意義．臨床醫(yī)藥實(shí)踐,2014,23(12):928-929,931．

［6］ 劉冰冰．不明原因發(fā)熱中的亞急性甲狀腺炎20例臨床分析．沈陽:中國醫(yī)科大學(xué),2013．

［7］ 崔煥煥,李艷玲,盧斌,等．血清C反應(yīng)蛋白在亞急性甲狀腺炎診斷中的應(yīng)用．中華內(nèi)分泌代謝雜志,2014,30(5):14-15．

Objective To investigate the clinical characteristics of subacute thyroiditis（SAT）that presented as thyroid nodule，and to reduce the misdiagnosis and mistreatment. Methods he clinical data of 12 patients with SAT which were misdiagnosed as thyroid nodules retrospectively analyzed in our hospital from December 2011 to December 2016 and the clinical characteristics were summarized. Results Among these 12 patients，the high metabolic symptoms such as heat intolerance，sweating，palpitation and tremor of hand were not obvious. 5 patients had the history of upper respiratory tract infection and 4 cases were accompanied with fever. 2 patients suffered from pain when swallowing. The thyroid function of 7 patients were abnormal while that of other 5 patients were normal. Conclusion The clinical symptoms of patients with SAT which were misdiagnosed as thyroid nodules are atypical and the incidence is occult，together with the lack of understanding of SAT for the doctor are the main causes of misdiagnosis.

Subacute thyroiditis Thyroid nodule Misdiagnosis

國家自然科學(xué)基金資助課題（81400321）

064000 河北省唐山市豐潤區(qū)中醫(yī)醫(yī)院普外科（田國華）300070 天津醫(yī)科大基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院藥理學(xué)系（李欣）