趙荷蘭 安利紅 張霞暉

GDM胰島素不同孕周治療對(duì)血糖水平妊娠結(jié)局 新生兒狀況的影響分析

趙荷蘭 安利紅 張霞暉

目的 研究不同孕周治療妊娠期糖尿?。℅DM）對(duì)血糖水平、妊娠結(jié)局和新生兒狀況的影響。方法 選取2013年5月至2016年3月就診的共169例GDM患者作為觀察對(duì)象，將所有患者按孕周不同分為對(duì)照組（n=77例）和觀察組（n=92例），其中對(duì)照組患者孕周≥30周，觀察組患者孕周＜30周。對(duì)兩組患者均進(jìn)行飲食控制和胰島素注射治療，觀察兩組患者治療前及分娩時(shí)的FPG和2hPG，記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況，觀察妊娠結(jié)局和新生兒情況。結(jié)果 治療前兩組患者的FPG、2hPG水平比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05），分娩時(shí)兩組患者的FPG、2hPG水平比較有顯著性差異（P＜0.05），且兩組患者分娩時(shí)FPG、2hPG水平均明顯低于各自治療前（t=6.037，5.677，P＜0.05）。兩組患者剖宮產(chǎn)率、羊水過(guò)多發(fā)生率比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），觀察組患者妊娠期高血壓、早產(chǎn)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者巨大兒發(fā)生率比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。觀察組患者的新生兒Apgar評(píng)分顯著高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組患者的新生兒低血糖、低體質(zhì)量?jī)?、新生兒窒息發(fā)生率與對(duì)照組比較有顯著性差異（P＜0.05）。兩組患者用藥期間均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。結(jié)論 GDM胰島素治療在孕30周前，同時(shí)配合控制飲食，可使妊娠期血糖水平得到有效控制，使妊娠結(jié)局得到明顯改善，安全性好。

胰島素治療 不同孕周 妊娠期糖尿病 療效

隨著生活環(huán)境的變化，人們的身體健康受生活環(huán)境的影響越來(lái)越大，如妊娠期等特殊時(shí)期疾病發(fā)生率升高。隨著飲食習(xí)慣的改變和生活習(xí)慣的改變，妊娠期糖尿病發(fā)病率日益增高［1］。妊娠期間的糖尿病分為兩種：較多的一種稱為妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM），是指妊娠后首次發(fā)生糖尿病，即妊娠期前有潛在糖耐量減退或糖代謝正常，妊娠期才確診或出現(xiàn)的糖尿??；相對(duì)較少的一種是妊娠合并糖尿病，是指妊娠前已確診患糖尿?。?］。GDM作為糖尿病的一種特殊類型，GDM是不同程度的糖尿病及糖耐量異常在妊娠期間發(fā)生的血糖不同程度的升高，使妊娠結(jié)局受到嚴(yán)重影響。因此，降低母嬰相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵是有效地控制血糖水平［3］。GDM的治療中胰島素應(yīng)用可使患者的血糖水平得到有效控制。本研究對(duì)不同孕周的GDM患者進(jìn)行胰島素治療，觀察其對(duì)血糖水平﹑妊娠結(jié)局和新生兒狀況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年5月至2016年3月于本院就診的共169例GDM患者作為觀察對(duì)象，所有患者均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》（第7版）中GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。將所有患者按孕周不同分為對(duì)照組（n=77例）和觀察組（n=92例），其中對(duì)照組患者孕周≥30周，觀察組患者孕周＜30周。兩組患者身高﹑體重﹑年齡﹑孕次﹑產(chǎn)次和分娩時(shí)孕周等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

表1 兩組患者一般資料比較

一般資料觀察組（n=92）對(duì)照組（n=77）χ2值P值身高（cm）156.3±9.4154.9±7.80.673＞0.05體重（kg）57.9±8.158.4±7.30.538＞0.05年齡（年）27.5±3.328.3±2.90.561＞0.05產(chǎn)次（次）1.5±0.51.4±0.20.739＞0.05孕次（次）2.2±0.22.0±0.30.570＞0.05分娩時(shí)孕周（周）38.4±1.238.2±1.30.533＞0.05

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》（第7版）中GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）飲食單純控制不理想的GDM者，需加用胰島素治療。（3）無(wú)免疫系統(tǒng)﹑造血系統(tǒng)等疾病。（4）無(wú)嚴(yán)重腎﹑肝和心功能不全。

1.3 GDM胰島素治療指征［5］（1）采用醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療后患者體重減輕，但仍未達(dá)任何一項(xiàng)的正常指標(biāo)。（2）采用醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療后出現(xiàn)酮癥，餐后2h血糖≥6.7mmol/L，或餐前血糖≥5.3mmol/L，熱量攝入增加后又超過(guò)妊娠期標(biāo)準(zhǔn)血糖者。

