陳衛(wèi)挺 陶福正 陳仁輝? 陳英姿

肺部超聲B線數(shù)目與血管外肺水及ARDS嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析

陳衛(wèi)挺 陶福正 陳仁輝? 陳英姿

目的 評(píng)估急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者的B線評(píng)分與脈波指示連續(xù)心排血法（PiCCO）所測(cè)血管外肺水（EVLW）及氧合指數(shù)的相關(guān)性，探討肺部超聲（LUS）對(duì)肺水的監(jiān)測(cè)價(jià)值，從而為監(jiān)測(cè)ARDS患者EVLW提供動(dòng)態(tài)有效的方法。方法 在ARDS患者治療過(guò)程中應(yīng)用LUS動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)B線數(shù)目，同時(shí)應(yīng)用PiCCO監(jiān)測(cè)血管外肺水指數(shù)（EVLWI），對(duì)比B線數(shù)目和EVLWI進(jìn)行Pearson相關(guān)行分析。結(jié)果 共納入19例患者，采集171組數(shù)據(jù)，B線數(shù)目與EVLWI呈正相關(guān)（r=0.849，P＜0.001）。B線數(shù)目與PaO2/FiO2呈高度負(fù)相關(guān)（r=-0.757，P＜0.001）。以PiCCO計(jì)算所得EVLWI≥10ml/kg為陽(yáng)性，對(duì)LUS檢測(cè)方法繪制ROC曲線，LUS檢測(cè)的曲線下面積是0.957，敏感度82%，特異度95.3%。結(jié)論 LUS B線數(shù)目與EWLWI呈高度正相關(guān)、與PaO2/FiO2呈負(fù)相關(guān)，且隨著ARDS的加重，B線數(shù)目增多。在診斷急性肺水腫中，LUS具有較高的敏感度和特異度。

肺部超聲 B線 肺水

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是一種急性﹑彌漫性的炎癥性肺損傷，為常見(jiàn)的呼吸危重癥之一。ARDS與血管外肺水（EVLW ）的增長(zhǎng)密切相關(guān)，EVLW指液體積聚在肺間質(zhì)﹑細(xì)胞內(nèi)液﹑肺泡內(nèi)液等肺血管外組織。EVLW可作為ARDS患者28d病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1］。而且，較多證據(jù)證 明在肺水腫患者中EVLW指導(dǎo)治療能降低病死率［2］，因 此如何精確的計(jì)算EVLW對(duì)于臨床醫(yī)生處理ARDS患者具有重要價(jià)值［3］。目前臨床上常用熱稀釋法測(cè)定EVLW，但為侵入性有創(chuàng)方法。因此需尋找一種操作簡(jiǎn)便﹑無(wú)創(chuàng)﹑可重復(fù)性強(qiáng)，患者及醫(yī)生容易接受的方法 。此次研究的目的是為了評(píng)估ARDS患者的B線數(shù)目與脈波指示連續(xù)心排血法（PiCCO）檢測(cè)儀所測(cè)血管外肺水指數(shù)（EVLWI）及氧合指數(shù)的相關(guān)性，探討LUS對(duì)肺水的監(jiān)測(cè)價(jià)值，從而為監(jiān)測(cè)ARDS患者EVLWI提供動(dòng)態(tài)有效的方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2014年6月至2016年12月收住本院ICU的19例ARDS患者，其中男12例，女7例；年齡50～80歲，平均年齡65歲。APACHE Ⅱ評(píng)分（21.4±7.1）分；機(jī)械通氣時(shí)間7～12.5d，平均8d。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，家屬知情并簽署診療知情同意。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合柏林指南ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）機(jī)械通氣患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18歲。（2）大量胸腔積液患者。（3）嚴(yán)重心臟瓣膜病變。（4）氣胸患者。（5）肺纖維化患者。（6）拒絕簽署知情同意的患者。（7）心臟或肺部外科術(shù)后；（8）因各種原因無(wú)法獲得滿意的聲像圖者。ARDS診斷柏林標(biāo)準(zhǔn)［4］：（1）呼吸癥狀必須在已知的臨床損害1周內(nèi)出現(xiàn)，或者患者在1周內(nèi)出現(xiàn)新的癥狀。（2）X線或CT掃描示雙飛致密影，并且胸腔積液﹑肺葉/肺塌陷或結(jié)節(jié)不能完全解釋。（3）患者的呼吸衰竭無(wú)法用心力衰竭或體液超負(fù)荷完全解釋。（4）必須存在中至重度的氧合下降，定義為活動(dòng)氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。低氧的程度決定了ARDS的嚴(yán)重