1.4 治療方法 （1）對(duì)照組：給予常規(guī)飲食控制，具體包括：蛋白質(zhì)20%，脂肪25%，碳水化合物55%?？刂茻崃吭?0～35kJ/（kg·d）。孕周≥30周時(shí)于三餐前給予短效胰島素，睡前給予中長(zhǎng)效胰島素，以4～6單位按4：2：3：1比例注射，同時(shí)，為防止發(fā)生低血糖等并發(fā)癥，隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血糖情況。血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：血糖控制在餐前：3.5～5.3mmol/L，餐后：4.4～6.7mmol/L，夜間：4.4～6.7mmol/L。（2）觀察組：給予常規(guī)飲食控制，具體方法同上。于孕周＜30周時(shí)給予生物合成人胰島素注射液，具體方法同上。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療前及分娩時(shí)的FPG和2hPG，記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況，觀察妊娠結(jié)局和新生兒情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前及分娩時(shí)血糖水平比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前及分娩時(shí)血糖水平比較

表2 兩組患者治療前及分娩時(shí)血糖水平比較

血糖水平觀察組（n=92）對(duì)照組（n=77）t值P值FPG（mmol/L） 治療前7.24±1.287.21±1.260.568＞0.05分娩時(shí)5.34±1.365.79±1.256.633＜0.05 2hPG（mmol/L） 治療前11.04±2.0410.97±1.870.527＞0.05分娩時(shí)6.78±1.047.24±1.185.899＜0.05

2.2 兩組患者妊娠結(jié)局比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者妊娠結(jié)局血糖水平比較［n（%）］

2.3 兩組患者新生兒情況比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者新生兒情況血糖水平比較［n（%）］

2.4 用藥安全性 兩組患者在用藥期間未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

作為妊娠期特有的疾病之一，GDM嚴(yán)重威脅母嬰健康，發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)，在我國(guó)發(fā)病率為1%～5%。GDM的發(fā)病與懷孕年齡﹑肥胖史﹑多次孕產(chǎn)史﹑人類白細(xì)胞抗原﹑家族史﹑胰島素抵抗﹑胰島B細(xì)胞功能障礙等多種因素有相關(guān)性［6］。孕婦血漿空腹血糖約降低10%，隨著妊娠進(jìn)展葡萄糖水平降低，其主要是因?yàn)槟阁w對(duì)葡萄糖的利用因孕激素和雌激素而增加；孕期的腎小管對(duì)糖的再吸收率不能相應(yīng)增加，而腎小球?yàn)V過(guò)率和腎血漿流量均增加，增加部分孕婦的排糖量；胎兒從母體獲取葡萄糖增加［7］。因此，孕婦于空腹時(shí)葡萄糖的清除能力強(qiáng)于非孕期。孕婦空腹血糖較非孕婦低，孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)較妊娠中﹑晚期增加，孕婦的胰島素敏感性由于胎盤胰島素酶﹑皮質(zhì)醇﹑黃體酮﹑雌激素及胎盤生乳素隨著孕周的增加而下降［8］。胰島素需求量為維持正常糖代謝水平，而相應(yīng)增加。對(duì)于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期生理變化不能代償而導(dǎo)致血糖升高，使GDM出現(xiàn)或加重原有糖尿病。

孕婦血糖水平由于發(fā)生GDM而持續(xù)增高，增高的血糖水平經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，胎兒的胰島B細(xì)胞受刺激后引起增生和肥大，使胎兒胰島素分泌增加而形成高胰島素血癥，胎兒肝臟內(nèi)脂肪﹑蛋白質(zhì)和糖原的合成加快后，引起胎兒髓外造血功能亢進(jìn)﹑生長(zhǎng)過(guò)快或?qū)m內(nèi)缺氧等不良情況［9］。GDM孕婦的機(jī)體免疫力下降，易出現(xiàn)新生兒窒息﹑巨大兒﹑妊娠期高血壓疾病等，導(dǎo)致孕婦在妊娠期間感染的可能性增大?？傊?，對(duì)于母嬰，GDM的危害較大，易導(dǎo)致畸形胎兒和流產(chǎn)的發(fā)生，而孕婦的血糖水平控制良好，不良情況的發(fā)生率有所降低，妊娠結(jié)局會(huì)得到明顯改善，因此，積極干預(yù)對(duì)GDM患者十分重要［10］。