程度：輕度：PaO2/FiO2=201～300mmhg，且呼氣末正壓（PEEP）或持續(xù)氣道正壓（CPAP）≤5cmH2O；中度：PaO2/FiO2=101～200mmHg，且PEEP≥5cmH2O；重度：PaO2/FiO2≤100mmH2O，且PEEP＞5cmH2O。

1.3 方法 （1）PiCCO監(jiān)測(cè)：患者納入后置入PiCCO導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)心排指數(shù)（CI）﹑EVLWI﹑全心舒張末期血容量指數(shù)（GEDVI）﹑肺血管通透性指數(shù)（PVPI）﹑外周血管阻力指數(shù)（SVRI）﹑中心靜脈壓（CVP）等參數(shù)，監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)：入選當(dāng)時(shí)（0時(shí)）﹑6h﹑12h﹑24h進(jìn)行監(jiān)測(cè)并記錄，連續(xù)監(jiān)測(cè)3d。（2）超聲檢查：上述PiCCO監(jiān)測(cè)的同時(shí)進(jìn)行床旁肺部超聲檢查，同一檢查者對(duì)患者的PiCCO計(jì)算結(jié)果不知情，選擇B型超聲診斷儀（LOGIQ a100）扇陣低頻探頭（頻率3MHz），探頭垂直肋間隙，分別于右側(cè)第2～5肋間隙及左側(cè)2-4肋間隙胸骨旁﹑鎖骨中線﹑腋前線﹑腋中線計(jì)算B線數(shù)目，然后計(jì)算總和及各區(qū)域總和，見(jiàn)表1。（3）血?dú)夥治觯篜iCCO監(jiān)測(cè)同時(shí)抽取動(dòng)脈血行血?dú)夥治?，測(cè)定氧和指數(shù)（PaO2/FiO2）﹑乳酸﹑PH等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以n或%表示，計(jì)量資料服從正態(tài)分布者以表示，不服從正態(tài)分布者采用中位數(shù)表示。B線與PiCCO﹑B線與氧合指數(shù)數(shù)據(jù)采用Pearson相關(guān)性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入研究患者的基本情況 本研究共納入19例ARDS患者，其中男12例，女7例；平均年齡（54.5±22.1）歲；平均APACHE Ⅱ評(píng)分（21.0±8.9）分；平均氧合指數(shù)（183.9±59.6）；平均機(jī)械通氣時(shí)間8d，平均EVLWI（9.5±12.2）；超聲B線數(shù)目13.5～18.5條。2.2 B線與EVLWI的相關(guān)性 19例患者同時(shí)接受LUS及PiCCO監(jiān)測(cè)，共采集1 71組數(shù)據(jù)。LUS B線數(shù)目與EVLWI呈高度正相關(guān)（r=0.849，P＜0.001）。而B(niǎo)線數(shù)目與PVPI﹑GEDVI﹑ITBVI﹑CVP均無(wú)明顯相關(guān)性（P＞0.05）。

2.3 B線與氧合灌注指標(biāo)的相關(guān)性 B線數(shù)目與PaO2/ FiO2呈高度負(fù)相關(guān)（r=-0.757，P＜0.001）；其他指標(biāo)如乳酸﹑PH與B線數(shù)目無(wú)相關(guān)性（P＞0.05）。

2.4 LUS B線數(shù)目的ROC分析 以PiCCO計(jì)算所得EVLWI≥10ml/kg為陽(yáng)性，對(duì)LUS檢測(cè)方法繪制R OC曲線。LUS檢測(cè)的曲線下面積是0.957， 標(biāo)準(zhǔn)誤是0.014，可信區(qū)間是0.029～0.985，敏感度82%，特異度95.3%。

2.5 LUS B線數(shù)目與ARDS嚴(yán)重程度的關(guān)系 根據(jù)柏林指南定義將ARDS嚴(yán)重程度分為輕度﹑中度及重度三組。ARDS的嚴(yán)重程度變化與B線數(shù)目差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。隨著ARDS的加重，B線數(shù)目增多（P＜0.001）。LU S B線數(shù)目在ARDS嚴(yán)重程度中分布見(jiàn)圖1。

圖1 LU S B線數(shù)目在ARDS嚴(yán)重程度

3 討論

在ARDS患者中肺水的增多是最重要的病理生理特征。肺水腫的嚴(yán)重程度與ARDS患者的預(yù)后緊密相關(guān)。臨床上有較多定性監(jiān)測(cè)的方法來(lái)評(píng)估EVLW［5］。床邊X線片是最簡(jiǎn)單的方法但是難以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)EVLW的變化。CT是評(píng)估EVLW的金標(biāo)準(zhǔn)，可清楚觀察胸腔積液﹑肺間質(zhì)綜合征及肺實(shí)變?cè)谟跋駥W(xué)上的變化，明確ARDS的診斷。然而，患者行CT檢查時(shí)需轉(zhuǎn)運(yùn)至CT室，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者尤其危險(xiǎn)甚至危及生命［6-7］。近幾年，PiCCO技術(shù)已經(jīng)在臨床上普遍使用［8］。Kuzkov等［9］發(fā)現(xiàn)EVLW和急性肺損傷嚴(yán)重指數(shù)呈線性相關(guān)，此相關(guān)性可以有效幫助臨床醫(yī)生判斷患者的預(yù)后。PiCCO技術(shù)可以提供EVLW的定量數(shù)據(jù)，同時(shí)EVLWI已被廣泛使用作為評(píng)估肺水腫嚴(yán)重性的方法。然而，由于PiCCO技術(shù)比較昂貴，而且是侵入性操作，患者易并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性感染，因此限制了臨床的廣泛應(yīng)用。

在ARDS患者中肺水的增多是最重要的病理生理特征。法國(guó)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)胸部彗星尾偽像與肺臟小葉間隔增厚的關(guān)系，使間質(zhì)性肺水腫能夠被超聲檢查發(fā)現(xiàn)。彌漫性“彗尾征”是急性肺水腫早期的聲像圖特點(diǎn)之一，正常胸膜下的小葉間隔厚度小于超聲分辨力，正常情況下多不能顯示。當(dāng)肺間質(zhì)及肺泡內(nèi)液體量增加﹑小葉間隔增厚﹑肺組織中氣體和水的比例發(fā)生變化時(shí)，氣﹑液體間的聲阻抗增大，超聲在氣體和水的界面上產(chǎn)生強(qiáng)烈混響，聲束在反射體內(nèi)來(lái)回往返，形成多次反射，表現(xiàn)為彌漫性“彗尾癥”［10］。超聲在診斷ALI/ARDS的價(jià)值研究中證實(shí)，對(duì)于 ALI/ARDS的肺部改變，超聲檢查顯示出獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，可從不同部位探查﹑顯示不同層面肺組織的變化；根據(jù)病變累及的層面或區(qū)域，超聲可進(jìn)一步判斷肺損傷的程度及預(yù)后［11］。