妊娠期糖尿病的診斷一旦確定后，需及時(shí)干預(yù)治療，飲食控制避免產(chǎn)生饑餓性酮體和高血糖，保證胎兒和孕婦營(yíng)養(yǎng)和熱能充足供應(yīng)。如血糖水平在飲食控制后仍不滿意（2hPG＞6.7mmol/L），應(yīng)給予藥物治療。研究表明，使用胰島素不會(huì)通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，不直接影響胎兒［11］。目前，短中效胰島素是GDM治療的首選藥物，但最佳給藥時(shí)間和給藥劑量無(wú)確切標(biāo)準(zhǔn)。胰島素具有調(diào)節(jié)人體脂肪代謝的功能，其是碳水化合物又是蛋白質(zhì)。低血糖的發(fā)生率在胰島素注射治療時(shí)明顯降低，可提高患者生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，多次注射可減少血糖波動(dòng)的發(fā)生，尤其針對(duì)夜間低血糖，同時(shí)在GDM治療期間內(nèi)，為避免中間代謝過(guò)程因胰島素不足受阻，胰島素需進(jìn)行多次皮下注射。

本資料結(jié)果顯示，兩組患者的FPG﹑2hPG水平在治療前比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05），兩組患者的FPG﹑2hPG水平在分娩時(shí)比較有顯著性差異（P＜0.05），且兩組患者分娩時(shí)FPG﹑2hPG水平均明顯低于各自治療前（P＜0.05）。說(shuō)明胰島素在孕30周前進(jìn)行注射治療，可使血糖水平得到有效控制，這與以往研究結(jié)果類似［12］。

以往有研究結(jié)果顯示，妊娠期胎盤中分泌的多種拮抗胰島素與GDM的發(fā)病機(jī)制有關(guān)，而妊娠期血糖水平增高與胰島素抵抗關(guān)系密切，可使原有糖尿病加重或引起GDM的發(fā)生［13］。胎兒受孕婦體內(nèi)高血糖的影響，導(dǎo)致胎兒合成脂肪和蛋白質(zhì)速度增加，出現(xiàn)巨大兒；同時(shí)由于胰島素水平在GDM患者體內(nèi)分泌量增加，導(dǎo)致妊娠期并發(fā)癥（如早產(chǎn)﹑羊水過(guò)多﹑妊娠期高血壓）的發(fā)生。由于個(gè)體血糖水平差異較大，GDM胰島素治療過(guò)程中治療方案的個(gè)性化十分重要，治療期間應(yīng)同時(shí)注意減少并發(fā)癥的發(fā)生，需密切監(jiān)測(cè)血糖水平。

本資料結(jié)果顯示，觀察組患者的新生兒Apgar評(píng)分顯著高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組患者的新生兒低血糖﹑低體質(zhì)量?jī)憨p新生兒窒息發(fā)生率與對(duì)照組比較有顯著性差異（P＜0.05），說(shuō)明胰島素注射治療在孕30周以前可使妊娠結(jié)局達(dá)到明顯改善。兩組患者巨大兒﹑剖宮產(chǎn)率及羊水過(guò)多發(fā)生率比較未見(jiàn)明顯差異（P＞0.05），可能與血糖的早期控制可恢復(fù)胎兒胰島B細(xì)胞調(diào)節(jié)功能有關(guān)，各類物質(zhì)的代謝得到有效平衡，胎兒的胰島素分泌得到有效改善，各種不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率降低，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究。兩組患者用藥期間未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)發(fā)生，說(shuō)明孕期使用胰島素注射治療是安全的。

綜上所述，GDM胰島素治療在孕30周前，同時(shí)配合控制飲食，可使妊娠期血糖水平得到有效控制，使妊娠結(jié)局得到明顯改善，安全性好。

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Objective To observe the plasma glucose，pregnancy outcome and neonatal conditions of insulin in the treatment of gestational diabetes in different gestational age. Methods 169 gestational diabetes patients were selected as object and divided into two groups，control group（n=77 cases）and research group（n=92 cases）by different gestational age . The patients' gestational age of control group were more than 30 weeks，while the patients' gestational age of research group were less than 30 weeks，all of them were taken diet control and insulin injection，the FPG and 2hPG were compared when fi rst diagnosed and delivery，pregnancy outcomes and neonatal conditions of two groups were observed. Results When fi rst diagnosed，there were no signifi cant differences in FPG and 2hPG levels in two groups（P＞0.05）. When delivery，F(xiàn)PG and 2hPG levels in two groups were signifi cantly lower than fi rst diagnosed，and research group was lower than control group，the differences were statistically signifi cant（P＜0.05）. The incidence of neonatal hypoglycemia，low-weight children，neonatal asphyxia，gestational hypertension and premature delivery in research group were signifi cantly lower than control group，Apgar score was signifi cantly higher than control group，and differences were statistically signifi cant（P＜0.05），and there were no signifi cant differences in the incidence of fetal macrosomia，multi-cesarean and polyhydramnios in two groups（P＞0.05）. There were no obvious adverse reactions during treatment .Conclusion Based on diet control，insulin in the treatment of gestational diabetes before pregnant 30 weeks can effectively control blood glucose level，improve pregnancy outcomes and have good safety .

Insulin Different gestational age Gestational diabetes Effi cacy

317500 浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科