PiCCO技術(shù)測(cè)定EVLWI能直接反映肺水腫的嚴(yán)重程度，與危重癥患者預(yù)后密切相關(guān)［12］。本次研究顯示B線數(shù)目與EWLWI呈高度正相關(guān)（r=0.849，P＜0.001），而EVLWI可作為肺水腫的定量指標(biāo)，因此，LUS可作為ARDS的有效監(jiān)測(cè)手段。本次研究中B線數(shù)目與PaO2/FiO2呈負(fù)相關(guān)（r=-0.757，P＜0.001），與ITBVI﹑GEDVI﹑CVP等靜態(tài)容量指標(biāo)以及乳酸等灌注指標(biāo)無(wú)明顯相關(guān)性，提示B線數(shù)目與靜態(tài)容量指標(biāo)無(wú)相關(guān)性，與王敏佳等所作研究結(jié)論相符［13］。本次研究結(jié)果顯示，以PiCCO所測(cè)EVLWI＞10作為肺水腫金標(biāo)準(zhǔn)，LUS診斷肺水腫具有較高的敏感度和特異度，分別為82.0%﹑95.3%。根據(jù)柏林指南定義，ARDS的嚴(yán)重程度分類(lèi)取決于PaO2/FiO2及PEEP的變化。有文獻(xiàn)報(bào)道ARDS輕﹑中﹑重度的平均病死率為27%﹑32%﹑45%，因此如何多方面評(píng)估ARDS的嚴(yán)重程度非常重要。本次研究結(jié)果顯示，隨著ARDS的加重，B線數(shù)目增多。因此，臨床上可以根據(jù)B線數(shù)目的變化來(lái)判斷ARDS的嚴(yán)重程度。

本研究創(chuàng)新點(diǎn)為證明了LUS診斷急性肺水腫具有高敏感度和特異度。其次，證明了LUS B線數(shù)目與ARDS具有相關(guān)性，可以作為預(yù)測(cè)ARDS嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。從而為ARDS嚴(yán)重程度分類(lèi)提供新的方法。本次研究為單中心實(shí)驗(yàn)﹑樣本量少，數(shù)據(jù)多為重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)，因此準(zhǔn)確性受影響。未來(lái)研究需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。

總之，B線數(shù)目與EWLWI呈高度正相關(guān)﹑與PaO2/FiO2呈負(fù)相關(guān)，且隨著ARDS的加重，B線數(shù)目增多。在診斷急性肺水腫中，LUS具有較高的敏感度和特異度。LUS被稱(chēng)為“看得見(jiàn)的聽(tīng)診器”，改變了“肺部是超聲盲區(qū)”的觀點(diǎn)，LUS將成為ICU中的廣泛前景及創(chuàng)新點(diǎn)。

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Objective To evaluate the correlation between B score and EVLW and oxygenation index in patients with ARDS，and to explore the value of lung ultrasound in monitoring the lung water，so as to provide a dynamic and effective method for monitoring PiCCO patients with EVLW. Methods The application of the number of lung ultrasound dynamic monitoring of B line in ARDS patients during the treatment，comparison of the application of pulse indicator continuous cardiac blood monitoring EVLWI，Pearson correlation analysis for the number of B lines and EVLWI. Results A total of 19 patients were enrolled，and the data of the 171 groups were collected. The number of B line was positively correlated with EVLWI（r=0.849，P＜0.001）. The number of B lines was negatively correlated with PaO2/FiO2（r=-0.757，P＜0.001）. The PiCCO calculated EVLWI=10ml / kg were positive on LUS detection method of ROC curve，the 0.957 was the area under the curve of LUS detection，the sensitivity was 82%，specifi city was 95.3%. Conclusions The number of B lin e is positively correlated with the height of EVLWI，and the measurement of B line in the early stage of LUS can better diagnose lung water. Therefore，LUS is an important method to monitor ARDS，which is non-invasive，economical，simple，rapid，repeatable and non radioactive.

Lung ultrasound B line Fluid resuscitation

317523 浙江省臺(tái)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科*通信作者